[감염내과] 성인에서의 예방접종에 대한 최신지견

최 희 정

이대목동병원 감염내과

 

 

 

 

성인에서의 예방접종에 대한 최신지견

 

 

 

서론

 

지금까지 예방접종은 소아에서 강조되어 왔고 덕분에 백신으로 예방이 가능한 질환들로 사망하는 환자의 수는 현저히 줄어들게 되었다. 성인에서는 소아 때 면역력을 가졌다 하더라도 나이나 기저질환과 관련되어 해당 전염병에 결릴 위험이 높거나 중증 합병증이 발생할 가능성이 높은 소위 고위험군 환자들이 맞아야 하는 백신들이 있다. 또한, 성인 예방접종은 감염병 자체를 막기보다는 그로 인한 중증 합병증이나 사망을 줄여서 질병 부담을 감소시키기 위한 목적이 있고, A형 간염과 같이 예전엔 성인에서 문제되지 않았던 감염병들의 역학이 바뀌면서 중요하게 대두된 감염병들이 생기게 되어, 이와 같은 이유로 성인에서의 예방접종이 점차 강조되고 있다.

국내는 외국에서 필수 예방접종에 포함시킨 파상풍-디프테리아 백신도 2004년에야 사용이 가능했을 정도로 국내 시장에서 백신의 필요성이 평가 절하되어 있어 아직도 필요한 백신이 공급되고 있지 않은 실정에 있으나, 최근 위와 같은 중요성이 인식되어 그동안 없었던 백신이 나오고 있고 새로운 백신의 개발도 늘어나고 있다.

 

2007년 대한감염학회에서 성인 예방접종에 대한 지침서를 발간하여 외국의 실정과 다른 국내의 역학 자료를 참조하여 국내 성인을 대상으로 예방접종에 대한 일정을 제시하였는데, 2012년 개정판이 발간되었다. 이를 바탕으로 최근의 국내 상황을 반영한 성인 예방접종에 대해 살펴보고자 한다.

 

 

인플루엔자

 

인플루엔자 바이러스는 작은 입자의 에어로졸 전파에 의해 사람에서 사람으로 전파된다. 성인에서는 증상 시작 후 5일까지도 바이러스를 퍼뜨릴 수 있고, 소아는 7일까지도 가능하다. 바이러스는 항원의 변이가 거의 매년 일어나서 계절인플루엔자 유행의 원인이 되며 매년 새로운 예방접종을 필요로 하는 이유이다. 우리나라는 12월에서 4월 사이에 유행하여 유행이 시작되기 1개월 전까지는 접종을 완료하기 위해 10~11월에 백신을 맞도록 하고 있다. 백신주와 유행주가 일치하면 73.4~81%의 방어효과를 보인다고 알려져 있다.

 

인플루엔자 백신이 필요한 대상은, 과거에는 고위험군에게 접종을 하다가 2010~2011년 미국-캐나다에서 비용편익 분석을 하여 6개월 이상의 소아와 성인을, 미국 질병관리센터는 2011년부터 생후 6개월 이상부터의 모든 소아와 전 성인에 인플루엔자 백신을 권고하고 있다. 국내 대한감염학회의 2012년 개정된 성인 예방접종 지침에서도 6개월 이상 전 연령에 대한 접종으로 확대하였고, 질병관리본부 예방접종 전문위원회의 성인 예방접종 가이드에서도 모든 성인으로 권장하고 있다.

기존의 인플루엔자 고위험군은 백신이 부족한 경우를 대비한 접종 우선순위를 정하는 데 사용하여 50세 이상, 만성 폐, 심장, 간, 신 질환자와 신경근육질환, 혈액종양질환자, 당뇨, 면역저하자 등이 그 예이며, 직업과 상황별로는 의료인, 닭, 오리, 돼지농상 종사자, 집단시설에서 치료 중인 사람, 임신부, 만성질환자, 임신부 또는 65세 이상의 노인과 거주하는 자, 6개월 미만의 영아를 돌보는 자 등이 모두 우선 권장 대상자이다.

 

인플루엔자 백신은 불활성화 백신과 약독화 생백신의 두 가지가 있다. 약독화 생백신은 코에 분무하는 형태로, 불활성화 백신은 일반 근주용, 피부에 접종하는 피내접종용, 면역증강제가 포함된 근주용 백신 등으로 구분된다. 생백신은 주사가 아니라 접종을 두려워하는 2세 이상에게 투여할 수 있는 장점이 있다. 피내접종 백신도 생백신 접종이 어려운 천식 환자, 임신부 등에 사용할 수 있으며, 백신효과가 상대적으로 떨어지는 노인들에게 투여 시 기존 백신보다 우수한 면역반응을 유도할 수 있다.

