[순환기내과] 관상동맥질환의 진단과 치료

이 병 권

연세의대 강남세브란스병원 심장내과

 

 

 

관상동맥질환의 진단과 치료

 

 

심근의 산소요구량이 증가하면 정상적인 경우에서는 관상동맥을 통한 혈액공급을 증가시켜 심근의 산소요구량을 충족시키게 된다. 그러나 관상동맥이 경련을 일으켜 심근으로의 혈액공급이 감소하거나, 죽상경화에 의하여 관상동맥의 내경이 감소되어 있는 상태에서 심근의 산소요구량이 증가하면 충분한 혈액공급이 이루어지지 못하여 심근이 허혈 상태에 빠지게 되고 심근허혈로 인한 흉통이 유발되는데, 이러한 질환 및 증상이 협심증이다.

협심증은 운동 시의 흉통이 주 증상인 만성 안정형 협심증, 관상동맥의 경련으로 주로 밤이나 새벽에 안정 시에 흉통이 발생하는 변이형 협심증, 죽상반에 균열이 발생하고 혈전 형성에 의해 관상동맥의 내경이 더욱 좁아져 흉통의 세기와 빈도가 심해지고 안정 시에도 흉통이 발생하는 불안정성 협심증으로 분류되며, 각각의 질환은 병태생리의 차이가 있는 만큼 치료방향도 달라지게 된다.

하지만 흉통을 주소로 일차 의료기관에 내원하는 환자들의 20% 정도만이 협심증에 의한 것이고, 대부분의 환자들은 근골격계 질환, 소화기계 질환, 정신과적 문제 등 심장 이외의 원인에 의한 흉통을 호소하게 된다. 따라서 흉통 환자를 진찰 시 꼼꼼한 병력 청취와 신체 진찰, 관상동맥질환 위험도 평가와 환자 상태에 맞는 적절한 검사를 통해 올바른 진단과 치료를 할 수 있다. 심한 경우 급성 심근경색이 발생하는 경우도 있지만, 이번 논의에서는 너무나 저명한 응급상황으로 발생하는 경우가 많아 일반적으로 일차 진료현장에서 감별하고 치료하는 협심증을 주로 다루기로 하겠다

 

 

협심증의 진단

 

1. 임상증상

협심증의 전형적인 경우(typical angina)는 50세 이상의 남성 또는 60세 이상의 여성에서 1) 묵직하거나, 짓누르거나, 쥐어짜거나, 조이는 듯한 흉골하 통증 또는 불편감으로 나타나며, 왼쪽 팔 안쪽이나 턱, 목, 오른팔 쪽으로 방사되고, 통증 발생 시 양쪽 팔에 힘이 빠지는 증상이 생기기도 한다. 2) 주로 육체적 활동이나 감정적 스트레스에 의해 유발되었다가 3) 휴식이나 nitroglycerin에 의해 호전된다. 이 세 가지 조건 중 두 가지만 만족할 경우 비전형적 흉통(atypical angina)이라 하고, 한 가지만 만족할 경우에는 비특이적 흉통(nonspecific pain)이라고 한다. 그러나 당뇨병 환자나 노인, 여성에서는 흉통이 없거나 비전형적인 증상이 흔하고, 심근허혈이 호흡곤란, 피로, 실신 등의 증상으로 나타날 수도 있는데, 이를 협심증 유사증상(ischemic equivalant)이라고 한다. 최근에는 심근허혈의 증상으로 ‘흉통’ 대신 ‘흉부 불편감’이라는 표현을 사용한다.

우심실 경색, 저혈압, sildenafil(Viagra)을 복용 중인 경우와 같이 nitroglycerin의 금기가 아니라면, 협심증의 진단과 치료를 위해 nitroglycerin 설하정을 적극적으로 사용해볼 수 있는데, 5분 간격으로 3회까지 투여하여 증상이 호전되는지 관찰하고 전형적인 흉통이 20분 이상 지속되거나 증상이 심해지는 경우에는 불안정 협심증이나 급성 심근경색증과 같은 급성 관동맥증후군을 의심해 보아야 한다.

 

2. Pretest Probability

협심증 환자의 증상과 나이, 성별을 가지고 관상동맥질환을 가지고 있을 가능성을 예비 평가할 수 있다. Low pretest probability는 5~10%, Intermediate pretest probability는 10~90%, High pretest probability는 90% 이상의 관상동맥질환 가능성을 시사하며, 전형적인 협심증 증상을 가지고 있는 40세 이상의 남자와 60세 이상의 여자는 High pretest probability에 속하게 된다. Intermediate이나 Low pretest probability의 경우에는 운동부하심전도나 심장초음파와 같은 추가 검사를 통해 관상동맥질환에 대한 평가를 할 수 있다.

