[내과] 헬리코박터 파일로리, 언제 제균해야 하나?

김 나 영

분당서울대학교병원 내과

 

 

헬리코박터 파일로리,

 

언제 제균해야 하나?

 

 

 

서론

 

1998년 대한 Helicobacter 및 상부위장관 연구학회에서 “한국인에서의 헬리코박터 파일로리의 진단과 치료”에 관한 합의도출이 이루어진 후 2009년에 그 개정안이 발표된 바 있다. 이러한 움직임은 일본도 마찬가지인데 2000, 2003년도에 발표한 이후 2009년도에 개정안을 발표하면서 위암 발생 예방을 위해 제균을 원하는 경우 제균 대상이 된다고 하였다. 이처럼 일본이 적극적으로 변화된 이유는 헬리코박터가 위암의 가장 중요한 원인임이 밝혀졌고, 헬리코박터를 제균하면 위암 감소가 확실하고 이로 인한 의료비가 결과적으로 준다고 판단했기 때문이다. 본고에서는 우리나라에서의 헬리코박터의 역학에 대해 알아보고, 2009년도의 H. pylori 치료 적응증의 국내외 최신 추이를 소개한 후, 2013년 소화기학회지에 발표된 개정판 내용 및 2014년2월1일 The Kyoto Global Consensus Meeting on H. pylori Gastritis 에서의 결정, 즉 헬리코박터에 감염된 사람에게 이 세균 제균을 권유해야 한다는 매우 적극적인 변화에 대해 소개하고자 한다.

 

 

본론

 

1. 역학
전 세계적인 H. pylori 감염률은 성인 인구에서 50% 이상이며, 감염빈도는 선진국일수록 낮고 개발도상국이나 저개발국에서 높으며, 성별, 연령, 지역적 분포, 종족간에도 차이를 보인다.  우리나라에서 1998년 대한 H. pylori 연구회에서 총 5,732명의 제균력이 없는 무증상 인구를 대상으로 전국 역학조사 결과, 16세 이상 성인에서의 혈청 유병률은 66.9%이었고, 영유아 포함 15세 이하에서는 평균 17.2%로 나타났다. 2005년 16세 이상 제균력이 없는 무증상 성인에서의 혈청 유병률은 59.6%, 2011년 16세 이상에서 54.4%로 1998년, 2005년보다 유의하게 감소하였다. 특히 40세 미만의 연령에서 감염률이 큰 폭으로 감소한 바 있고(Fig. 1) 이러한 감소는 남녀 모두에서 나타났다(Fig. 2). 이는 전반적인 사회경제적 요인과 위생상태의 개선에 따라 우리나라가 개발도상국의 감염 형태에서 선진국형으로 이행하는 단계임을 보여주는 것으로, cohort 효과로 인해 향후 40대 이후에서도 H. pylori 유병률은 점점 감소할 것으로 기대된다.

 

2. 헬리코박터 감염의 치료 대상
2009년 대한소화기학회지에 발표된 헬리코박터 감염의 치료 대상을 정리하면 <Table 1>과 같다. 특히 조기위암이 제균 치료 대상이 되었고, 위암 직계가족, 설명되지 않는 철분 결핍성 빈혈, 만성 특발성 혈소판 감소증에서의 제균이 필요하다는 내용으로 아래와 같다. 2013년 발표된 개정판에서는 systemic approach를 통해 2009년 가이드라인 내용이 보완되고 그 근거가 추가되었으며, 헬리코박터 치료 방법으로는 PPI 근간 삼제요법 1~2주를 1차 치료로, 이에 실패한 경우 1~2주의 사제요법이 추천된다고 했다.

 

1) 조기위암
헬리코박터는 위암과의 연관성이 입증되어 있는 상태로 헬리코박터에 감염되어 있는 조기위암 환자에서는 치료 후 위암 재발의 위험성이 증가하므로 소화성궤양에서 제균이 필수적인 것처럼 조기위암에서도 헬리코박터 제균이 필요하다.

 

2) 위암의 가족력이 있는 경우
위암의 가족력이 있는 경우 위암 발생의 위험성이 2~3배 증가하고 헬리코박터에 감염되어 있는 경우는 그 위험성이 5배 이상 증가하기에 위암 가족력이 있는 경우 헬리코박터 제균이 필요하다.

