[순환기내과] 당뇨병 환자에서의 협심증의 진단과 진료지침

 

 

 

 

 

당뇨병 환자에서의

 

협심증의 진단과 진료지침

 

 

 

심장혈관질환과 뇌졸중은 당뇨병 환자의 조기 사망의 주요 원인이다. 특히, 당뇨병 환자들의 약 55% 정도가 심장질환으로 인해 사망하는 것으로 알려져 있다.

 

 

당뇨병과 심혈관질환

 

2013년 발표된 국내 자료를 보면 당뇨병 환자의 경우, 약 80%가 고지혈증을, 55%에서 고혈압이 동반되어 있어 심혈관질환의 위험을 더욱 가중시킬 수 있는 것으로 알려져 있다. 당뇨병 환자의 가장 흔한 사망 원인은 심혈관질환으로 당뇨병이 없는 사람에 비해 남자의 경우에는 2~3배, 여자의 경우에는 3~5배 위험인자가 높다. 당뇨병은 과거력상 심장혈관질환이 동반된 것과 같이 위험성이 높은 것으로 간주되고 있다(Coronary Artery Disease Equivalent).  그러므로 당뇨병 환자에서는 혈당의 조절뿐 아니라 심혈관질환의 여러 위험인자에 대한 평가 및 조절이 반드시 필요하다. 당뇨병 환자에서 흔히 발생하는 심혈관계 합병증은 관상동맥질환, 뇌졸중, 말초동맥질환, 심근증, 심부전 등이다. 최근의 여러 연구결과에 의하면 식후 고혈당은 공복혈당보다 심혈관질환에 대한 위험인자가 높은 것으로 알려져 있다(Fig. 1).

 

 

▶ 당뇨병에서 발병할 수 있는 심장질환

- 안정형 협심증

- 급성관동맥증후군(불안정형 협심증, 급성 심근경색증)

- 허혈성 심근병증, 심부전, 미세혈관 협심증

 

 

당뇨병 환자에서의 심혈관질환의 특성

 

당뇨병에서 심혈관질환이 발생하였을 경우, 비당뇨 환자와 비교해서 특징적으로 나타날 수 있는 경향이 있는데, 미만성 질환으로 중증도가 심한 경우가 많고 스텐트 삽입 후 혹은 관상동맥우회로술 이후에 재발이나 합병증의 빈도가 높다고 알려져 있어서 사망률이 더욱 높은 것으로 알려져 있다(Fig. 2).

 

 

 

 

심혈관질환을 선별하기 위한 검사

 

제2형 당뇨병 환자에서 고혈압, 고지혈증 등에 대한 치료들이 심혈관질환의 위험을 감소시키는 것이 잘 증명되어 있지만 심혈관질환을 완벽히 예방할 수 있는 치료는 없다. 그러므로 당뇨병 환자에서는 심혈관질환을 조기에 진단하는 것이 무엇보다 중요하다. 당뇨병 환자에서 증상이 없는 심혈관질환을 진단하는 것은 1) 추후의 심장병 이환율과 사망률을 낮추는 예방 프로그램을 적용할 수 있고, 2) 항-허혈 약제치료를 시작하고, 3) 혈관 재형성 시술이 필요한 환자를 조기에 발견한다는 장점이 있다. 심혈관질환의 재발 예방에 대한 연구들에서 당뇨병 환자를 대상으로 분석한 결과를 보면, 적극적인 치료가 심혈관질환의 이환율과 사망률을 낮추는 데 효과적임을 알 수 있다.