 

 

 

3. 진찰소견

안정형 협심증 환자는 흔히 정상 소견을 보이나 허혈이 일시적인 좌심실 부전을 유발할 경우에는 제3, 4 심음이나, 승모판 폐쇄부전으로 인한 심첨부후 수축기 잡음을 들을 수 있으며, 폐부종에 의한 소견이 나타날 수도 있다. 흉통의 범위가 좁고 압통이 있을 경우 근골격계 질환을 의심해 보아야 하며, 상체를 앞으로 숙일 때 호전되고 숨을 들이쉬거나 누우면 악화되는 통증일 경우 심낭염을 의심할 수 있다.

고령 환자에서 대상포진에 의한 흉통이 유발되는 경우가 종종 있는데, 피부 발진이 생기기 전에는 진단이 쉽지 않아 각종 검사를 해보았으나 정상이라는 말을 듣고 진통제를 먹거나 파스를 붙이고 지내다가 며칠 후에 한쪽 방향으로 띠 모양의 홍반성 구진 또는 수포가 생겨 진단이 되는 경우가 있다. 따라서 흉통 환자의 신체 진찰 시에는 반드시 상의 탈의 후 피부 발진이 있는지도 꼼꼼히 살펴야 하겠다.

 

4. 심전도

간단하고 손쉽게 시행할 수 있는 검사로 가장 먼저 시행되는 검사이지만 대부분의 안정형 협심증 환자들은 일시적 심근허혈로 흉통이 발생하므로 안정 시 12유도 심전도는 정상 소견을 보인다. 흉통 발생 시 심전도에서 전형적인 ST분절 및 T파의 변화가 나타났다가 증상 소실 시 사라지는 것이 특이적이다. 불안정 협심증에서도 30~50%에서만 심전도 변화가 관찰되며, 비특이성 ST-T 변화는 심막, 심근 혹은 판막진환, 불안, 자세변화, 약물과 전해질 이상에 의해서도 나타날 수 있기 때문에 진단에 주의가 필요하다. 급성 관동맥증후군이 의심되는 경우 처음 심전도로 진단이 어려우면 10~15분 간격으로 심전도를 다시 찍어보고, 증상이 반복되거나 심전도 자체가 변하면 그때마다 검사한다.

급성 관동맥증후군의 경우 빠른 치료가 필요하므로 병력청취와 심전도 검사로 진단을 내려야 하며, 필요한 경우 빨리 상급병원으로 의뢰하여 추가 검사 및 치료를 받도록 해야 한다. 협심증이 아니라는 확신이 없으면 일단 협심증으로 간주하고 조치를 취하는 것이 좋으며 검사에 의존하려다가는 진단 지연이나 오진을 하게 될 수도 있다.

 

5. 심근표지자

급성 관동맥증후군에서 ST분절 상승이 보이면 바로 ‘ST분절 상승 급성 심근경색증’(ST-segment elevation acute myocardial infarction)으로 진단하고, ST분절 상승이 보이지 않을 경우 심근표지자가 상승되어 있으면 ‘비ST분절 상승 급성 심근경색증’으로, 심근표지자가 정상이면 불안정 협심증으로 진단하게 된다. Cardiac troponin 중 cTnI, cTnT는 심근 특이성이 높아 급성 심근경색증을 확진하는 좋은 방법이나, 심근경색증 없이도 cTn이 증가하는 위양성도 있으므로 임상 증상이 있을 경우에만 시행해야 한다. 신부전, 심부전, 심근염, 폐동맥색전증에서도 cTn은 상승할 수 있으나, 이를 급성 심근경색증으로 진단하지는 않는다.

CK-MB도 심근경색증의 진단에 특이도가 높으나 cTn을 측정할 수 있다면 CK-MB를 측정할 필요는 없다. 다만 cTn이나 CK-MB 모두 급성 심근경색증 발병 후 4~6시간 이내에는 정상일 수 있으므로 초기 내원 시 검사결과가 정상이더라도 6~9시간 후에 재검해 보아야 한다.