 

 

폐렴사슬알균

 

폐렴사슬알균 질환은 심각한 질환과 사망을 일으키고 있다. 이는 중이염, 폐렴 등의 비침습적 질환과 균혈증, 뇌수막염 등의 침습적 질환으로 나뉘며, 침습적 질환은 만성질환자나 노인에서 사망률이 높다. 백신은 침습성 감염증 시 사망률이 높은 고위험군에서 중증 합병증이나 사망률을 낮추기 위한 1차적 목적으로 사용된다. 23가 피막다당류 폐렴사슬알균백신(PPV23)은 1983년에 허가를 받았고, 미국에서 침습성 폐렴사슬알균 감염증을 일으키는 혈청형의 66~78%를 포함한다. 국내에서는 1991년부터 사용되어 왔는데, 국내 침습성 감염을 일으키는 균들은 대개 여기에 포함되어 있다. 이는 65세 이상과 고위험군에게 권장되는데(만성 심혈관질환, 만성 폐질환, 천식, 당뇨, 뇌척수액 누출, 인공와우, 알코올 중독, 만성 간질환, 흡연, 무비증, 면역저하자, 즉 선천성 면역저하, HIV 감염, 만성 신부전, 신증후군, 백혈병, 림프종, 호지킨병, 종양질환, 장기간 코르티코스테로이드를 포함한 면역억제제 투여, 치료 방사선요법, 고형장기 이식, 조혈모세포 이식, 다발성 골수종 환자) 65세 이전에 접종을 받고 5년이 경과했거나, 위의 면역저하자에 해당하는 경우는 5년 뒤 재접종을 필요로 한다.

 

소아에서는 다당류 백신이 면역성이 없어서 사용을 못하다, 단백결합 백신이 2000년 미국에서 7가 백신이 허가 받은 이후 5세 미만의 소아에 사용되어 소아의 침습성 감염뿐만 아니라 폐렴으로 인한 치료, 중이염에 의한 방문을 감소시키는 결과를 가져오게 되었다. 10년간의 백신 사용 이후에 분석된 결과, 소아의 7가 단백결합 백신은 노인들에서의 침습성 감염까지 줄이는 효과가 있는 것으로 알려지고 있다. 최근 10가, 13가 단백결합 백신이 허가 받은 이후 2010년부터 7가 백신을 대치하여 사용되고 있다.

최근 성인에 13가 단백결합 백신을 투여하여 일부 혈청형에 대한 면역원성은 23가 다당류 백신보다 우수한 것으로 알려지며 미국에서는 2012년 6월 19세 이상에서 면역저하 상태, 기능적 혹은 해부학적 무비증, 뇌척수액 누출, 인공와우 이식 등의 고위험군에게는 13가 단백결합 백신의 접종을 권고하고 있다.

미국 예방접종위원회는 12가 단백결합 백신에 대한 성인에서의 효과와 소아 접종이 성인에게 미치는 간접적인 효과에 대한 정확한 정보가 없기 때문에 아직까지 모든 성인에 대해 13가 단백결합 폐렴사슬알균 백신의 성인 권장안을 발표하지 않았다. 국내도 2012년에 성인 50세 이상에 대해 13가 단백결합 백신 접종을 허가하였다. 하지만, 고위험군이 아닌 성인에서 모두 접종을 하면 효과적일지에 대한 연구결과가 더 필요한 상태이다. 

 

 

파상풍, 디프테리아 (Td) / 백일해 (Tdap)

 

파상풍과 디프테리아는 드물며 대부분은 소아의 기본접종을 하지 않았거나 10년마다 접종을 하지 않아 면역력이 약화된 성인들에서 발생한다. 백일해 백신은 지금까지 DTaP를 6세까지 접종해서 끝낸 뒤에 추가접종을 권고하지 않았다. 하지만, 최근 시간이 지나면서 면역력이 약해짐에 따라 많은 성인들이 백일해 감염에 감수성을 갖게 되었다.

