[소아과] 소아과 개원의가 보는 주의력 결핍 과다행동장애

조 강 호

가천의대 길병원 소아청소년과

 

 

 

소아과 개원의가 보는

 

주의력 결핍 과다행동장애(ADHD)

 

 

 

ADHD는 소아청소년이 성숙하는 과정에서 스스로를 조절하는 능력이 부족하여 문제가 생기는 것으로 2~4세경에 아이들은 정상적으로 어른보다 집중력이 지속되는 시간이 짧고 많이 움직이나, 유치원에 들어갈 연령이 되면 과다행동이 어느 정도 조절되고 과제에 주의를 집중시킬 수 있게 되는데, 나이에 비해 과다한 활동이나 집중력의 저하를 보이면 ADHD를 의심해야 한다.

 

ADHD는 1902년 Still에 의하여 처음 발표된 이후 학령전기와 학령기에 가장 흔한 장애 중 하나로 유병률은 학령기 아동의 7~8%, 성인에서 4~5%라고 한다. 남아가 여아보다 4배 정도 많다고 한다.

 

학령기에는 낮은 학업성취가 주로 문제가 되며, 이로 인한 자존감의 저하나 우울 증상이 생길 수 있다. 과거에는 성장하면서 저절로 호전된다고 하였으나 최근에는 나이가 들면서 과잉행동은 줄어드나 부주의는 남아 성인이 되어도 교육적인 성취가 낮고 사회적 기술이 서툰 학습의 문제, 자존감이 낮고 불안해 하는 정서적 문제, 교통사고를 많이 내거나 직장을 자주 옮기거나 알코올 중독이나 약물 남용의 사회적 문제는 남는 경우가 보고되고 있다.

 

최근에 환자의 전두엽의 대사의 이상이나 이에 관여하는 유전자가 밝혀지고 있으나 아직 원인이 다 밝혀지진 않았다. 과거에는 6세에서 12세 사이에 진단하는 것으로 하였으나 2011년 개정된 미국소아과학회 지침에는 4세부터 18세 사이에 진단과 치료를 하는 것으로 바뀌었으며, 일찍 치료할수록 예후가 좋다고 한다. 

 

진단은 아래

과 같이 DSM-IV로 하며, 소아과 외래에서는 이를 차트에 첨부하거나 기록해야 6세 이상인 경우 약물치료가 6개월간 보험 적용된다(6세 미만은 보험 적용 안 됨).

 

 

 

 

6개월 치료 후 아래

로 증상이 호전되는지를 기록해야 추가로 사용하는 약물에 대한 보험이 적용된다고 한다. 6개월마다 재평가하여 SNAP-IV로 점수가 호전되는지 차트에 기록하여야 한다.  

 

 

 

ADHD 환자는 진찰 소견상 정상이나 학교에서 친구들에게 따돌림을 당하기도 하고 부모나 선생님에게 처벌을 받을 때가 많아서 부정적인 자아상이 형성되거나 자신감이 저하되어 2차적인 우울증, 적대감, 불안 등의 정서적 문제가 생길 수 있어 우울장애나 조증, 불안장애, 발달장애와 감별해야 한다.

 

청력장애가 있는 경우 잘 안 들려서 질문에 대한 엉뚱한 대답을 하거나 지시사항을 잊어버린 것처럼 보일 수 있다. 언어장애나 발음이 부정확해 다른 사람들이 알아듣지 못해서 행동으로 표현하여 과잉행동처럼 보일 수 있다. 시력장애, 천식, 비염, 습진, 영양결핍(비타민)도 고려하여야 한다. Flagile X 증후군이나 Klinefelter 증후군, 신경섬유종증, 결절경화증 등의 유전적인 질환이 있는지 살펴봐야 한다.

 

ADHD 증상이 없다가 나이가 들어서 생기거나 갑자기 심해진다면 뇌손상, 아동학대, 신경질환(윌슨병 등), 약물(항히스타민제, 비충혈 억제제 등), 중독(연탄가스, 가정용 가스, 납), 갑상샘 기능 이상, 경련질환(잦은 소발작이나 멍한 증상만 보이는 복합 부분발작)과 감별해야 한다. 

ADHD 환자는 다른 질환이 같이 동반되는 경우가 절반 정도 된다고 한다. 외래에서 약물치료 후 반응이 나쁘다면 다른 질환이 없는지 다시 검사하거나 상위 기관이나 해당과로 의뢰하는 것이 좋다. 도벽이나 가출 등의 행동문제가 동반되면 정신과적인 진단이 필요하다

 

미취학 아동에서는 약물치료보단 행동치료를 먼저 받아야 하며 10~14주 이상의 충분한 기간의 행동치료로 증상이 호전되지 않을 경우에만 약물치료를 고려해야 한다. 약물은 저용량의 methylphenidate를 권한다. 학령기나 청소년기에는 약물치료를 1차 치료로 권장하며 행동치료를 병행하는 것을 권한다.

