[소화기내과] 흔히 접하는 췌담도 질환의 진단과 치료전략

 

정  석

인하대병원 소화기내과

 

 

흔히 접하는 췌담도 질환의

 

진단과 치료전략

 

 

 

소화기 질환 중에서 췌담도 질환은 해부학적으로 복잡하고, 진단과 치료에 있어 전문성이 필요하기 때문에 임상의들에게 있어 어려운 임상분야 중 하나이다. 특히 다양한 증상과 징후, 진단을 위한 각종 영상검사, 내시경을 포함한 진단과 치료를 위한 침습적인 검사들을 신중하고 적절하게 조합하여 접근해야 한다. 그렇지 않으면, 단순한 질환에 과다한 진단검사와 치료시술을 적용하거나, 중대한 질환을 간과하여 곤란을 당할 수 있다. 소화불량, 상복부 통증, 복부 팽만 등 비특이적인 증상들이 위장관 질환과 감별하기 어려운 양상으로 나타나기도 하고 황달, 체중감소, 특징적인 통증 등의 췌담도 질환을 시사하는 특이적인 증상이 발생하기도 한다. 췌담도계에서는 담도 결석과 급·만성 췌장염을 포함하는 비종양성 질환과 더불어 췌장암, 담관암, 담낭암, 유두암을 포함하는 악성 질환을 종종 경험하게 된다. 이들 질환들이 개원가에서 흔히 접하게 되는 환자 유형에 속하지는 않지만, 이들 질환에 대한 이해가 부족하다면 접근하는 데 있어 큰 어려움을 느끼게 된다. 본 논고에서는 개원가에서 드물지 않게 경험하게 되는 췌,담도 질환을 선정하여 고찰해 보고자 한다.

 

 

담낭 용종과 암

 

담낭벽에 부착된 돌출 병변은 건강검진을 위해 시행하는 복부초음파검사에서 종종 우연히 발견된다. 이 중 가장 흔한 담낭 용종은 성인의 약 5%에서 발견되며, 대부분이 콜레스테롤 용종과 같은 양성 병변이고 크기도 1 cm 이하인 경우가 대부분이다. 이 경우 악성의 위험이 거의 없으므로 수술할 필요가 없다. 그러나 담낭 용종을 수술하기 전에는 그 어떤 검사로도 양성과 악성을 정확히 감별해 낼 수가 없고, 이것이 담낭암일 경우 5년 생존율이 5%일 정도의 치명적인 질환이므로 반드시 선종과 같은 전암성 병변이나 조기 담낭암을 미리 찾아내어 수술하는 것을 최우선 과제로 생각해야 한다. 이에 담낭 용종 중에서 악성 가능성이 있는 선종 혹은 조기암을 미리 선별해야 하는데, 이를 위해 다음과 같은 사항을 고려해야 한다.

 

첫째, 담낭 용종의 악성 유무는 그 크기와 깊은 관련이 있으며 용종의 크기가 1 cm 이상에서는 악성이 37%에서 88%까지 보고되고 있다. 따라서 용종의 크기가 1 cm 이상이면 악성 가능성이 높아진다.

둘째, 악성은 병변의 개수와 관련이 있으며, 다발성의 콜레스테롤 용종과 달리 선종성 용종은 보통 단일 병변으로 나타난다. 또한 형태에 있어 유경성(pedunculated)보다는 무경성(sessile) 용종에서 악성이 많이 발견된다.

셋째로 악성 용종은 나이와 관련이 깊다. 악성 용종의 평균 나이는 60세였으며, 반면 양성 용종은 99%가 50세 미만으로 보고되었으므로 50세 이상에서 발견되는 담낭 용종은 악성 가능성을 고려해야 한다.

넷째, 증상이 있는 담낭 용종에서 수술 후 90% 이상에서 증상이 소실됨을 보고하면서 증상을 동반하는 담낭 용종은 수술의 적응증이 될 수 있다는 연구가 있다. 또한 양성에 비하여 악성 용종의 경우 증상을 동반하는 경우가 더 많다는 보고도 있다.

