[기타과] 양성 갑상선결절의 비수술적 치료

 

 

 

 

양성 갑상선결절의 비수술적 치료

 

 

갑상선결절은 초음파에서 정상 성인의 약 19~67%에서 발견되고 부검으로는 50%까지 발견되며 여자와 노인 연령에서 발견율이 높다. 갑상선결절은 대부분 양성이며, 결절의 약 5~15%에서 갑상선암으로 진단된다. 과거에는 갑상선결절이 발견되면 일차로 수술을 고려하였으나 초음파의 발달과 세침흡인세포검사의 도입으로 세포검사를 실시하여 정확한 진단을 할 수 있어 불필요한 수술이 줄어들고 있으며, 양성 갑상선결절에 대한 비술적 치료가 최근 많이 실시되고 있다.

 

양성 갑상선결절에 대한 비수술적 방법에는 에탄올절제치료, 고주파절제치료, 그리고 레이저절제치료가 알려져 있다. 여기서는 에탄올절제치료와 고주파절제치료에 대해서 기술하고자 한다.

 

 

양성 갑상선결절의 비수술적 치료 적응증

 

증상이 없는 양성 갑상선결절은 대부분 적극적인 치료가 필요하지 않다. 한때 사용되던 양성결절에 대한 갑상선호르몬 억제요법은 치료효과가 확실하지 않을 뿐 아니라 장기 복용에 의한 골다공증이나 심방세동 등의 부작용이 제기되면서 권장되지 않는다.

양성결절의 크기가 증가하면서 종괴효과로 인해 증상(통증, 삼킴곤란, 기도압박 등)이 발생하거나 미용상의 문제를 유발할 경우, 그리고 2회 이상 조직검사에서 양성인 결절을 대상으로 한다.

 

어떤 결절이 양성결절인가? 첫째는 조직검사가 필요 없는 양성 초음파 소견을 보인 결절이다. 즉 단순낭종, 반향인공물을 동반한 콜로이드낭, 해면결절 등이다. 둘째는 적어도 2회 이상 조직검사에서 양성 결과를 보인 결절이다. 세침흡인검사에서 Bethesda- non-diagnostic 혹은 indeterminate (AUS, FLUS) 결과인 경우 초음파 소견을 참조하여 초음파 소견이 양성이면 악성 가능성이 매우 낮지만 초음파 소견이 악성일 경우에는 세침흡인검사 혹은 중심부생검(core-needle biopsy)를 실시하여야 한다. 

 

 

에탄올절제치료와 고주파절제치료 원리와 방법

 

에탄올절제치료는 안전하고, 빠르게 시술할 수 있는 단순하고 효과적인 치료방법이다. 고주파절제치료에 비해 비용도 낮다. 주입된 에탄올은 수분을 흡수하여 경화효과를 보이며 혈관의 혈전 형성, 출혈성 경색으로 인해 세포를 괴사시키고 결국엔 결절에 섬유화와 위축이 일어난다.

 

성공적인 에탄올절제를 위해서는 시술 전에 시술과정과 예상 결과에 대해 환자에게 충분히 설명해야 한다. 시술이 간단하고 안전하며 효과적이라는 점을 강조해 환자를 안심시키는 것이 중요하며, 시술과정에 대해 설명을 하고 동의서를 작성한다. 시술에 필요한 도구는 세침흡인세포검사의 경우와 거의 동일하며 18 게이지 바늘, 10 mL 주사기, 10 mL 정도의 에탄올 등이 필요하다.

 

국소마취를 하고 낭성 부분의 중심에 바늘 끝을 위치시키고 내용물을 최대한 흡인한 후 바늘은 그대로 고정한 상태에서 100% 에탄올이 담긴 주사기로 교체한다. 소량의 에탄올을 주입해 결절 내부에서 에탄올 제트가 보이는 것을 확인한 뒤 적당량(흡인액의 약 60~90%)의 에탄올을 서서히 주입한다. 에탄올 주입된 상태에서 5분 정도 유지한 후 에탄올을 모두 흡인하여 제거하거나, 주입한 에탄올을 제거하지 않고 바늘을 제거한다.

 

고주파절제치료는 결절을 수술처럼 즉시 제거하지는 못하지만 마찰열에 의해 결절을 응고 괴사시켜 퇴화를 유발함으로써 결절의 부피 감소를 유발하는 것으로 결절로 인한 증상과 미용상의 문제를 해결함에 있어 수술에 준하는 효과를 가진다고 알려져 있다.

