[신장내과] 개원가에서 흔히 보는 부종의 원인과 치료

 

 

 

 

개원가에서 흔히 보는

 

부종의 원인과 치료

 

 

외래에서 부종(edema)을 호소하는 환자들을 매우 흔히 만나게 된다. 부종의 단순한 생리적인 요인이거나 원인을 알 수 없는 경우부터 생명을 위협할 수 있는 병적인 경우까지 그 원인이 아주 다양하다. 따라서 부종의 원인을 감별하고 그에 따른 적절한 치료를 하기 위해서는 체계적으로 접근하는 것이 임상적으로 매우 중요하다. 한편, 부종의 치료에 이뇨제가 중요한 역할을 하는데, 이뇨제를 여러 임상 상황에 적절하게 적용하기 위해서는 작용기전, 약리학적 특성 등을 잘 이해해야 한다.

 

 

부종이란?

 

우리 몸의 수분(체내 총 수분, total body water)은 크게 세포외액(extracellular fluid)과 세포내액(intracellular fluid)으로 구분된다. 체내 총 수분의 1/3을 차지하는 세포외액의 25%는 혈관내액(intravascular fluid)이고, 75%는 간질액(interstitial fluid, ISF)이다. 세포외액의 간질액이 증가한 상태를 부종이라고 정의한다.

 

 

부종의 병태 생리 및 발생 기전

 

정상 상태에서는 모세혈관벽을 사이에 두고 수분 이동에 관여하는 여러 가지 혈역학적 힘(Starling’s force)과 림프액의 관류 사이에 적절한 균형이 유지되므로 부종이 발생하지 않는다. 모세혈관과 간질 사이의 수분의 이동에 관여하는 요소들에는 모세혈관 내의 정수압(Pc; capillary hydrostatic pressure), 간질의 교질삼투압(πIF; oncontic pressure in interstitial fluid), 혈장의 교질삼투압(πpl; oncotic pressure of plasma), 간질액의 정수압(PIF; hydrostatic pressure of interstitial fluid) 등이 있다. 이들의 상관관계는 다음과 같은“Starling law”로 표현이 되며, 이 Starling’s law에 의해 모세혈관과 간질 사이의 수분의 이동이 조절된다.

 

Liquid accumulation = K×[(Pc-PIF) - σ(πpl-πIF)] - Qlymph

(K; hydraulic conductance, σ; reflection coefficient, Qlymph; lymphatic flow)

 

정상 상태에서는 모세혈관 안의 수분은 Pc와 πIF에 의해 간질 쪽으로 이동하고, 간질의 수분은 πpl와 PIF에 의해 림프 계통을 통해 순환 혈액 안으로 되돌아간다. 그러므로, 부종은 Starling’s force에 이상이 생기거나, 모세혈관의 투과성이 이상 증가하거나, 림프액의 관류에 문제가 생기는 경우에 발생한다. 예를 들면, 모세혈관의 정수압이 증가(예, CHF, hepatic cirrhosis)하거나 혈장의 교질삼투압이 감소(예, hypoalbuminemia, nephrotic syndrome)하면 모세혈관에서 간질로 수분이 이동하게 되고, 결과적으로 부족해진 순환혈액량을 유지하기 위하여 신장에서 소디움 저류가 일어남으로써 결국 전신부종이 발생하게 된다. 한편, 신기능의 저하로 소디움과 수분의 배설이 충분하지 못하여 체내에 축적되는 경우에도 부종이 발생한다. Lymphatic obstruction 등은 국소부종(localized edema)을 일으킨다.

 

 

부종의 원인

 

1. 부종을 일으키는 각 장기별 질환

1) 신장 질환

신증후군(nephrotic syndrome)에서는 하지의 pitting edema가 특징적이며, peri-orbital edema와 같이 간질 조직압이 낮은 부위에서도 부종이 잘 발생한다. 대개는 눈 주위에 먼저 부종이 나타나며, 복수나 늑막액 저류를 동반하기도 한다. 신증후군에서 부종의 발생은 다음의 기전으로 설명된다.

 

(1) Underfilling hypothesis: 소변으로의 알부민 배설되어 저알부민혈증이 생기면 혈관 내 oncotic pressure가 감소하여 모세혈관으로부터 간질 내로 수분이 이동하게 된다. 결국 순환혈류량의 감소에 따른 neuronal/ hormonal response (Renin-angiotensin-aldosterone axis 활성화/ 교감신경계 활성화/ Vasopressin 분비 증가)에 의해 renal salt/ water retention 증가함으로 부종이 발생한다.

 

(2) Overfilling theory: 일부 신증후군 환자에서는 plasma volume이 확장되어 있고 renin-angiotensin-aldosterone system이 억제되어 있는데도 부종이 발생한다. 이런 경우에는 renal salt/ water retention이 선행되어 부종이 유발되는 것으로 생각된다.