다섯째, 담석의 동반 유무가 악성과의 관련성은 의견이 분분하다. 한 연구에서는 담석이 동반되어 있는 경우가 양성 병변에서는 25%, 악성에서는 절반 이상이었다. 따라서 담석이 동반된 용종에서 악성의 위험이 더 높다고 알려져 있다. 이 같은 사항을 고려하여 담낭 용종이 1 cm 이상일 경우 예방적으로 악성이 되기 전에 담낭을 절제하는 것이 중요하다.

 

5~10 mm 크기의 다발성 용종, 유경성 용종, 고에코의 용종이면 콜레스테롤 용종의 가능성이 크므로 1년 주기의 복부초음파검사로 추적하면 충분하며, 단발성, 무경성(sessile)이며 간과 비교하여 같은 에코이면 선종의 가능성이 있으므로 수술을 권유하던지 6개월 간격으로 추적검사가 필요하다. 5 mm 미만은 대부분 콜레스테롤 용종으로, 양성이므로 치료가 필요 없으며 12개월 간격으로 추적하면 적당하다. 담낭암의 경우 담낭벽의 일부 또는 전체의 비후, 불규칙한 변연 등의 소견을 보이고, 진행된 담낭암은 담낭종괴와 함께 담관의 협착, 상부담관의 확장, 간침윤, 림프절 종대 등의 소견을 보인다. 또한 담낭암의 T-병기는 수술 술식을 결정하는 주요 인자로 T1a 병변(lamina propria)은 복강경절제술의 적응증이 되며, T1b(muscle layer) 이상의 병변은 근치적절제술이 표준 술식이 된다.

 

 

담석

 

건강검진이 활성화되면서 무증상 담낭결석으로 상급병원으로 전원되는 환자가 흔하다. 이들 중 약 80%는 발견 이후에도 평생 아무런 증상이나 합병증 없이 지내게 되고 증상이 있는 경우에도 상복부의 경미한 통증이어서 담석과의 연관이 분명하지 않은 경우가 많다. 담석에 의한 복통은 담낭에 있던 담석이 담낭관을 일시적으로 막아서 이로 인해 담낭의 압력이 증가하면서 통증이 발생한다. 이러한 경우의 통증은 염증에 의한 통증이 아니라 단순히 담낭의 확장으로 인한 통증이기 때문에 체성통이 아니라 내장통의 양상으로 나타난다. 따라서 담낭이 우상복부에 위치하고 있지만 증상은 주로 심와부에서 복통을 느끼게 되는 경우가 더 많다.

증상이 없거나 급성 복통만을 호소하는 담낭 담석 환자에서는 검사실 검사에서 아무런 이상소견을 발견할 수 없는 경우가 많다. 그러나 급성 담낭염이 발생되면 백혈구증가증이 나타나고, 일시적으로 인접한 담관이 좁아질 수 있어서, 이로 인해 alkaline phosphatase, r-GTP나 AST, ALT가 상승할 수 있다. 총 빌리루빈이 상승할 수도 있으나 상승 정도가 심하지는 않다. 총 빌리루빈이 4~5 mg/dL 이상이면 총담관 담석이 동반되어 있음을 시사한다.

 

초음파검사는 담낭 질환의 검사에 있어서 가장 중요한 검사방법이다. 담낭 담석의 발견에 있어서 초음파검사는 진단 예민도가 95% 이상으로 아주 높다. 그러나 담석에 의해 통증이 유발되거나 급성 담낭염이 있는 경우, 이의 원인은 주로 담석이 담낭관에 막혀 있기 때문인데 오히려 이러한 경우에는 역설적으로 초음파검사에서 담낭관에 막혀 있는 담석이 잘 관찰되지 않는 경우도 있다. CT는 담낭 담석의 발견에 있어서 초음파검사보다 예민도가 떨어진다. 

따라서 담낭 담석의 발견을 위해서 CT를 시행하지는 않는다. 그러나 급성 담낭염의 합병증, 즉 천공 등이 의심되는 상황에서는 합병증의 유무나 정도를 정확하게 파악하기 위하여 CT가 도움이 된다. 경피경간담관조영술이나 내시경역행담관조영술은 담낭 담석이나 급성 담낭염의 진단을 위해서는 시행할 필요가 없는 검사방법이다. 그러나 담낭관에 박힌 담석이 외부에서 총수담관을 압박하여 황달이 발생하는 Mirrizzi 증후군에서는 이를 확인하기 위하여 담관조영술이 필요하다.