 

3) 설명되지 않는 철분 결핍성 빈혈
2007년 미국 소화기학회의 헬리코박터 제균 치료에 대한 가이드라인 (American College of Gastroenterology Guideline on the Management of Helicobacter pylori Infection)과 같은 해 발표된 Maastricht III Consensus Report에 따르면, 철분 투여에도 호전되지 않는 원인 불명의 철분 결핍성 빈혈에서 헬리코박터 제균이 빈혈 치료에 효과적일 수 있어 설명되지 않는 철분 결핍 빈혈을 제균 치료의 적응증에 포함하였다. 우리나라에서 발표된 대규모 역학 조사 및 무작위 대조군 연구와 전세계적으로 진행된 기전 연구가 설명되지 않는 철분 결핍성 빈혈 환자에서 헬리코박터 제균의 필요성을 뒷받침하고 있다.

 

4) 만성 특발성 혈소판 감소증(idiopathic thrombocytopenic purpura, ITP)
2007년 Maastricht III Consensus Report는 이 질환을 헬리코박터 제균 치료의 적응증으로 권고한 바 있다. 특발성 혈소판 감소성 자반증의 병리기전에서 헬리코박터의 역할은 그동안 많은 연구에서 확인되었다. 즉 Suzuki 등과 Hayashi 등은 연구에서 제균치료 후에 ITP가 호전되는 것을 보고하였고, Franchini 등은 헬리코박터가 Von Willebrand 인자와의 상호작용을 통해 혈소판 응집을 유도함으로써 ITP를 일으키는 유발인자로 작용할 수 있음을 발표하여 헬리코박터 제균의 필요성을 뒷받침하고 있다. 2013년도 개정안에서도 이 만성 특발성 혈소판 감소증에서의 헬리코박터 제균을 좀 더 강조하고 있다.

 

5) 위축성 위염이 있는 경우
위축성 위염과 장상피화생은 위암 전구 병변(premalignant lesion) 내지 전구 현상(premalignant condition)으로 간주되고 있다. 최근 우리나라에서도 이러한 위축성 위염이나 장상피화생이 위암 발생 위험군으로 부각되어 이러한 소견이 있는 경우 위내시경을 적어도 1~2년마다 시행하는 것이 추천되고 있다. 이러한 위축성 위염과 장상피화생의 가장 위험 요소는 헬리코박터 감염으로 전정부, 체부에서의 odds ratio는 3배 이상으로 높아 위암 발생 예방을 위해 헬리코박터 제균이 거론되고 있다. 하지만 위축성 위염과 장상피화생이 있는 경우 헬리코박터 제균으로 위암 발생이 감소하였다는 증거가 아직 부족하고 헬리코박터 제균에 의해 위축성 위염은 감소하는 경우가 빈번하나 장상피화생의 경우 그 가역성이 충분히 증명되지 않아 이러한 상황에서의 헬리코박터 제균을 권유하는 것은 아직 시기 상조로 보고 있다. 하지만 최근 장상피화생이 좋아지는 경우가 보고되고 있어 장기간의 추적이 필요한 것으로 보인다.
 
6) 헬리코박터 양성 소화불량증 환자
영국을 비롯한 외국에서는 소화불량증 환자의 경우 헬리코박터에 대한 혈청학적 검사 후 검사 결과가 양성이면 내시경 등의 추가 검사 없이 헬리코박터를 치료하는 것이 경제적으로 유효하다고 보고하고 있다. 그러나 우리나라는 16세 이상 성인의 헬리코박터 감염률이 54.4% 로 아직 높고 혈청학적 검사가 과거와 현재 감염 상태를 감별하기 어렵다는 점에서 이러한 접근은 시기 상조로 제시하고 있다. 하지만 최근 우리나라에서도 긍정적인 효과가 발표된 바 있고 아시아 태평양 소화불량증 가이드라인에서는 기능성 소화불량증 환자에서 헬리코박터 양성인 경우 제균을 하는 것이 필요하다고 제시하고 있어 향후 더 많은 연구가 우리나라에서 필요한 실정이다.

 