만성 신부전증에서는 말기에 이르러서야 부종이 발생하며, 섭취한 나트륨과 수분을 충분히 배설하지 못해 결국 ECF 용적이 증가하게 되는 것이 주요 원인이다.

 

2) 심장 질환

심부전증(heart failure)에서는 systolic/ diastolic dysfunction으로 정맥 내 압력이 올라가서 모세혈관압이 상승되는 것이 부종의 주요 발생 기전이다. 이런 환자에서는 대부분 호흡곤란이나 흉통 등의 증상이 부종보다 먼저 나타난다. Constrictive pericarditis나 restrictive cardiomyopathy 등에서도 부종이 나타날 수 있는데 부종 외에 중심정맥압 상승, 간울혈, 복수 등을 동반할 수 있으므로, 간경화증과의 감별이 필요하다.

 

3) 간 질환

간경화증(hepatic cirrhosis)에서의 부종은 secondary hyperaldosteronism에 의한 sodium/ water retention과 severe hypoalbuminemia(혈청 알부민 농도 <2 g/dL) 등에 의해 발생한다.

 

4) 내분비 질환

부종을 일으키는 내분비 질환 중에서 가장 흔한 것은 갑상선기능저하증(hypothyroidism)이다. 그러므로, 잘 설명이 되지 않는 부종 환자에서는 갑상선기능저하증의 저명한 증상이 없더라도 반드시 갑상선기능검사(thyroid function test, TFT)를 하는 것이 필요하다.

 

5) 약제에 의한 부종(Drug-Induced Edema)

치료 목적으로 투여되는 여러 가지 약물들이 체내 나트륨 및 수분의 축적을 유발하여 부종을 일으킬 수 있다. 부종을 유발할 수 있는 대표적인 약물에는 minoxidil, calcium channel blocker, NSAIDs, COX-2 inhibitor, corticosteroid, estrogen, pioglitazone, rosiglitazone 등이 있다(Table 1).

 

 

 

6) 특발성 부종(Idiopathic Edema)

특발성 부종은 거의 대부분 가임기 여성(특히, 20~30대)에서 나타나며 주기성(diurnal pattern)을 보이는 것이 특징이다. 즉, 부종은 대개 환자가 서서 활동하는 주간에는 체중이 증가하고 야간에는 체중이 감소하는 양상을 나타내어, 아침보다 밤에 체중이 더 늘어난다. 환자의 자각증상 외에는 부종 환자에서 진단을 위해 일반적으로 시행하는 각종 검사에서 특별한 이상 소견이 없다. 모세혈관의 투과성 변화 등이 특발성 부종의 발생에 기여하는 것으로 보이지만, 아직 정확한 기전은 알려지지 않고 있다. 월경, 정서적 스트레스, 약물, 짠 음식 등과 관련이 있는 경우가 많다. Premenopausal woman이 호소하는 부종의 상당 부분이 특발성 부종에 속한다.

 

 

부종의 진단

 

1. 문진 및 신체검사

1) 환자들의 호소

함요부종(pitting edema)은 간질액이 2~3리터 이상 축적된 경우에 나타나므로, 함요부종이 발생하기 전이라도 환자들은 대개 10% 정도의 체중 증가를 나타낸다. 이런 환자들은 체중증가 외에‘손발이 뻑뻑하다’,‘ 아침에 눈 주위가 붓는 것 같다’,‘ 오후가 되면 양말 자국이 심하게 난다’, ‘반지가 꼭 낀다’등과 같은 증상을 호소하는 경우가 많다.

 

2) 문진

이러한 증상을 호소하거나 함요부종을 보이면 신장, 심장, 간 질환과 같은 주요한 병적인 원인들을 배제하는 것이 중요하다. 부종을 유발할 수 있는 약물을 복용하고 있는지도 꼭 확인해야 한다. 부종의 감별진단을 위해서는 문진에서 신장, 심장, 간 질환의 병력과 약물 복용력, 호흡곤란이나 복수 같은 동반 증상, 그리고 부종이 간헐적인지 지속적인지 여부 등을 반드시 확인해야 한다.

 

3) 신체검진

부종의 양상(location, symmetry, pitting 유무, 압통 등), 중심 정맥압, 폐부종 및 복수의 유무를 확인한다.

 

2. 감별진단을 위한 검사

부종의 감별진단을 위해서는 다음의 검사(Table 2)를 시행한 다음, 문진과 신체검사 소견을 종합하여 판단한다. 2차 검사는 환자의 상태에 따라 선별적으로 시행한다.