 

50대 이상의 환자에서는 담낭절제술의 적응증에 따라 수술 여부를 결정하지만, 여명이 40~50년 이상 기대되는 젊은 연령의 환자에서는 수십 년 이상 담낭결석을 지닌 채 추적하는 것도 어렵다. 따라서 30대 이하의 담낭결석 환자에게는 일반적으로 계획적인 담낭절제술을 권한다. 통상적인 담낭결석의 수술적 적응증은 다음과 같다.

첫째, 담석산통, 담낭염의 병력, 담관염, 췌장염 등의 증상이나 합병증의 병력이 있는 담낭결석, 둘째, 무증상 담낭결석은 도자기 담낭(담낭벽의 석회화), 담도결석이 동반된 경우, 3 cm 이상의 큰 결석, 담낭암이 호발하는 지역 등의 경우이다.

 

 

담관 확장

 

개원가에서 초음파검사를 통해 흔히 접할 수 있는 소견 중 하나가 담관 확장이다. 초음파로 측정되는 정상인의 총담관 직경은 7 mm까지로 알려져 있으며, CT에서는 담관내강과 담관벽이 합처져 초음파로 측정한 경우보다 1~2 mm 정도 확대될 수 있다. 총담관은 나이가 증가할수록 담관조직의 탄력성과 수축력의 감소로 인해 확장되는 것으로 알려지고 있으며, 고령의 경우 8~10 mm까지 정상 범위로 간주되고 있다. 또한 담낭절제술을 시행 받은 환자의 경우, 대부분 수술 전에 비해 확장되는 것으로 알려져 있으며, 이는 담낭이 맡았던 답즙의 보관기능을 담관이 부분적으로 담당하기에 나타나는 생리적인 현상으로 생각하고 있으며 10 mm까지 정상으로 볼 수 있다. 따라서 복부초음파에서 총담관 직경이 7 mm 이상인 경우, 고령이나 담낭절제술을 시행 받은 경우에는 10 mm 이상인 경우를 확장된 것으로 정의하고 있다.

 

총담관 확장의 원인은 임상적으로 크게 폐쇄성 또는 비폐쇄성 원인들로 구분할 수 있다. 폐쇄성 원인들로는 담관결석, Mirrizi 증후군 또는 종양 등에 의한 담관 압박, 오디괄약근의 기능 이상 또는 유두부 협착, 담관암, 췌장 두부암, 유두부 종양, 기생충 감염 등이 있다. 그리고 비폐쇄성 원인들로는 췌담관 합류 이상(anomalous union of the pancreatobiliary duct, AUPBD), 담관낭종 혹은 십이지장 유두부 게실 등이 있다. 담관 폐쇄를 일으키는 가장 흔한 원인으로는 담석, 종양, 양성 협착의 순서이며, 종양에 의한 담도 폐쇄는 담석에 의한 경우보다 담관 확장이 더 심하게 관찰되는 것이 일반적이다. 하지만 그렇다고 담관 확장의 정도가 양·악성 담관 질환을 감별하는 데 도움이 되지는 못한다.

 

담도 확장은 원인이 제거된 후 어느 정도 회복되는데, 악성 종양에 의한 담관 폐쇄에 경우에는 적절한 배액이 이뤄지면 정상 담관 직경으로 줄어들 수 있다. 그러나 결석 등에 의한 만성 확장의 경우 원인 질환이 제거된 후에도 어느 정도의 확장이 지속적으로 남아 있는 경우가 많다. 초음파에서 담관 확장이 있으나 뚜렷한 원인이 발견되지 않은 환자들 중 복통이나 간기능검사의 이상소견이 동반된 경우에는 원인 질환의 동반 가능성이 높으므로 원인 질환을 찾기 위해 CT, MRCP, EUS, ERCP 등 적극적인 추가 검사가 필요하다. 그러나 복통이 없고 간기능검사가 정상인 경우에는 일부에서만 원인 질환이 있으므로 선택적인 추가 검사가 필요한데, 우리나라의 경우 비용-효과, 진단의 정확성을 고려하고 특히 개원가에서의 접근성을 고려할 때, CT 또는 MRCP를 우선적으로 시행하는 것이 좋을 것으로 생각된다.