 

6. 운동부하 심전도

운동부하 심전도는 검사비용이 저렴하고 비교적 손쉽게 관상동맥질환을 진단하고 운동 능력을 평가할 수 있는 안정성이 입증된 검사이지만, 2,500건의 검사당 1건의 심근경색증이나 사망이 보고되어 있으므로 적응증과 금기증을 숙지해야 하겠다. 고위험군의 불안정 협심증, 2일 이내의 급성 심근경색증, 심한 대동맥판 협착증이나 급성 폐색전증, 급성 심낭염, 급성 심근염, 급성 대동맥 박리증, 불안정한 부정맥 또한 심부전은 절대적 금기이며, 환자가 운동을 할 수 없거나, 디곡신을 복용 중인 경우, 안정 시 심전도에서 WPW 패턴 또는 완전 좌각 전도장애를 보일 때에도 운동부하 심전도로 진단할 수 없어 이런 경우에는 영상검사를 시행해야 한다.

 

7. 심장초음파

심장초음파 검사는 국소 심근벽 운동과 좌심실 기능을 평가하는 데 유용하지만, 안정형 협심증 환자에서는 안정 시 심근허혈이 없어 이상 소견이 관찰되지 않을 수 있다. 따라서 부하 심초음파 검사를 시행하게 되는데 환자가 운동을 할 수 있는 경우 운동부하 심초음파를, 운동을 할 수 없는 경우에는 도부타민 부하 심초음파를 시행하여 안정 시에 없었던 국소벽 운동 이상을 관찰하면 심근허혈이 유발된 것으로 진단할 수 있다.

 

8. 부하검사의 한계

운동부하 심전도의 경우 민감도 68%, 특이도 77%로 보고되며, 부하 심초음파의 경우 민감도 70~97%, 특이도 72~100% 정도를 보이며, 이외에도 방사선 동위원소를 이용한 부하 심근 관류 스캔의 경우 민감도 83~94%, 특이도 64~90%로 보고되고 있다. 운동부하 심전도의 경우 고령이나 운동을 하지 못하는 경우 검사를 시행할 수 없는 단점이 있으며, 부하 심초음파 검사와 심근 관류 스캔검사는 비용이 비싸며, 검사시간이 길다는 단점이 있다.

 

9. Coronary CT angiography (CCTA)

64-slice MDCT가 도입되면서 시간 및 공간해상도가 개선되었고, 핵의학 검사와 비교할 때 관상동맥의 폐쇄성 병변 유무를 보다 정확히 진단할 수 있고, 동맥경화반을 정량적으로 측정할 수 있다는 장점이 있다. 다기관 연구결과에 따르면 64-slice MDCT의 민감도와 특이도는 85%와 90% 정도이며, 특히 음성예측도가 높아 Low-to-intermediate pretest probability 환자에서 시행할 경우 유의한 협착 유무를 감별하여 불필요한 침습적 혈관조영술을 시행하지 않도록 도움을 줄 수 있다. CCTA 결과 정상 또는 30% 미만이 최소 협착이 있을 경우에는 위험인자에 따라 고혈압, 당뇨, 고지혈증 등에 대한 약물치료를 하고, 30~60%의 중등도 협착이 있을 경우에는 흉통이 있으면 관상동맥조영술을, 증상이 없으면 부하검사를 시행할 수 있으며, 무증상이지만 당뇨가 있을 경우에는 부하검사나 관상동맥조영술을 고려할 수도 있다. 70% 이상의 중증 협착이 있으면 관상동맥조영술을 시행한다. 그러나 관상동맥 협착 유무를 확인하기 위해 무증상 환자에서 선별검사 목적으로 CCTA를 시행하는 것은 권장되지 않으며, 무증상 환자에서 Coronary Calcium scoring만으로 관상동맥조영술을 시행하는 것 또한 권장되지 않는다.

 

10. 관상동맥조영술

관상동맥조영술은 허혈성 심질환 진단이 불확실할 경우, 비침습적 검사에서 고위험군으로 판정될 경우 정확한 진단을 가능하게 해주며, 약물치료에 증상이 호전되지 않을 경우 스텐트 삽입술과 같은 재개통 요법이 필요할 때 시행한다. 최근 개발된 2세대 약물방출 스텐트(DES, Drug-eluting stent)는 스텐트 삽입 이후의 재협착률을 크게 줄여주었으며, 치료 기술이 발달되면서 이전에는 관상동맥우회술로 치료하였던 좌주관상동맥 병변이나 다혈관 질환에서도 선택적인 증례에서는 스텐트 시술로도 성공적인 치료를 기대할 수 있다.

