[순환기내과] 급성 폐동맥 색전증의 새로운 진료지침

 

 

 

 

 

급성 폐동맥 색전증의

 

새로운 진료지침

 

 

 

2014년 유럽심장학회에서는 새로운 급성 폐동맥 색전증의 치료지침을 발표하였다.

이번 지침에서 대표적으로 바뀐 것으로는 우리나라 의료보험에서도 인정하는 급성 폐동맥 고혈압 환자에서의 NOAC (new direct oral anticoagulant)의 사용, 그리고 치료 전략을 세우는 데 있어 임상적으로 상세하게 지침이 정리된 것이다. 최근 관심을 받고 있는 Chronic

thromboembolic pulmonary hypertension (CTEPH)의 진단과 치료에 대해 기술하고 특히 수술이 기본이지만 수술이 불가능한 환자의 경우, 우리나라에서는 2014년부터 시판되고 있는

Riociguat (soluble guanylate cyclase)도 소개하고 있다. 뿐만 아니라 임신과 암환자에서의 급성 폐동맥 색전증의 치료에 대해서도 비교적 명확하게 기술하고 있다.

 

먼저 정맥의 색전증의 강한 발생 인자들로는 하지 골절, 3개월 이내의 심방세동 또는 심부전으로 입원, 고관절 또는 슬관절 치환 수술, 주요 외상, 3개월 이내의 심근경색, 정맥 색전증의 발생 과거력, 척추 손상이 있다. 대개의 흔한 증상으로는 원인이 명확하지 않는 호흡곤란, 비전형적인 흉통, 불안증, 기침 등이 있다. 문진 시에는 빈호흡, 빈맥, 미열, 경정맥 확장, 삼첨판막 역류로 인한 심잡음, 객혈, 다리 부위의 부종, 열감, 통증 등이 있다.

 

 

급성 폐동맥 색전증의 진단

 

급성 폐동맥 색전증이 강하게 의심되며 shock, hypotension이 있는 경우 바로 CT angiography 검사가 가능하다면 CT angiography를 시행하고, 확인한 후 primary reperfusion을 시행한다. CT angiography가 바로 시행이 어렵다면 Echocardiography로 RV overload 여부를 확인해서 환자가 불안정하고 다른 검사가 불가능한 상황이면 primary reperfusion은 할 수 있으나, 우리나라는 CT angiography가 보편화되어 있고, 폐동맥 색전증이 발생하기 쉬운 만성 폐질환의 경우도 RV overload가 관찰될 수 있으므로 CT angiography로 확인을 하여 primary reperfusion을 하게 된다.

 

Shock, hypotension이 없는 경우는 임상적 가능성을 따져서 가능성이 적거나, 중등도 정도 된다면 D-dimer를 먼저 확인해서 이상 시 CT angiography를 시행하고, 정상이라면 민감도가 높은 검사이므로 배제가 가능하다. 그러나 임상적으로 가능성이 높으면 D-dimer를 검사하지 않고 CT angiography를 바로 시행하여 치료 여부를 결정한다. 특히 D-dimer는 외래나 응급실 환자들을 대상으로 검사하며 입원환자, 암환자, 고령의 환자, 임신 동안에도 올라갈 수 있어 이러한 경우 검사의 정확도가 떨어진다(Table 1).

 

 

CT angiography의 경우, segement 이상의 폐동맥 혈관 혈전을 확인하는 데 정확도가 높아 확진이 가능하지만, subsegment 이하의 특히, 단독으로 혈전이 있다면 폐정맥과 구분이 어려운 경우를 자주 접하게 된다. 따라서 이러한 경우는 요즘 거의 사용하지는 않지만 V/Q scan이 진단에 도움을 준다. 특히 V/Q scan은 임산부에게서 방사선의 노출이 CT의 절반 미만으로 폐동맥 혈전증을 진단하는 데 사용이 가능하다. 그러나 임산부의 경우더라도 X-ray가 이상이 있고, lung scintigraphy가 불가능한 경우에는 CT angiography를 고려할 수도 있다. 임산부에서 치료는 shock이나 hypotension이 없다면 low molecular weighted heparin (LMWH)을 이용한다.