미국에서는 청소년, 성인에서 백일해 발병률이 증가하고 있고, 국내에서도 백일해 발생 건수가 과거 연평균 11.3명의 보고에서 2009년 66명으로 증가된 점, 성인이 가족 내 영유아 백일해 발생의 감염원이 된다는 결과들을 근거로 성인에서 백일해 백신 추가접종 필요성이 대두되었다.

 

성인용 파상풍 백신은 Td와 디프테리아와 백일해 항원이 들어 있는 Tdap 두 가지가 있다. 국내에서 Td는 2004년부터, Tdap은 2009년부터 사용되고 있다. 단 군대에서 2000년 이후 모든 군 입소 장병에게 파상풍 톡소이드(TT)를 사용하고 있어 왔기 때문에 최근 12년 이내 군대를 제대한 경우 추가접종 시기는 군 입대시기를 기준으로 10년 뒤로 정하면 될 것이다.

국내에서 시행된 혈청 역학연구에서 1967년 이전 출생자 중 소아기에 DTP나 최근 10년 이내에 파상풍 백신을 접종 받은 적이 없는 성인은 기본접종 3회(1, 2, 6~12개월) 후 매 10년마다 추가접종을 하도록 한다. 1967년 이후 출생한 성인은 추가접종만 10년마다 하면 된다. 또한, 백일해 백신 추가접종이 성인에서 강조되고 있기에 기본접종 시 첫 접종을 Tdap으로 하고 나머지 두 번은 Td로 하도록 권한다.

 

 

A형 간염

 

A형 간염은 2006년경부터 국내에서 20~30대 성인을 중심으로 대유행이 지속되어 왔다. 이런 이유로 2011년 A형 간염이 제1군 법정 감염병으로 변경되었다. 하지만, 아직 소아에서 필수 예방접종에 포함되어 있지 않으며, A형 간염에 대한 백신 접종 근거를 비용 대비 효과적으로 10만 명당 20명을 기준으로 하기 때문에 국내에 이미 10만 명당 62.4명에서 발생하므로 국내에서 예방접종이 필요함은 분명하다.

성인에서 접종이 필요하고 또한 성인에서 중증 경과로 진행하는 예들이 생기고 있어 소아에서 필수 예방접종으로 되기 전까지는 30세 미만의 성인은 항체검사 없이 바로 접종하고, 그 이상의 나이에서는 항체검사 후에 백신을 권장하는 것이 좋겠다. A형 간염 백신이 특별히 권장되는 고위험군이라면 만성 간질환자, 보육시설 근무자, 의료진과 실험실 종사자, 요식업체 종사자, A형 간염 유행지로 여행하거나 근무 예정자, 혈우병, 동성애 남성, 마약주사 남용자, 최근 2주 내 A형 간염 환자와 접촉한 사람 등이다. 백신은 18세 이하는 0.5 mL, 19세 이상은 1 mL을 근육주사하며(단, 이팍살의 경우 16세 이하는 0.25 mL, 17세 이상은 0.5 mL), 2회 접종을 6~18개월 간격으로 한다.

 

 

인유두종 바이러스 (HPV)

 

HPV가 자궁경부암의 한 가지 주요한 인자로 알려지면서 암을 유발하는 혈청형 HPV 16, 18이 발견된 이후 백신이 개발되게 되었다. 국내는 2007년 HPV4(가다실), 2008년 HPV2(서바릭스)가 시판되기 시작했고 4가는 6, 11, 16, 18형, 2가는 16, 18형을 포함하고 있고, 4가는 9~26세 여성에 허가되어 있고 자궁경부암뿐만 아니라 생식기 사마귀, 암 전구 단계의 이형성 병변에 대한 예방효과가 있다. 2가는 10~25세 여성의 자궁경부암과 암 전구 단계 예방을 목적으로 허가하고 있다.

 

대한감염학회는 HPV 백신을 기초 예방접종으로 11~12세 여아에게 접종하도록 권장하고 있으며, 이 시기에 하지 못했다면 따라잡기 예방접종으로 4가 백신은 13~26세에, 2가 백신은 13~25세에 예방접종을 받을 수 있도록 하고 있다. 접종방법은 HPV4는 0, 2, 6개월, HPV2는 0, 1, 6개월에 근주하도록 한다.

27세 이후 여성에서는 암 예방효과가 입증되지 않았으나 성생활을 시작하지 않았다거나 HPV 노출 기회가 적다면 이론상 암 예방효과를 기대할 수는 있다. 예방접종을 받았다 하더라도 자궁암 세포진 검사는 그대로 시행해야 한다. 3회 접종은 모두 같은 제품으로 하고 교차접종은 권장하지 않고 있다.