 

치료

 

1. 위험요인 교정

고지혈증, 고혈압, 당뇨와 같은 치료 가능한 질환이 있는지 찾아보고, 적절한 신체활동을 하며 체중조절을 하도록 권장한다. 흡연자라면 반드시 금연하도록 하고 과음을 피하도록 한다.

 

2. 약물치료

항혈소판 치료가 기본이 되며 매일 75~162 mg aspirin을 복용하도록 하되, 위장관 출혈, 아스피린 알레르기, 소화불량과 같은 부작용으로 aspirin을 복용할 수 없는 환자에서는 75 mg clopidogrel을 대신 투약할 수 있다. 베타차단제는 맥박수 및 심근수축력의 증가를 억제하여 심근 산소 요구를 감소시켜 협심증 치료에 중요하며, 심근경색 후에 사망률과 재경색을 감소시키는 효과가 있다.

레닌-안지오텐신-알도스테론 차단제 역시 중요한 약제로서 안지오텐신 전환효소 억제제는 고혈압, 당뇨, 좌심실 수축기능 40% 이하, 만성 신부전 환자에서 금기가 아닌 한 처방되어야 하며, 기침 등의 부작용으로 약물 사용이 어려울 경우 안지오텐신 수용체 차단제를 고려할 수 있다. 칼슘길항제는 관상동맥 확장 및 신근 산소 요구량을 감소시켜 협심증 치료에 유용하지만, 증상을 동반한 전도장애가 있을 경우 서맥성 부정맥을 일으킬 수 있고, 좌심실부전 환자에서는 심부전 증상을 악화시킬 수 있어 주의해야 한다. 레닌-안지오텐신-알도스테론 차단제와 칼슘길항제의 경우 혈압이 너무 낮은 환자에게는 조심해서 선택해야 한다.

질산염 제제가 추가적으로 도움이 된다. 전신 정맥을 확장시켜 심근 산소 요구를 감소시키고 관상동맥 확장효과도 있어 협심증 치료에 효과적이다. 두통과 머리가 박동하는 느낌이 가장 흔한 부작용이나 상용량에서는 드물고, 협심증을 즉시 완화시키기 위해 니트로글리세린 설하정 또는 스프레이 제제를 사용할 수 있다. 남자의 경우 발기부전 치료제를 사용하는지 여부를 확인해야 한다.

고지혈증 치료제가 아주 중요한 약제로서, 고지혈증이 없어도 관상동맥질환이나 심뇌혈관 어디든 동맥경화가 있는 환자에게는 예후가 확실하게 증명된 약제로서 반드시 statin을 사용하도록 권고하고 있고 다른 어떠한 고지혈증 치료제보다 statin을 기본으로 사용하도록 권고되고 있으며, LDL-cholesterol 70 mg/L를 목표로 하고 있다. 

 

3. 재관류 요법

약물치료로도 해결되지 않는 협심증이거나 불안정 협심증의 경우 심근경색, 혹은 사망으로 이어질 위험으로 인해 반드시 재관류 요법을 고려해야 한다. 관동맥조영술을 통하여 관동맥성형술, 혹은 관동맥우회로술을 결정하게 된다.

 

결론

 

다양한 임상상과 정도에 따라 간단히 증상 만으로도 진단이 가능하지만 향후의 위험 정도에 따라 위험 정도를 층별화할 필요가 있으며, 따라서 객관적인 허혈의 증거를 증명하는 것이 중요하다. 허혈의 증거가 없는 경미한 관동맥 질환의 경우 위험인자 등의 조절에 따라 향후의 진행된 질환으로 진행하는 일차 예방이 가장 중요하다고 하겠다.

최근 건강검진에서 우연히 발견된 경미한 관동맥 질환에까지 그 일차 예방의 영역을 넓히고 있어 국내에서의 예방의 영역은 폭 넓어지고 있는 실정이다. 하지만 객관적 허혈의 증거가 있을 경우이거나 불안정형 협심증의 경우 약물치료 만으로 치료과정을 끝내거나 유지할 것이 아니라 심각한 예후를 예방하기 위해 반드시 조영술까지의 확인과정을 통해 기계적인 관동맥성형술 및 스텐트 삽입술, 혹은 관동맥우회로술과 같은 수술적 치료가 필요할지를 결정하는 것이 필요하다고 하겠다.

 

 

출처: 디아트리트 VOL. 14 NO. 2 (p5448-5451)