7) 장기간 비스테로이드소염제(non-steroidal anti-inflammatory drug, NSAID)를 복용해야 하는 환자
소화성궤양의 주요한 두 가지 발병 원인은 헬리코박터 감염과 NSAID 복용이다. 헬리코박터에 감염된 환자에서 NSAID 사용 중 소화성궤양이 생긴 경우는 당연히 제균요법을 시행하여야 한다. 그러나 NSAID복용에 의한 소화성궤양의 예방 목적으로 헬리코박터 제균요법을 시행하여야 하는가에 대해서는 논란이 많은 실정이다. NSAID를 장기간 사용할 때 헬리코박터에 감염된 환자가 감염되지 않은 환자에 비해 궤양의 발생률이 높다는 보고가 있으며, 최근 이중 맹검법에 의한 연구에서는 NSAID 복용시 헬리코박터를 제균시킨 환자에서 궤양의 발생률을 18.8% 줄일 수 있었다는 보고가 있었다. NSAID를 복용하는 환자의 헬리코박터 제균에 대한 메타분석에서 제균치료를 시행한 환자군의 7.4% (34/459)와 대조군의 13.3% (64/480)에서 소화성궤양이 발생하여 대응비(odds ratio)는 0.43이었다. 또한 우리나라에서 NSAID 를 장기간 복용하기 전 헬리코박터를 제균하는 것이 삶의 질을 좋게 한다는 논문도 발표된 바 있었다. 이러한 근거를 기반으로 고위험 환자(소화성궤양 과거력, 70세 이상 고령, 고용량 NSAID, 스테로이드 사용, 항응고제 사용, 아스피린을 포함한 NSAID의 중복사용)에서는 헬리코박터 감염을 진단하기 위한 조처를 취하고 감염이 확인된 경우 치료를 시행하는 것이 좋겠다고 제시하고 있다.

 

8) 헬리코박터에 감염된 환자의 배우자나 자녀
제균 치료 성공 후 헬리코박터를 가지고 있는 가족들로부터 재감염될 가능성을 없애기 위해 배우자나 자녀에 대한 제균 치료를 고려하게 된다. 하지만 우리나라 사람에서 헬리코박터 제균 후 연 재감염률이 2.94%로 떨어진 바 있고 40대 이하에서의 감염률이 급격히 떨어지고 있어 제균 치료 성공 후 남은 가족들에서 헬리코박터를 검사하여 양성인 경우 제균해야 한다는 주장은 다소 근거가 낮다고 기술하고 있다. 하지만 위암의 원인으로서의 헬리코박터 감염이 강조되고 있고, 제균 후 재감염은 밖에서 들어온다고 볼 때 남은 가족에서의 제균에 대해 방관하는 자세가 옳은지에 대해서 반론이 생기고 있는 것 또한 사실이다.

 

9) 역류성 식도질환으로 장기간 PPI 유지 요법을 해야 하는 환자
헬리코박터 감염이 있는 환자가 PPI를 장기간 사용하는 경우 위축성 위염 및 장상피화생의 발생이 증가된다는 보고가 있으나 미국식품의약청(FDA)에서는 장기간의 PPI의 사용이 위축성 위염, 장상피화생 및 위암의 발생률을 증가시킨다는 명백한 증가가 아직 없다고 하였으며 국내에서는 아직 이에 대한 연구가 이루어진 바 없다. 따라서 현 시점에서 PPI를 장기간 사용해야 하는 역류성 식도질환 환자를 헬리코박터 제균 치료 대상에 포함시키기는 어렵다고 소개하고 있다.

 

10) 헬리코박터 치료를 원하는 사람
소화성궤양의 병력은 없으나 향후 발생할 수 있는 여러 질환 특히 위암 예방 목적을 위해 헬리코박터 감염의 치료를 원하는 경우 제균 비용, 제균 성공률, 재감염의 빈도, 내성 발생 가능성 등 현재 상황을 설명해주어야 한다. 그럼에도 불구하고 치료를 원하는 경우 치료할 수 있도록 해야한다고 소개하고 있다. 일본에서는 헬리코박터 제균 적응증이 없는 경우라도 위암 예방을 위해서 헬리코박터 제균을 할 수 있다고 제시함으로써 아시아 태평양 위암 예방 가이드라인과 함께 한국보다 훨씬 적극적인 제균 정책을 표방하고 있다.

 

3. The Kyoto Global Consensus Meeting on H. pylori Gastritis

   (2014년 1월 30일~2월 1일)
2014년 1월 30일부터 2월 1일까지 Graham, Kuipers, Malfertheiner 등 전세계에서 22명 그리고 일본에서 24명의 저명한 학자들이 Kyoto에 모여 헬리코박터 gastritis에 대한 Global Consensus Meeting을 가졌고 이에 대해서는 Gut지에 게재될 예정이다. 총 4개의 세션(위염의 분류, 헬리코박터 와 연관된 소화불량증, 위염의 진단, 위염의 치료)으로 나누어 22개(CQ1~22)의 질문에 대한 statement를 제정하였는데, 주요 내용들은 다음과 같이 요약할 수 있다.