 

 

V/Q scan이 진단에 유용한 또 다른 중요한 경우가 CTEPH일 것이다. 이번 진료지침에는 CTEPH의 진단 알고리즘을 상세히 소개하고 있는데, 급성 폐동맥 색전증 환자에서 3개월 이상 항응고제 치료 농도에 도달하였음에도 심초음파에서 삼천판 역류의 속도가 2.8 m/sec 이상인 경우 V/Q scan을 해보도록 권고하고 있다. 그래서 intermediate 이상 혈전이 남아 있는 가능성이 있으면 심도자술과 MDCT 또는 DSA를 통해 CTEPH를 진단한다.

 

 

위험도에 따른 치료 알고리즘

 

Shock이나 hypotension이 있는 환자는 고위험군이다. 그 외 환자들의 위험도 평가는 original and simplified pulmonary embolism severity index (PESI 또는 sPESI)를 이용한다.

 

간단한 sPESI를 소개하자면 ① 암, ② 만성 심부전, ③ 만성 폐질환, ④ 빈맥(≥110 b.p.m), ⑤ 수축기 혈압(<100 mmHg), ⑥ 동맥 산소포화도(<90%) 중 한 가지만 해당되어도 mortality 10.9%로 상승한다고 알려져 있어 한 가지 위험인자만 있어도 intermediate risk로 분류할 수 있다. 위험인자가 없다면 low risk로 분류할 수 있다.

 

Shock이나 hypotension이 있는 고위험 환자들은 CT angiography 등의 진단검사를 거쳐 primary reperfusion을 기존처럼 바로 시행하지만, PESI or sPESI로 알려진 clinical risk가 중등도 위험인 환자들은 우심실 기능을 심초음파나 CT angiography를 통해 확인하고 lab finding (Troponin-I 또는 T, BNP 또는 NT-proBNP)을 같이 확인한다. 그 결과, 두 가지 모두 이상이 있는 경우 intermediate-high risk 환자로 분류되어 anticoagulation을 시행하되, 모니터링을 하면서 rescue reperfusion 여부를 고려한다.

 

PESI or sPESI가 low risk인 경우는 anticoagulation을 하되, 조기 퇴원을 고려하고 환자가 상태가 괜찮다면 home treatment도 가능하다.

 

 

 

 

급성 폐동맥 색전증의 치료

 

1. Thrombolytic treatment (shock or hypotension)

1) Streptokinase (용법; 250,000 IU as a loading dose over 30 minutes, followed by 100,000 IU/h over 12~24 hours)

2) Urokinase (용법; 4400 IU/kg as a loading dose over 10 min, followed by 4400 IU/kg per hour over 12~24 hours)

3) rtPA (용법; 100 mg over 2 hours; or 0.6 mg/kg over 15 minutes, maximum dose 50 mg)

 

Shock 또는 hypotension이 있는 고위험 급성 폐동맥 색전증 환자에서 thrombolytic therapy를 하게 되는데, absolute contraindication을 꼭 주의해야 할 것이다. Absolute contraindication은 과거 어느 때든 원인이 밝혀지지 않는 뇌출혈, 6개월 이내 허혈성 뇌경색, 뇌종양이나 뇌손상, 3주 이내의 주요 기관 수술, 두부 손상, 주요 기관 외상, 1달 이내 위장관 출혈, 그 외의 출혈 위험 등이다. 그 외에도 relative contraindication 중에는 최근 심방세동 등으로 anticoagulation을 하는 환자들이 많은데, 이러한 환자들이 여기에 해당하므로 thrombolytic therapy 전에 이러한 금기에 해당하는 상황이 있는지 면밀히 확인해야 한다.