 

 

 

3. 감별진단(Fig. 1)

하지부종을 호소하는 경우에 가장 먼저 양쪽 하지 모두에 부종(bilateral edema)이 있는지 아니면 한쪽에만 있는지(unilateral edema)를 확인해야 한다. 한쪽에만 있는 경우에는 deep vein thrombosis (DVT)를 염두에 두고 감별해야 한다. 양측성인 경우에는 요단백(proteinuria) 유무를 확인하는 것이 필요하다. 요단백이 있으면 renal biopsy가 필요한 신장 질환이 있는지를 찾아보아야 하며, 요단백이 없으면 신장 질환 외에 heart failure, hepatic cirrhosis, hypothyroidism, hypoalbuminemia, idiopathic edema, drug-induced edema 등을 고려하여야 한다.

 

특발성 부종은 다른 질환을 배제함으로써 진단이 가능하다. 따라서, 가임기 여성에서 혈청 알부민 농도와 중심정맥압이 정상이고 여러 가지 검사에서 심장, 간, 신장, 갑상선 질환의 증거가 없으면 반드시 특발성 부종을 고려해야 한다. 특발성 부종이라면 대개 밤에 체중이 아침보다 0.7 kg 이상 더 나가는 경우가 많다.

 

 

 

부종의 치료

 

원인에 상관없이 부종에 대한 가장 좋은 치료는 원인 질환을 교정하고, 식이 염분 섭취를 줄이는 것이다. 이런 치료에도 불구하고 부종이 적절하게 조절되지 않으면, 이뇨제를 사용하게 된다.

 

1. 식이 염분 및 수분 섭취 제한(dietary sodium and fluid restriction)

전신부종이 있는 환자에서는 식염 섭취 제한이 매우 중요하다. 특히, 하루에 2.0~4.0 g/day 이하로 식염 섭취를 제한하는 것이 필요하지만, 실제로 이렇게 하기는 쉬운 일이 아니다. 식염 외에 수분도 하루에 2리터 이하로 섭취를 제한해야 하는데, 대개 음식물에 함유되어 있는 수분만으로도 2리터 가까이 된다.

 

2. 이뇨제 사용(Diuretic therapy)

전신부종이 있는 환자에서는 식염 섭취 제한이 매우 중요하다.

1) 부종의 치료를 위해 이뇨제를 사용하기로 결정한 다음에는, 이뇨제 투여 전에 반드시 저염식을 하도록 다시 한번 강조해야 한다. ECF 용적 증가가 심한 경우에는 <2 g/day, 그렇지 않은 부종 환자는 <4 g/day로 식염 섭취를 줄여야 이뇨제가 충분한 효과를 나타낸다. 또한, 이뇨제의 효과를 높이기 위해서는 부종의 원인이 되는 약물들(예, NSAIDs, nifedipine 등)을 중단하는 것도 중요하다.

 

2) 이뇨제의 종류, 작용기전, 부작용, 원인 질환에 따른 이뇨제의 사용방법 등에 대해 반드시 정확하게 이해하고 있어야 한다(Table 3, Fig. 2).

 

 

 

3. 특발성 부종의 치료

특발성 부종의 치료는 부종을 악화시킬 수 있는 요소(예. 이뇨제나 laxative 복용 등)를 찾아내서 중지시키는 것이 중요하다. 그러나, 대부분의 환자들은 이러한 약물을 복용하지 않는다고 부인을 하는 것이 문제다.

 

만약 이뇨제를 복용하고 있는 환자라면 반드시 이뇨제를 중지해야만 하며, 이뇨제는 적어도 3~4주 이상 이뇨제를 중지시키고 관찰해야 한다. 그러나, 갑자기 이뇨제를 중지하면 edema가 오히려 악화되는 경우가 흔하므로, 대개 서서히 감량하여 중단시키는 것이 좋다. 아울러 반드시 저염식을 하도록 해야 한다. 만약 하는 수 없이 다시 이뇨제가 필요하다고 판단이 되는 경우에는, spironolactone이나 thiazide를 사용해야 하며 loop diuretics는 사용을 하지 말아야 한다. 또한 가능하면 적은 용량을 사용하되, 낮 동안에 부종이 심해지므로 이뇨제는 저녁에 복용하도록 해야 한다. 대개 spironolactone이 가장 효과적인데, 처음 시작할 때는 50~100 mg을 하루 한번 투여하되, 필요하면 100 mg을 하루 4번까지 투여할 수 있다.

 

이뇨제를 복용하지 않았던 환자나 이뇨제를 중지하기 어려운 환자에서는 저염식이와 함께 식이 중의 탄수화물 섭취도 제한하는 것이 좋다. 이와 같은 치료에도 반응하지 않는 경우에는 효과적으로 부종을 조절하기가 어렵다. 부종이 지속되면 고용량의 이뇨제를 투여해 볼 수 있고, ACE inhibitor, bromocriptine 혹은 ephedrine 등을 사용하기도 하나, 아직 그 효과가 증명되지는 않았다.

 

 

출처: 디아트리트 VOL. 15 NO. 1 (p5784-5789)