 

전형적이거나 비전형적인 흉통이 있는 경우이거나 심전도에서 이상소견을 보이는 경우 심장 스트레스 검사가 필요한 것은 잘 증명되어 있다. 그러나 증상이 없는 당뇨병 환자에서 심장 스트레스 검사가 필요한지는 아직 논란이 있다. 당뇨병 환자에서 증상 유무에 관계없이 관상동맥질환의 유무를 확인하기 위해서는 초기 진단 시와 추가적인 진료 시에 위험인자 바탕이 된 환자 접근과 치료가 필요하다고 생각되었다. 그러나 최근의 연구 결과 이러한 접근은 무증상 허혈을 동정하는 데에 실패할 수 있다고 결론내렸다. DIAD 연구에서는 핵의학 심근단층촬영을 증상에 관계없이 시행하였을 경우, 양 군 간의 임상적 사건을 예측하는 데 실패함으로써, 이후부터는 증상이 없는 당뇨 환자에서의 일률적인 검사는 권장하지 않고 있다. 다만, 핵의학 단층촬영검사상에서 고위험일 경우 사망률이 6배 이상 증가하는 것으로 나타나, 고위험 환자를 선별하기 위한 노력을 주문하고 있다.

 

 

심혈관질환을 선별하기 위한 검사

 

1. 운동부하검사

운동부하검사는 검사를 시행하기가 쉽고 비용이 많이 들지 않는다는 점에서 비교적 많이 이용될 수 있는 검사법이긴 하나, 민감도 47~75% 및 특이도 77~84% 내외로 정확도가 떨어지는 것이 가장 큰 문제점으로 알려져 있다. 또한 당뇨병 환자에서 증상 유무에 상관없이 일률적으로 시행하였을 경우, 임상적 이득이 부족한 것으로 밝혀졌다. 또한 당뇨병 환자의 동반된 신체적 특징으로 인하여, 충분한 강도의 검사가 이루어지지 않을 가능성(58% 정도)이 높다는 것도 문제점으로 알려져 있다.

 

2. 관상동맥 CT

석회화 정도(칼슘 석회화, Agatston score)를 이용한 위험도 분류가 많이 이용되고 있다. 특히, 여러 임상연구에서 석회화 수치가 높을수록 사망이나 급성 심근경색 등의 사건이 많이 발생하는 것으로 알려지면서 많이 이용되고 있다. 다만 석회화 정도가 반드시 심장혈관 중증도와 일치하지 않는 경우가 있으므로 이에 대한 주의를 필요로 한다. 최근에는 CT 검사 기술의 발달로, 조영제를 이용한 관상동맥조영 CT 검사가 시행됨으로써 보다 정밀한 혈관 내 협착 정도를 평가할 수 있게 됨으로써, 정확도를 높일 수 있게 되었다.다만 협착의 정도가 반드시 심근허혈의 정도 및 유무와 연관성이 있다고 보기에는 어렵기 때문에, 최근에는 기능적 평가를 동반한 perfusion CT가 사용되고 있다. 이외에도 최근 분획 혈류 예비능(FFR, fractional flow reserve)를 비침습적인 방법으로 측정이 가능하게 됨으로써 이를 통한 기능적 평가를 통한 접근이 가능하게 되었다.

 

3. 심근단층촬영(myocardial perfusion imaging)

심근허혈 여부에 대한 기능적 평가가 가장 정확하게 이루어질 수 있는 장점이 있는 검사로, 실제 임상에서 많이 이용되고 있기는 하나, 증상이 없는 당뇨병 환자에서 일률적으로 선별검사에 이용하였을 경우 유용성이 없는 것으로 알려지면서 고위험 환자나 증상이 있는 환자를 대상으로만 시행하도록 권고되고 있다. 최근에는 특히 CT상 칼슘 석회화 정도와 결합하였을 경우 정확도가 더욱 높은 것으로 알려져서 관심을 더욱 받게 되었다.

 

※ 권고안

일반적으로 다음과 같은 경우에 심장검사를 해야 한다.

 

1. 1) 전형적인 또는 비전형적인 심장 증상 그리고 2) 비정상적인 휴식 시 심전도(electrocardiogram)를 보이는 환자에서만 권고되고 있다.

