[순환기내과] 당뇨병 환자에서 심방세동의 치료지침

 

 

 

당뇨병 환자에서

 

심방세동의 치료지침

 

 

 

심방세동은 전 인구의 1~2% 정도로 가장 흔한 부정맥으로 알려져 있으며, 나이가 증가할수록 유병률이 증가하는 것으로 되어 있고, 65세 이상인 경우에는 약 5%로 증가한다. 심방세동을 가진 환자는 정상인보다 5배의 뇌졸중 가능성이 있으며, 모든 뇌줄증의 20%는 심방세동으로 인한 것으로 알려져 있다.

고혈압, 심부전, 판막질환, 심근증, 선천성 심질환, 관상동맥질환, 갑상선질환, 비만, 당뇨, 만성 폐쇄성 폐질환 및 수면무호흡증, 만성 신부전 같은 다양한 심혈관질환이 심방 세동과 관련이 되어 있고, 심방세동을 유발하거나 진행을 촉진할 수도 있다. 이런 구조적 심장질환으로 인해 심방의 섬유화나 확장, 비대, 허혈성 변화 같은 구조적 재형성이나 심방 내 전기적 재형성 등은 심방세동을 야기할 수 있는 기전으로 알려져 있다.

 

심방세동의 13% 정도는 당뇨병을 가지고 있으며 고혈압, 동맥경화, 비만 등 당뇨와 심방세동은 비슷한 위험인자를 가진다고 볼 수 있지만, 심방세동의 독립적인 위험인자로 당뇨병의 역할은 아직 확실하지는 않다. 그러나 당뇨를 가진 환자에서 심방세동이 흔하고 유병률과 사망률을 증가할 수 있기 때문에 심방세동의 선별검사(screening)를 고려해야 하며, 금기증이 없는 한 심방세동을 가진 당뇨 환자에서 vitamin K antagonists (VKAs) or new oral anticoagulants (NOACs) 등 항응고제의 치료가 추천된다.

심방세동의 30% 정도의 상당수 환자에서 무증상 혹은 경한 증상으로 나올 수 있기 때문에 심방세동의 의심되는 Type 2 당뇨 환자에서 심방세동의 선별검사(screening)가 추천되고 있다. 심방세동이 당뇨 환자에서 더 흔하고 항응고제의 치료를 우선적으로 고려해야 하는 것 이외에 당뇨가 없는 심방세동 환자의 치료방침과 비교하여 큰 차이가 나지는 않는다.

 

 

항응고 요법

 

뇌졸중의 예측 위험인자로 CHA2DS2-VASc (심부전, 고혈압, 75세 이상의 고령(2), 당뇨, 뇌졸중(2), 혈관질환(심근경색, 말초혈관질환, 대동맥경화반), 나이 65세~74세, 여성) score가 CHADS2 (심부전, 고혈압, 나이 65세 이상, 당뇨병, 뇌졸중) score를 대체함에 따라 이전의 low risk group의 상당수가 moderate risk로 상향 조정되었다. 당뇨병을 가진 심방세동 환자는 당뇨병 자체로 최소한 CHA2DS2-VASc 1점을 차지하므로 특별한 금기증이 없는 한 VKAs (warfarin) 혹은 NOACs과 같은 항응고제의 사용을 추천한다.

 

Warfarin은 warfarin을 복용하지 않는 환자와 비교 시 뇌졸중 상대적 위험도를 67% 정도로 현저하게 감소시켰으며, 약값이 싸고, PT (prothomobin time) 검사로 warfarin 복용 중 그 효과를 평가할 수 있고, 과량 복용 시 직접적으로 해독하는 비타민 K가 있다. 하지만 환자마다 적절한 유지 용량이 달라 PT 검사를 정기적으로 자주해야 하고 약물, 음식, 건강보조식품, 한약에 의해 warfarin의 효과가 증가하거나 감소할 수 있는 단점이 있다.

 

VKAs 사용 시는 뇌졸증이나 전신적 색전증을 예방하기 위해 INR 2-3이 적당하다고 볼 수 있으며, aspirin과 VKA의 병합요법은 출혈의 위험성 때문에 가능한 사용하지 않는 것이 좋다.

 

VKAs에 intolerant 하거나 unsuitable 한 경우에는 NOACs가 유용한 대체 약품으로 대두되고 있다. 색전증 예방을 위해 aspirin 단독은 권유되지 않고 VKAs나 NOAC을 사용하지 못하는 경우에는 aspirin과 clopidogrel의 병합요법을 고려할 수는 있겠다.

 

NOACs는 direct thrombin inhibitors인 dabigatran과 oral factor Xa inhibitor인 rivaroxaban, apixaban 등이 사용되고 있다.

 

RE-LY (Randomized Evaluation of the Long-term anticoagulant therapy with dabigatranetexilate) study에서는 dabigatran(프라닥사) 110 mg bid는 VKAs와 비교해 뇌졸중과 전신색전증 예방효과는 비슷하고 출혈의 부작용은 적었으며, dabigatran 150 mg bid는 VKA와 비슷한 출혈의 부작용을 가지면서도 뇌졸증과 전신색전증 예방에는 더 뛰어난 것으로 나왔다.

 

ARISTOTLE (Apixaban for Reduction in Stroke and Other Thromboembolic Events in Atrial Fibrillation) 연구에서도 CHADS2 score 2.1점의 환자를 대상으로 apixaban(엘리퀴스) 5 mg bid가 warfarin군보다 뇌졸증 혹은 전신색전증 예방에 더 우수하면서도 보다 적은 출혈 부작용과 사망률을 보였다.