 

 

십이지장 유두부 종대

 

 십이지장 유두부는 췌관과 담관이 합류하여 십이지장으로 들어오는 개구부로서 일반적으로 유문에서 약 8 cm 하방의 십이지장 제2부에 위치한다. 십이지장 유두부의 병변은 비교적 드물게 발생하나, 해부학적 위치상 대부분 폐쇄성 황달이나 급성 담관염 혹은 급성 췌장염의 형태로 나타나며 다른 췌담도계 질환에 비해 비교적 조기에 증상이 발생한다.

증상이 없는 경우 상부위장관내시경검사에서 우연히 발견되는 경우가 많으며, 복부 초음파검사나 CT에서 발견된 췌담관 확장의 원인 규명과정 중 진단되기도 한다. 최근 건강검진이 활성화되고 내시경검사가 보편화됨에 따라 십이지장 유두부의 이상소견이 우연히 발견되는 경우가 증가하고 있다. 십이지장 유두부의 병변은 대부분 유두부가 비정상적으로 돌출되거나 확장되어 나타나며, 이러한 소견이 보이는 경우 가장 궁금해하고 걱정하는 사안은 유두부 종양의 가능성이다.

 

십이지장 유두부의 종대나 돌출은 대부분 유두부 종양 혹은 담석에 의해 구축융기가 확장되거나 유두부의 종양성 병변이 유두부로 돌출되어 나타난다. 이러한 유두부 종대의 원인 중 담석은 주로 급성 담관염이나 급성 췌장염의 치료를 위해 내시경역행담췌관조영술 시행 시 발견되며, 증상이 없는 환자에서 우연히 발견되는 경우는 매우 드물다. 따라서, 일반적인 상부위장관내시경검사에서 우연히 발견되는 유두부 종대의 원인은 대부분 유두부 종양일 가능성이 높으며, 십이지장 유두부가 현저하게 크게 보이는 경우 유두부 종양의 가능성을 염두에 두고 유두부 전체를 면밀히 관찰하여야 한다. 그러나 상부위장관내시경검사 시 사용하는 직시형 내시경으로는 전체적인 유두부의 관찰에 한계가 있어 정확한 속성을 파악하기 어려워, 비종양성 병변과 종양성 병변의 감별이 용이하지 않고 정상적으로 돌출된 형태의 유두부와 구별이 안 되는 경우도 있어 종종 어려움에 처한다.

 

십이지장 유두부 종양의 치료는 일반적으로 선종은 내시경유두절제술의 적응증이 되며, 선암종인 경우 췌십이지장절제술이 원칙이다. 또한, 폐쇄성 황달이 발생한 유두부 종양에 비하여 황달이 발생하기 전 발견된 유두부 종양에서 예후가 더 좋은 것으로 보고되어, 상부위장관 내시경검사 시 유두부 종양의 조기발견을 위한 노력은 환자의 치료와 예후를 위해 매우 중요하다.

따라서 개원가에서 유두부 종양을 조기에 발견하기 위해서는 상부위장관내시경검사를 시행할 때마다 늘 가능한 한 유두부를 잘 관찰하려고 노력해야 하며, 유두부 종대가 관찰되고 종양이 의심스러운 경우 조직생검을 시행하거나 측시경인 십이지장경검사가 가능한 병원으로 환자를 전원하는 등의 노력이 필요하다.

 

 

췌장 낭종성 질환

 

최근 개원가의 건강검진이 늘어나면서 무증상 환자의 췌장 낭성 병변이 종종 발견되어 3차 의료기관으로 전원되고 있다. 거의 대부분이 양성 병변인 간 낭종에 비하여 췌장 낭성 병변은 양성, 전암, 암성 병변이 모두 포함될 수 있기 때문에 그 병변에 대해 간과해선 안 된다. 또한 초음파 검사는 민감도와 특이도가 크게 떨어지기 때문에 처음으로 발견된 췌장 낭종에 대해서는 CT, MRI 또는 내시경초음파(EUS)를 이용한 추가적인 검사가 필요하다.