 

첫째, 위염의 분류에 있어서 주된 내용은 헬리코박터 위염을 ‘감염성 질환’으로 정의한 것이다. 비록 환자의 증상이 없고, 소화성궤양이나 위암 등에 관련된 질환이 없더라도 헬리코박터 위염 자체를 감염성 질환으로 보아야 하며, 질병 분류에 있어서도 헬리코박터를 하나의 원인 인자로 간주해야 한다는 것이다. 여기에 더하여 위염의 위치에 따라 그리고 위염의 조직학적 소견에 따라 세분화하는 것이 필요하다고 주장하고 있다.

 

둘째, 헬리코박터와 연관된 소화불량증에서 헬리코박터 위염이 소화불량을 일으키는 하나의 원인으로 규정하고 있다. 이에 더 나가 소화불량 증상 호전에 있어 제균 치료가 위약(placebo군) 및 다른 치료보다 효과가 좋으므로 헬리코박터 감염 양성인 소화불량증의 경우 제균 치료를 1차 치료로 추천하고 있다.

 

셋째, 위염의 진단에 있어서 Update Sydney System은 위염의 조직학적 진단에는 적합하지만 위축을 평가하기 위해서는 개선이 필요하며, OLGA (operative link on gastritis assessment)와 OLGIM (operative link on gastric intestinal metaplasia assessment)은 위암의 위험도 예측에 유용하다고 하고 있다. 또한, 위축성 위염과 장상피화생의 진단은 narrow band imaging (NBI)-확대내시경 등의 신기술로 그 진단율을 높일 수 있으며, 혈청학적 표지자인 pepsinogen I, II 그리고 anti-H. pylori antibody는 위암의 고위험군을 선정하는데 유용하다고 하고 있다. 그리고 위축성 위염과 장상피화생이 발생하기 이전의 나이에서 헬리코박터 위염에 대한 스크리닝을 시행할 것을 강조하고 있다.

 

넷째, 위염의 치료에서 가장 핵심적인 내용은 모든 헬리코박터 양성 환자는 제균 치료를 시행하자는 것인데, 의사는 헬리코박터 감염이 확인되면 환자에게 이 사실을 알리고 제균 치료의 필요성을 알려주어야(offer) 한다는 것이다. 또한 제균 치료는 위암을 예방할 수 있지만, 제균 치료를 시행한다고 해서 위암의 위험요소가 제거되는 것은 아니므로 50세 이상, 위축성 위염의 정도가 심하거나 장상피화생 등의 위암 발생의 위험 요소가 있을 경우 정기적인 위내시경 검사를 추천하고 있다.
   
‘Time for a Change’를 모토로 내건 Kyoto Global Consensus Meeting은 진단 및 치료에 있어서 많은 급진적 변화를 제시하고 있으며, 특히 소화불량증 환자에서 제균 치료의 필요성을 강조한다든지, 모든 H. pylori 감염환자를 위암의 예방을 위해 제균 치료의 대상으로 하고 있다는 점에서 우리나라에서 이에 대한 더 많은 연구의 필요성을 느끼게 해준다.

 

 

결론

 

2009년도와 2013년도 발표된 헬리코박터 제균 가이드라인에서의 제균 대상으로는 과거에 인정된 반흔을 포함한 소화성궤양 및 변연부 B세포 림프종(MALT type)과 함께 조기위암환자가 그 제균 대상이 되었고 위암 직계가족, 설명되지 않는 철분 결핍성 빈혈, 만성 특발성 혈소판 감소증에서의 헬리코박터 제균이 추천된다. 하지만 2009년도 일본 제균 가이드라인에서는 특별한 사유 없이도 위암 예방을 위해 헬리코박터에 의한 위염일 경우 제균이 바람직하다고 밝힌 바 있고 2013년 3월부터는 헬리코박터 위염 치료가 보험으로 인정되고 있다. 대한 상부위장관 및 헬리코박터학회에서 제균 대상에 대해 조심스러운 입장을 취하는 것은 근거 부족도 있지만 항생제 내성 증가로 인한 헬리코박터 제균율의 감소와 관계있는데, 최근 PPI 근간 삼제요법 1주 제균 결과가 계속 떨어지고 있어 순차요법(sequential therapy)에 대해 관심을 가질 필요가 있겠다. 하지만 우리나라에서는 순차요법에 들어가는 claritrhomycin 및 metronidazole의 내성 또한 30%를 웃돌고 있어 이 역시 바람직한 제균요법이라고 하기에 무리가 있다. 이에 좀 더 적극적인 연구를 진행하여 우리 실정에 맞는 제균약의 개발이 시급하고 이에 맞추어 헬리코박터 제균 대상과 치료 방법에 대한 가이드라인 개정이 이뤄질 것으로 예상된다.

 

 

출처: 디아트리트 VOL. 14 NO. 3 (p5554-5559)