 

2. 무증상 환자에서의 스크리닝은 적극적인 약물치료가 침습적인 혈관재형성술과 동일한 결과를 가져올 수 있다는 연구결과에 따라 논란의 여지가 있기는 하지만, 심혈관질환의 고위험군일 경우에는 스크리닝을 해야 한다. 다만, 최근에 무작위 관찰 연구에서 증상이 없는 정상 심전도인 제2형 당뇨병 환자에서의 관상동맥질환에 대한 스크리닝은 이익이 없다고 보고하였다.

따라서, 미국당뇨병학회는 증상이 없는 당뇨병 환자에서 1) 말초혈관 혹은 경동맥의 폐색성 질환이 있는 경우와, 2) 35세 이상이고 앉아서 일하는 생활습관을 가진 당뇨병 환자에서 강도 높은 운동을 시작하려는 경우 심장 스트레스 검사를 시행할 것을 권장하고 있다.

 

 

치료지침

 

당뇨병은 단순히 혈당의 문제만은 아닌 종합적인 대사 이상의 결과이기 때문에 다양한 위험인자를 동시에 조절하고 치료하는 것이 중요하다. 특히 STENO-2 연구 등에서는 당뇨 환자에게 고식적인 혈당 조절만 하는 것보다는 다른 위험인자를 강력하게 조절하는 것이 심근경색, 뇌졸중 및 사망 등을 감소시키는 것으로 증명하여 이를 뒷받침하고 있다.

 

1. 혈당조절

당뇨 환자에서 혈당만 조절하는 것이 사망률 감소 및 심혈관질환 위험을 감소시키는지 여부에 대해서는 논란의 여지가 있다.

 

과거 연구자료에서는 당화혈색소(HbA1C)의 증가가 사망률 및 위험도 증가에 기여하는 것으로 알려졌으나, UKPDS 연구에서는 통계적인 유의성을 가지지 못한 채 16% 정도 심근경색의 위험성을 줄이는 것으로 입증되었다. 다만 UKPDS 연구를 10년간 추적관찰한 결과 심근경색증 15% 및 사망률 13%씩 각각 유의하게 감소시키는 것으로 나타나 혈당 조절이 중요하다는 것이 부각되었다. 이와는 반대로 ACCORD, ADVANCE, VADT 연구에서는 혈당 조절이 위험을 감소시키지 못한다고 발표됨으로써 혈당 조절의 역할에 대한 논란은 계속되고 있다. 이들 연구에서의 차이점을 들여다보면, UKPDS는 당뇨 초기 단계에서 적극적인 혈당 관리가 10년 이후의 위험도 감소를 유도함을 입증하였고, 반대로 다른 연구들은 비교적 당뇨 유병기간이 긴 환자들을 대상으로 하여 위험도 감소를 입증하지 못한 것으로 추정된다. 최근 이런 연구들을 종합한 메타 분석을 보면, 혈당 조절이 심혈관질환 위험을 감소시킬 수 있음이 증명되었다(Fig. 3).

 

 

최근 부각되는 것이 바로 개인별 맞춤형 혈당 조절 전략이다. 환자의 태도, 노력, 부작용, 유병기간, 여명, 동반질환, 합병증 여부 및 가족의 지원 등을 모두 고려하여 접근하는 것이 가장 안전하고 합리적인 것으로 권고되고 있다.

 

2. 혈당을 제외한 위험인자의 조절

혈당을 제외한 나머지 위험인자들 중에서 가장 강력한 인자 중의 하나가 바로 LDL 콜레스테롤이다. 최근 개정된 권고안에 의하면(Fig. 4) 당뇨 환자는 적어도 중등도 이상의 강력한 statin 처방을 권고하고 있다. 또한 10년 위험도를 계산하여 7.5% 이상일 경우 강력한 statin의 사용 역시 권고하고 있다.

 

 

이와는 조금 다르게 미국당뇨병학회에서는, 당뇨 환자 중 40세 이상이면서 1가지 이상의 위험인자를 동반한 경우, LDL 콜레스테롤을 100 mg/dL 미만으로, 질환의 병력이 있을 경우에는 70 mg/dL 미만으로 권고하고 있다.