 

낭종(cyst)이라는 용어는 병리적으로 정의된 것이 아니라 영상검사 소견으로 붙여진 용어이다. 따라서, 췌장의 낭성 병변은 넓은 영역의 질환을 포함하며 크게 다음과 같은 네 가지의 카테고리로 분류할 수 있다. 즉, 1) 가성낭종과 같은 비종양성 병변, 2) 장액낭선종(serous cystadenoma, SCA), 점액낭성종양(mucinous cystic neoplasm, MCN)과 같은 진성 낭성 종양, 3) 췌관 내 유두상 점액종양(intraductal papillary mucinous neoplasm, IPMN)과 같은 췌관의 낭성 확장 병변, 4) 고형가유두상종양(solid pseudopapillary tumor, SPT)과 낭성 내분비 종양(cystic endocrine tumor), 관상 선암(ductal adenocarcinoma)과 같은 내부괴사로 인한 낭성 변화를 동반한 고형 종양으로 구분되며, 그중 실제 임상에서 접하는 가장 흔한 병변은 가성낭종, SCA, MCN과 IPMN이다. 12년간 국내에서 시행한 다기관 연구에서는 병리학적으로 췌장 낭성 종양으로 확진된 1,064명의 환자 중 IPMN이 436명으로 가장 높은 빈도(41%)로 발생함이 보고되었고, MCN, SCA, SPT의 빈도는 각각 25%, 18%, 15%으로 보고되었다.

 

장액낭선종은 고립성의 양성 낭종으로 낭벽을 덮고 있는 세포는 크기가 작은 centro-acinar 세포로 구성되어 있다. 미세(microcystic) 장액성낭선종은 다수의 얇은 벽을 가진 낭종으로 구성되어 있어 절단면상 벌집모양을 보이며, 중앙부에 섬유화 또는 석회조직이 관찰된다. 거대(macrocystic) 장액낭선종은 비교적 큰 몇 개의 낭종으로 구성되어 있다. 미세 장액낭선종은 초음파 또는 EUS상 특징적으로 다수의 작은 낭종구조와 함께 중앙부의 고에코성 섬유화 또는 석회음영이 관찰되어 진단이 용이하지만, 거대 장액낭선종은 초음파는 물론 CT, MRI로도 점액낭선종과 구분이 어렵다.

 

점액낭선종은 전암 병변으로 비교적 큰 소수의 낭종이 격벽에 의해 구분되는 소견을 보인다. 거대 장액낭선종이나 가성낭종과 정확한 감별은 어렵다. 악성 변화를 한 점액낭선암은 보다 두꺼운 격벽, 저에코의 고형성 종괴, 췌관 폐쇄로 인한 협착과 확장, 주변 림프절 종대 등의 소견을 보일 수 있으나, 양성 병변과 정확한 감별은 사실상 불가능하다.

IPMN은 주췌관형인 경우에는 미만성의 주췌관 확장, 결절 등의 소견이 관찰되고 분지췌관형은 췌장 실질 내에 확장된 췌관이 낭종의 형태를 보인다. 초음파, CT, MRI만으로 정확한 진단은 어렵고 ERCP상 유두로 배출되는 점액, 췌관과 낭종의 소통 소견을 바탕으로 진단한다.

 

낭종 내에 관찰되는 분명한 5 mm 이상의 결절, 침윤성 성장을 보이는 고형부, 주변 림프절 종대 등은 악성 변화를 시사하는 소견으로 수술을 결정하는 기준이 된다. 영상검사는 췌장 낭성 병변의 섬세한 영상을 묘출하는 데 적합하지만, 양성과 악성 병변을 정확히 감별하지는 못한다. 3차 의료기관에서는 EUS하 낭액을 흡인하여 분석하면 감별에 도움을 얻을 수 있으나, 이 역시 완벽하지는 않다. 초음파검사를 시행하면서 췌장의 낭성 병변을 발견하게 되면 진성병변(true lesion)인지 세심한 관찰이 필요하다. 간혹 췌장 주변에 존재하는 간문맥, 비장정맥, 상장간막정, 동맥과 같은 혈관구조나 액체가 저류되어 있는 십이지장을 낭종으로 오인하는 경우가 있다.