 

ROCKET (Rivaroxaban Once Daily Oral Direct Factor Xa Inhibition Compared with Vitamin K Antagonism for Prev- ention of Stroke and Embolism) 연구에서도 rivaroxaban(자렐토) 20 mg은 warfarin과 비교해 뇌졸증 및 전신색전증의 예방과 출혈에 비슷한 결과를 보여주었다.

 

이러한 NOACs은 warfarin을 사용하기 힘들거나 견디지 못하는 환자에게 좋은 대안이 될 수 있다. 혈액검사 없이 고정된 용량을 복용하고 다른 약물이나 음식과의 영향이 적은 장점이 있으나, 보험이 안되는 경우가 많아 warfarin에 비해 약가가 비싸고, 약물효과를 반영하는 검사가 없으며, 과량 복용 시 직접적으로 작용하는 해독제가 없다는 단점이 있다. 또한 약물의 효과가 오래 지속되지 않아 하루라도 복용을 중단해서는 안되는 단점이 있다. 그리고 약물이 주로 신장이나 간으로 배설되기 때문에 복용 전 신기능이나 간기능 검사를 시행해야 하는 것으로 되어 있다. 이러한 NOACs는 크레아티닌 클리어런스가 30 mL/min 이하인 심한 신부전 환자에서는 추천되지 않는다.

 

 

심박수 조절 치료

 

빠른 심박수(rapid ventricular response)를 가진 심방세동 환자는 빨리 심실 맥박수를 조절할 필요가 있다. 혈압이 안정적인 환자는 심박 조절을 위해서 일차적으로 베타차단제나 비-디하이드로피리딘(non-dihydropyridine) 계열의 칼슘통로차단제(diltiazem, verapamil)의 사용이 권장되고 있으며, 좌심실 기능부전 또는 심부전이 동반되어 있는 환자에서는 digoxin이나 amiodarone의 사용도 권장된다. 목표 심박수는 80~110 bpm으로 보고 있다. 베타차단제는 정맥주사용이나 경구용 제제가 모두 사용 가능하며, 교감신경 항진에 의해 발생하는 심방세동이나 심방세동과 관련하여 심근허혈이 있는 환자에서 유용하다. 여러 연구에서 placebo나 digoxin 등과 비교하였을 때 베타차단제가 효과적이고 안전한 것으로 보고되었다.

 

칼슘통로차단제는 급성 혹은 만성적인 심박수 조절에 효과적이나 심근수축력을 저하시킬 수 있기 때문에 심부전 환자에서는 피해야 하는 것으로 되어 있다. Digoxin은 안정 시 심박수를 낮추는 데는 효과적일 수 있으나 운동 시 심박 조절에는 효과적이지 않다. 또한 발작성 심방세동 환자에서 digoxin을 단독 사용하는 것은 권장되지 않는다. 심부전 환자에서 베타차단제와 병행요법으로 사용할 수는 있으나 부작용이 있을 수 있고 verapamil이나 propafenone, amiodarone 같은 항부정맥제와 동시 사용 시 di- goxin의 혈중 농도가 올라가므로 주위를 요한다. Amiodarone은 심박수 조절에 효과적이며 혈역학적으로 불안정한 환자나 다른 약이 효과가 없을 때 사용할 수 있으나, 갑상선 이상 혹은 서맥 등 부작용이 있을 수 있으므로 주위를 요한다.

 

 

 

 

율동 치료

 

심방세동에서 동율동으로 전환을 시도하는 것은 직류 심율동 전환(DC cardioversion)을 시행하거나 항부정맥제를 이용하여 시행할 수 있다. 심방세동에 의해 심부전이 약화되거나, 혈압이 떨어지는 경우, 또는 협심증 환자에서 허혈성 변화가 심한 경우에는 직류 심율동 전환이 즉시 시행되어야 한다. 항부정맥제를 이용한 동율동 전환은 직류 심율동 전환에 비하여 진정이 필요 없으며, 동율동 전환 후 심방세동이 조기에 재발하는 것을 방지할 수 있는 장점이 있으나, 성공률이 낮으며 약물 투여 후 좀 더 오랜 시간을 기다려야 하며, 부정맥 유발성(proarrhythmia)에 의한 심실성 부정맥이 나타날 수 있으므로 장시간 심전도 감시를 시행하여야 한다. 또한 심방세동에서 심방조동으로 전환되는 경우가 있다.

 

 Flecainide, propafenone과 같은 Class IC 항부정맥제는 기질적 심질환이 없고, QT 간격이 정상이고, 심각한 서맥이 없는 환자에서 사용할 수 있고, 동반된 심질환 여부에 따라 항부정맥제의 선택이 달라질 수 있다. 좌심실비대가 있는 환자는 sotalol이 부정맥 유발성이 있으므로 주의해야 하고, dronedarone과 amiodarone이 고혈압과 좌심실비대가 있는 환자에서 사용될 수 있다. 관상동맥질환이 있는 환자는 flecainide나 propafenone을 사용해서는 안되며 sotalol이나 dronedarone, amiodarone을 사용할 수 있다. NYHA I-II 정도의 심부전이 있는 환자는 dronedarone과 amiodarone만을 사용할 수 있고, NYHA III-IV나 심한 심부전 환자는 amiodarone만을 사용할 수 있다.

 

 

 

 

출처: 디아트리트 VOL. 15 NO. 1 (p5772-5775)