 

 

수막알균

 

국내는 해외 유학생을 중심으로 외국에서 필수로 기숙사 입소 전 맞기를 권장하여 한국에서 희귀약품센터를 통해 구입하여 맞곤 하였다. 국내는 2011년 군대에서 수막알균에 의한 뇌수막염과 패혈증으로 사망한 환자가 언론에 보도되어 관심이 증가하였고, 이전에도 계속해서 군대에서의 수막알균 감염이 보고되어 왔었다. 그동안의 보고된 환자에서 보면 X, Y, C형의 순서로 흔하였고, W-135도 분리되었다. 백신은 1981년에 A, C Y, W-135를 포함한 4가 다당류 백신이 허가되었고, 2005년에는 다당류백신보다 면역원성을 증가시킨 4가 단백결합 백신이 11~55세에 승인 받아 2012년 국내에서도 허가를 받게 되었다. 이것은 임상효능에 대한 자료가 없으므로 안전성이나 면역원성이 4가 다당류 백신과 비교하여 뒤떨어지지 않는다는 것을 근거로 승인을 받았다.

예방접종 대상은 2세 이상에서 가능하며 0.5 mL를 피하주사한다. 국내에서의 접종 권장대상은 보체결핍 환자, 무비증, 신병 군인, 기숙사 생활을 할 대학 신입생, 유행지역으로 가는 여행자, 실험실 근무자 등이다. 이 중 면역저하자는 2개월 간격으로 2회를 접종한다. 감염의 위험이 지속될 경우 5년마다 재접종을 하고 과거 다당류 백신으로 접종 받았어도 단백결합 백신으로 재접종을 권장한다.

 

 

대상포진

 

대상포진은 수두 바이러스가 초감염된 후 후근신경절에 잠복 감염되어 있다 바이러스가 면역력이 저하될 때 재활성화되어 발생하는 질환이며 포진이 호전된다 하더라도 고령에서는 특히 포진 후 통증으로 많은 환자들에게 고통을 안겨 주는 질환이다. 대상포진의 평생 누적발생률은 10~30%로 알려져 있으며, 국내에서는 군인에서 연간 발생률이 10만 명당 165건, 2009년도 건강보험심사평가원 자료를 분석한 연구에서는 인구 1,000명당 7.93~12.54명이며, 70대에 가장 높은 유병률을 보인다고 보고하였다.

대상포진 백신은 2006년 미국에서 60세 이상을 대상으로 허가 받았고, 2011년에는 50세 이상의 성인으로까지 허가를 했으나 미국 예방접종자문회에서는 백신 공급 제한의 우려 때문에 이전 권장안의 확대를 거부하였다. 대상포진 백신은 수두 백신에 사용되는 같은 수두 바이러스주를 사용하나 수두 바이러스의 14배 이상에 해당되는 역가를 가지고 있어 생백신을 받을 수 없는 면역저하자나 임신부에서는 접종을 할 수 없다. 대상포진 과거력은 대상포진 면역 수준을 증명할 방법이 없고, 백신 부작용도 미미하기 때문에 이것이 금기사항은 아니다. 폐렴사슬알균 백신 PSV23과 동시 접종 시 대상포진 바이러스에 대한 항체반응이 감소한 결과가 있기 때문에 이 두 가지 백신은 적어도 4주 간격을 두고 맞도록 하고 있다.

국내는 아직 대상포진 백신에 대한 비용-효과 분석이 없어 이에 대한 연구가 필요하며, 60세 이상의 성인에서는 금기사항이 없다면 백신을 권고하나, 50~59세 성인에게 적극 권고하기에는 아직 판단 근거가 부족하다.

 

 

결론

 

예방접종은 이제 더 이상 소아에서만 필요한 사항이 아니며 노인과 면역저하자의 증가, 새로운 백신의 대두 등으로 비용-효과가 증명된 성인용 백신 접종은 적극적으로 권장할 필요가 있다. 국내 성인 예방접종률을 높이기 위해 예방이 가능한 감염병에 대한 계몽을 위해 의료인, 정부, 제약업계 모두가 함께 노력해야 하며, 일반인에 대한 홍보와 의료인에 대한 교육 모두가 필요하다.

 

 

출처: 디아트리트 VOL. 13 NO. 1 (p4914-4918)