피부에 국소마취 후 고주파를 방출하는 특수바늘(electrode)을 주입하여 결절의 가장 후방부터 전방으로 진행하는 moving-shot 기술을 이용하여 결절 전체를 치료한다.

 

 

적절한 비수술적 치료의 선택방법

 

양성 갑상선결절에 대한 비수술적 치료방법의 좋은 치료효과를 위해 그리고 치료의 경제적인 면을 고려하여 양성 갑상선결절을 편의상 낭성결절, 혼합결절, 그리고 고형결절로 나눈다. 많은 연구에서 낭성결절과 혼합결절 그리고 고형결절에 대해 각각 에탄올절제치료와 고주파절제치료의 효과에 대한 보고들이 있다.

 

이를 종합하면 낭성결절에 대한 치료효과는 에탄올절제치료와 고주파절제치료 두 가지 방법에서 각각 85~98.5%, 90~93.3%로 높지만, 비용 측면에서 먼저 낭성결절인 경우 에탄올절제치료를 시행하는 것이 바람직하다. 고형결절에 대한 치료효과는 에탄올절제치료(38~70%)보다 고주파절제치료(87%)에서 더 높아 고형결절인 경우 먼저 고주파절제치료가 바람직하다. 마지막으로 낭성부분과 고형부분이 혼합된 결절인 경우에는 먼저 에탄올절제치료를 시행하며, 추적검사에서 효과가 없을 경우에 다음 단계로 고주파절제치료를 권한다. 

 

 

치료효과

 

갑상선 낭성결절의 경우 여러 보고자에 의해 에탄올절제치료의 치료성적이 발표되었는데, 대부분 6개월 이상의 추적검사에서 68~97% 정도의 비교적 높은 치료성공률을 보고하고 있다(Fig. 1).

 

 

 

낭성결절은 성공적인 에탄올절제치료 후에 추적초음파검사에서 저에코의 고형 성분으로 치환되면서 위축되는데, 이 부위가 조직학적으로는 반흔섬유조직과 오래된 출혈이다. 에탄올절제치료 후 생긴 섬유조직과 출혈 부위가 시간이 경과함에 따라 위축되면서 초음파검사에서 갑상선 악성결절과 유사한 소견을 보일 수 있기 때문에 주의해야 한다. 이때는 환자의 병력을 정확하게 아는 것이 중요하며 이전에 시행한 초음파 영상과 비교함으로써 대부분 감별할 수 있다. 재발은 에탄올이 주입된 낭성 부위가 완전히 소실되었다가 추적관찰 중에 다시 생기는 것인데, 낭성결절의 성공적인 에탄올절제치료 후 재발은 매우 드물다.

 

고주파절제치료 후 양성 갑상선결절의 부피 감소는 1개월에 33~58%, 6개월에 51~85%, 1년에 78.6~89.9%, 2년에 79.4~90.1%로 보고되고 있고, 결절로 인해 발생한 증상이나 미용상의 문제가 잘 호전된다(Fig. 2). 가장 길게 추적검사한 보고(3년 추적검사)에 의하면 93.4%의 부피 감소를 보였다.

 

 

 

자율기능 갑상선결절은 갑상선 스캔에서 정상 갑상선에 비해서 높은 섭취율을 보이고 갑상선 기능에 따라서 갑상선자극호르몬만 증가된 전독성결절(pretoxic nodule)과 갑상선호르몬이 함께 증가된 독성결절(toxic nodule)로 나뉜다.

 

자율기능성 갑상선결절은 세 가지 문제를 가지고 있다. 첫번째 그 빈도는 매우 낮아 일반적으로 조직검사를 권하지는 않지만, 냉결절과 마찬가지로 암일 수 있다는 것이다. 두 번째는 결절의 크기가 큰 경우 종괴효과에 의한 증상이나 미용상의 문제가 생길 수 있다는 것이고, 세 번째는 전독성결정이 매년 4.1%가 독성결절로 진행되어 갑상선기능항진증을 유발할 수 있다는 것이다.

 

전통적으로 이 결절의 치료는 수술과 방사성요오드치료를 이용해 왔다. 최근에는 부작용이 적으면서 덜 침습적인 비수술적 치료가 많이 시행되고 있다. 에탄올경화치료가 가장 먼저 사용되어 왔지만 고형성분이 많은 갑상선결절은 치료효과가 적고 여러 번의 치료 횟수가 필요하며, 여러 번의 치료는 부작용을 높이기 때문에 고형성분이 많은 결절의 치료는 고주파절제치료가 더 선호되고 있다(Fig. 3). 자율기능성 갑상선결절의 고주파절제치료 후 72.2%의 높은 부피 감소를 보였고, 70% 환자에서 갑상선기능항진증을 완전히 치료하였고, 모든 환자에서 미용상의 문제가 호전되었지만 1명에서 기능저하증을 유발하는 합병증이 보고 되었다.