 

혈관구조는 도플러를 이용하면 쉽게 감별이 가능하나 초음파기의 재원상 지원이 안 되는 경우가 있다. 이러한 경우에는 먼저 탐촉자를 돌려가면서 관상구조의 혈관상이 보이는지 관찰한 다음, 탐촉자를 상하좌우로 조금씩 움직여 가면서 낭성 구조가 원형/타원형을 가진 진성 병변인지 세심하게 확인하면 대부분 구분이 가능하다. 진성 병변으로 확인이 되면 CT를 권유한다.

 

처음 발견한 낭종은 꼭 CT를 시행하는 것이 좋은데, 간혹 췌장암이 가성낭종이나 괴사성 낭성 부위를 동반하거나, 췌관 폐쇄를 동반하여 확장된 상부췌관을 낭종으로 오인하여 췌장암을 간과하는 경우가 있기 때문이다. CT에서 낭종으로 확인이 되면, 크기와 모양에 따라 전원 또는 추적을 권유한다. 2 cm 이상의 낭종은 3차 병원으로 전원하여 EUS 등 필요에 따른 추가 진단을 하는 것이 좋다. 2 cm 이하의 낭종은 첫 추적은 4~6개월 뒤에 하고 변화가 없으면 1년 간격으로 추적을 한다. 환자에게 양성 병변이라는 확신과 추적검사만 제대로 하면 잘못되지 않는다는 믿음을 주는 것이 필요하다. 췌장 질환에 대하여 과도한 우려를 나타내는 환자는 3차 병원으로 전원하는 것이 바람직하다. 또한 2~3 cm 이상인 경우, SCA, MCN, IPMN의 가능성을 각각 구분해야 하는데 내시경초음파와 ERCP를 시행하여 감별에 도움을 받게 된다. 췌관과의 교통이 확인되는 경우 IPMN으로 진단할 수 있다.

이 경우 크기가 3 cm 미만이며 격벽 등에 고형 결절이 관찰되지 않는 경우 6개월 후 추적 관찰한다(Fig. 1). 그러나 크기가 3 cm 이상이거나 낭종 내 고형 결절이 관찰되면 수술적 치료를 하는 것이 좋다. 췌관과의 연결 증거가 없는 경우 SCA와 MCN을 감별해야 한다.

 

 

 

 

이를 위해서는 EUS 시행이 권장된다. SCA의 특징적인 소견인 honeycomb 양상을 보이거나 중심성 석회화가 관찰되는 경우, 증상이 없고 크기가 4 cm 이하이면 수술치료를 유보할 수 있다. 그러나 SCA의 경우에도 이러한 특징적인 소견은 약 15% 미만에서만 보인다. 따라서 대부분의 IPMN이 감별된 낭종은 대부분 내시경초음파-유도하 세침흡인검사(EUS-FNA)의 대상이 된다.

EUS-FNA 검사 결과 낭종액에서 CEA 값이 낮고 점액질이 관찰되지 않고 세포검사에서 음성인 경우 SCA로 간주할 수 있어 수술치료를 유보하고 정기적인 형태 변화를 관찰하면 된다. 그러나 CEA 값이 높고 점액이 관찰되거나 낭종의 격벽 비후 또는 고형 결절이 관찰되는 경우 MCN의 가능성이 높기 때문에 외과적 절제가 권장된다.

 

 

결론

 

췌담도 질환은 전술한 대로 진단 혹은 치료계획을 세우기 어려운 분야이지만, 이 질환들에 대해 충분한 이해를 갖는다면 몇몇 질환의 경우 개원가 자체적으로 진단과 치료적 접근을 시도해 볼 수 있으며 악성도에 대한 충분한 평가만 이루어진다면 1, 2차 병원에서도 췌담도 질환의 진단과 추적관찰이 가능할 것으로 판단된다.

췌담도 질환 중 3차 병원으로의 전원이 꼭 필요한 질환은 악성 질환과 심각한 합병증을 동반한 양성 질환이며, 이런 질환에 대해서는 빠른 판단으로 전원을 결정하여 악성 췌담도 질환에 대한 조기 치료의 기회를 놓치지 말아야 하겠다.

  

출처: 디아트리트 VOL. 12 NO. 2 (p4576-4581)