 

행동치료는 긍정적/부정적 강화법(문제 목록을 미리 만들어 약속을 하고 바람직한 행동을 하면 상을 주고 바람직하지 못한 행동에는 벌을 주는 것), 인지행동치료(미리 생각하고 크게 말하기, 자기지시훈련) 등이 있으며 ADHD 아동은 자극에 민감하므로 조용한 환경에서 1~2개의 장난감을 가지고 놀거나 공부하게 하는 것이 좋다.

 

모든 ADHD 환자에서 부모 교육이 필수이다. ADHD인 아이가 산만하고 충동적인 것은 버릇이 없는 것이 아니라 병이기 때문에 인내심을 가지고 꾸준히 치료해 나가야 한다는 것을 인지하고 아이와 함께 보내는 시간을 규칙적으로 자주 가지고 아이에게 명확하게 지시하며 잘한 행동에는 미소, 포옹 등으로 칭찬하며, 지시사항을 아이가 이행하지 않을 경우 그냥 두고 보는 무시, 위험한 행동에는 즉각적인 벌주기 등의 기술을 교육한다. 

 

ADHD 환자는 지능에 비해 성적이 나쁘며 운동장애나 학습장애가 동반되기도 하나 치료를 받는 시기가 당겨질수록 학교생활을 정상적으로 할 수 있게 될 확률이 높고, 치료제를 늦게 복용할 경우 일찍 시작한 그룹보다 점수 하락이 크다는 보고가 있어 학령기 아동에서는 약물치료를 빨리 시작하는 것을 권한다.

 

은 미국소아과학회에서 발표한 치료 약물의 종류이고, 는 미국소아과학회에서 발표한 효과적인 행동치료의 방법과 예이다.

 

 

 

 

 

약물치료는 중추신경 흥분제인 methylphenidate(페니드, 콘서타, 메타데이트, 메디키넷)을 처음으로 사용하고 치료효과가 충분하지 않거나 부작용이 나타나면 선택적 노르에피내프린 재흡수 억제제인 atomoxetine(스트라테라, 아토목세틴)을 사용할 수 있으나 methylphenidate계 약물에 반응이 좋지 않으면 다른 정신적인 문제가 동반되었는지 정신과 상담이 필요할 수 있다.

 

약물치료는 저용량에서 시작하여 초기엔 반응을 보고 1~2주 간격으로 효과가 나타날 때까지 서서히 증량한다. 부작용이 없거나 환자가 견딜 만한 정도까지만 증량한다. 환자가 외래 방문 시마다 부작용에 대해 물어보고 심박동수, 혈압, 체중을 잰다. 환자가 방문하지 않을 경우 보호자와 상담 후 약물을 조정할 수 있으나 초기에는 환자가 가능한 자주 방문하도록 하며, 최소 월 1회 이상 방문하여 부작용과 효과에 대한 평가를 한다. 이후 약물 용량의 변화 없이 효과가 지속되면 3개월에 1번 이상 환자가 외래에 방문하도록 한다. 1년 이상 지속적으로 용량 변화 없이 약물 사용 시 환자의 방문 횟수를 서서히 줄일 수 있으나 최소 1년 2회 이상은 환자가 방문하도록 한다. 환자가 견딜 수 있는 최고 용량을 1달 사용하여도 효과가 없다면 다른 약으로 바꾸는 것이 좋다.

 

Methylphenidate 약물의 흔한 부작용으로 잠이 오지 않는 경우가 있어 저녁에는 먹이지 않는다. 페니드는 아침, 점심 식전(저녁에는 복약하지 않음)에 복약하고, 콘서타는 아침에만 투여(씹거나 갈아서 먹을 경우 약효가 오후까지 지속되지 않고 부작용이 생길 수 있으므로 알약으로 삼키도록 주의를 준다)한다. 메타데이트는 아침 식전에 캡슐을 씹지 않고 삼킨다.

 

식욕부진이나 저녁에 몰아서 먹는 부작용이 생기는 경우도 많다. ADHD 아동은 뇌전증(간질)으로 갈 가능성이 많으며, 뇌전증 환자에서 ADHD가 잘 생긴다고 한다. ADHD 자체가 경련이 동반되는 가능성이 높으므로 약물 사용 시 주의 깊게 지켜보는 것이 필요하나 methylphenidate 약물 사용으로 인한 경련을 지나치게 염려할 필요는 없다.

 

 

출처: 디아트리트 VOL. 13 NO. 3 (p5148-5151)