 

 

 

 

추적검사

 

추적검사는 초음파검사를 권장하며 시술 후 1 개월 혹은 2개월, 6개월, 1년에 추적검사를 시행하고 1년 이후에는 환자의 상태에 따라 6~12개월 간격으로 검사를 할 수 있다.

 

에탄올절제치료의 성공 여부를 판단하는 통일된 기준은 아직 없다. 임상적으로는 환자의 만족도가 가장 중요하지만 객관적인 지표에 의한 기준이 없어 대개의 문헌들이 추적초음파에서 결절의 부피가 50% 이상 감소하거나 부피가 1 mL 이하로 감소한 경우를 치료 성공으로 보고한다.

 

고주파절제치료 후 초음파에서 결절의 크기가 감소하고 저에코를 보이며 색도플러 신호가 관찰되지 않으면 시술이 잘된 것으로 평가한다. 다만 시술 직후에는 결절과 주변 조직의 부종으로 인해 증상이나 미용상의 문제가 악화될 수 있다. 결절은 3~7일부터 크기가 감소하기 시작하여 1개월까지 매우 빠르게 줄어들다가 그 이후로 수년에 걸쳐서 서서히 크기가 감소한다. 잘 치료된 결절은 시간이 충분히 지나면 완전히 사라질 수 있다. 추적검사 중에 재발을 시사하는 초음파 소견은 결절의 크기가 증가하거나 결절의 가장자리에서 에코가 다른 부분이 자라거나 새로운 색도플러 신호가 나타나는 경우이며, 이때는 추가 시술을 고려할 수 있다.

 

 

합병증과 예방법

 

에탄올절제로 발생한 합병증은 대부분 경미하고 일시적이다. 바늘 천자 부위의 국소통증이 가장 흔하며 혈종, 얼굴홍조, 취한 느낌, 쉰소리, 호흡곤란, 일시적 갑상선기능항진증 등이 보고되었다. 대개 진통제가 필요 없는 경한 통증이 있으며, 드물게 시술 후 1~2일까지 지속되는 경우도 있으나 대부분 진통제로 잘 조절된다. 혈종은 통증과 더불어 흔히 생기는 합병증으로 대부분 바늘이 갑상선 피막을 통과할 때 피막 주변에 분포한 정맥이 손상되어 발생한다. 시술 후 10분 정도 가볍게 압박하면 혈종의 발생을 예방할 수 있으며, 혈종의 대부분이 1~2주 이내에 흡수된다.

 

에탄올절제치료 합병증과 관련된 인자는 빠른 주입 속도와 주입된 에탄올 양이다. 그러므로 주입할 에탄올 양은 흡인액의 60~90% 정도를 주입하며 크기가 큰 결절이라도 10 mL를 넘지 않도록 권장하고 있다.

 

갑상선질환에 초음파유도하 열치료를 시행하는 의사는 열치료를 안전하고 효과적으로 시행하고 환자의 합병증을 최소화하기 위해 갑상선과 갑상선 주변의 해부학적 구조물에 대한 초음파 해부지식을 가지고 있어야 하며 발생 가능한 합병증의 종류, 증상과 대처방법에 대해서 알아야 한다. 보고된 갑상선 열치료 관련 합병증 및 부작용은 통증, 목소리 변형, 출혈, 일시적인 갑상선중독증, 영구적인 갑상선기능이상, 감염 및 농양 형성, 종양파열, 피부 화상, 오심, 구토, 혈관미주신경반사 등 다양하다.

 

대한갑상선영상의학회에서는 국내 13개 대학 및 병의원에서 1,459명의 환자의 1,543개 비기능성 양성 갑상선결절의 고주파절제 관련 합병증 및 부작용를 분석하였다. 분석 결과 3.3%의 합병증이 보고되었는데, 그중 중증 합병증은 1.4%, 경한 합병증은 1.9%에서 발생하였으나 2명을 제외한 모든 환자에서 자연 회복되었다(Table 1).

 

 

 

 

출처: 디아트리트 VOL. 15 NO. 1 (p5794-5798)