 

고혈압 조절 역시 매우 중요한 치료방침 중의 하나이다. 다만, 최근 발표된 권고안마다 조금씩의 차이가 있어(Fig. 5) 조금 복잡하긴 하지만 대체적으로 140/90 (80) mmHg 미만으로 조절하도록 권장하고 있으며, 약제는 ACE inhibitor, ARB를 먼저 추천하며 CCB의 사용 역시 권장하고 있다.

 

 

이외에도 식이조절, 적절한 강도의 운동, 금연 및 아스피린 등의 약제 사용을 통한 종합적이고 체계적인 관리가 필요하다. 아스피린의 경우, 10년 위험룰이 10% 초과할 경우 일차 예방용으로 사용을 권장하고 있으며, 부작용이 있을 경우 clopidogrel 75 mg의 사용도 권장하고 있다.

 

모든 당뇨병 환자에서 심혈관질환의 위험요소는 해마다 평가되어야 한다. 이들 위험요소에는 이상지질혈증, 고혈압, 흡연, 조기 관상동맥질환 가족력, 미세알부민뇨, 단백뇨 등이 포함된다. 비정상적인 위험인자는 진료지침에 따라 치료되어야 한다. 

 

※ 권고안

I. 심혈관질환과 연관된 위험인자의 평가

1. 당뇨병 환자에서 심혈관질환의 위험인자를 평가하고 예방을 위한 적극적인 노력을 해야 한다. [A]

   1-1. 다음의 심혈관질환의 위험인자들에 대한 평가가 필요하다. [A]

   A. 성별, 나이, 혈압, 흡연 여부, 이상지질혈증(총 콜레스테롤, HDL 콜레스테롤, LDL 콜레스테롤, 중성지방) [A] 복부비만. [B]

   B. 당뇨병 환자의 심혈관질환의 위험인자를 평가하기 위해서 UKPDS (UK Prospective Diabetes Study) engine [B], 프래밍험 위험지수(Framningham risk score), NCEP (National Cholesterol Education Program) 및 IDF (Internation- al Diabetes Federation)가 제안한 대사증후군 기준을 이용하는 것을 고려한다. [E]

2. 당뇨병 환자는 심혈관질환의 과거력이 있는 환자와 같은 정도의 심혈관질환 발생위험을 가진다. [A]

 

II. 심혈관질환을 선별하기 위한 검사

1. 다음과 같은 당뇨병 환자에서는 선별 심장 스트레스 검사의 시행을 고려한다. [E]

   1-2. 전형적이거나 비전형적인 심장 증상이 있는 경우

   1-3. 심전도에서 허혈이나 경색이 의심되는 경우

   1-4. 말초혈관 혹은 경동맥의 폐색성 질환이 있는 경우

   1-5. 35세 이상이고 앉아서 일하는 생활습관을 가진 당뇨병 환자에서 강도 높은 운동을 시작하려는 경우

2. 선별 심장 스트레스 검사로 운동부하검사를 권고하며, 운동부하검사가 어려운 경우 스트레스 심초음파검사, 스트레스 심장스캔, 다중채널 심장혈관 컴퓨터전산화 단층촬영 (Multi-Detector Coronary CT) 등을 시행할 수 있다. [E]

 

III. 심혈관질환의 치료

1. 뇌혈관질환 환자의 경우에 ACE inhibitor [C], Aspirin [A], Statin [A] 치료가 심혈관질환 발생을 감소시키기 위해 사용되어야 한다.

2. 이전의 심근경색 병력이 있는 환자의 경우에는 베타차단제가 최소한 2년 이상 동안 지속 사용되어야 한다. [B]

3. 증상이 있는 심부전 환자에서 TZD (Thiazolidinedione)의 사용은 피해야 한다. [C]

4. Metformin은 신기능이 정상이라면 안정된 심부전 환자에서 사용 가능하다. 환자가 심부전으로 입원하였거나, 조절되지 않는 심부전인 경우에는 피해야 한다. [C]

 

 

출처: 디아트리트 VOL. 15 NO. 1 (p5776-5781)