 

2. Parenteral anticoagulation for PE (shock or hypotension)

가장 넓은 범위의 환자들에게 치료가 가능한 parenteral anticoagulation는 shock 또는 hypotension을 갖는 고위험 환자나 중등도 그리고 저위험군의 환자에서도 즉각적인 UFH (unfractionated heparin), pentasaccharide 정주로 치료를 할 수 있다.

1) Enoxaparin (용법; 1 mg/kg every 12 hours or 1.5 mg/kg once daily)

2) Dalteparin (용법; 100 IU/kg every 12 hours or 200 IU/kg once daily)

3) Tinzaparin (용법; 175 U/kg once daily)

4) Fondaparinux (용법; 5 mg [몸무게 <50 kg], 7.5 mg [몸무게 <50~100 kg])

 

Parenteral anticoagulation과 함께 warfarin을 사용하게 되는데 목표 수치는 INR 2.5 (2.0~3.0)으로 한다. Warfarin의 경우는 적어도 3개월 이상 치료를 유지하도록 권고하고 있다. 그러나 유발인자가 명확하지 않는 2번의 심부정맥 혈전이나 급성 폐동맥 혈전증이 재발한 경우 평생 약을 유지하는 것이 보통이다. 환자 개인별로 출혈 위험도와 유발인자가 지속적으로 남아 있는지 여부 등이 기간을 결정할 때 감안되어야 한다.

 

특히 암환자의 경우 피하주사로 LMWH을 3~6개월 가량 사용한다. 항응고제 치료기간은 암의 완치 여부, 출혈 위험 등에 따라 달라질 수 있으며 암이 치료가 될 때까지 또는 indefinite period 동안에 사용을 연장하는 것도 고려해 볼 수 있다. 출혈 위험이 높은 경우 IVC filter를 시술하기도 한다.

 

3. New oral anticoagulants (NOACs)

중등도 및 저위험을 갖는 폐동맥 색전증 환자에서 NOAC은 Class 1 적응증을 받았다. 단독으로 바로 사용할 수도 있으며 parenteral anticoagulation 이후 warfarin 사용을 대체하는 용법으로도 사용이 가능하다.

1) Rivaroxaban (용법; 15 mg twice daily for 3 weeks, followed by 20 mg once daily)

2) Apixaban (용법; 10 mg twice daily for 7 days, followed by 5 mg twice daily)

3) Dabigatran (용법; 150 mg twice daily, or 110 mg twice daily for patients >80 years of age or those under concomitant verapamil treatment)

 

NOAC을 사용 시 주의할 점은 심한 신기능 저하 환자에서는 사용하지 말아야 한다는 것이다.

 

유발인자가 알려져 있지 않는 경우이거나 일시적으로 위험인자가 있는 급성 폐동맥 혈전증의 경우 적어도 3개월 이상은 치료를 유지하지만, NOAC의 경우 warfarin에 비해 출혈 위험이 적어서 6~12개월까지 치료기간을 늘리기도 한다. 현재 우리나라 건강보험공단에서는 6개월 가량 보험급여를 인정하고 있다. 유발 원인이 없는 재발된 폐동맥 혈전증의 경우는 indefinite duration으로 사용한다. 그리고 흔하지 않지만 일부 oral anticoagulant를 거부하는 환자들에서는 aspirin을 사용해 볼 수도 있다고 한다(Class IIb).

 

끝으로 정리를 하자면 진단에 있어서 임산부나 CTEPH을 제외한 primary diagnostic tool로서 CT angiography는 유용하며, shock이나 hypotension을 갖는 고위험 환자를 제외하고 NOAC의 사용이 parenteral anticoagulation, warfarin에 비해서 출혈 위험은 적고, 효과적으로도 비열등하다. 그리고 폐동맥 혈전증 환자를 경과 관찰하면서 호흡곤란 등의 증상이 호전되지 않고 지속적으로 남아 있다면 CTEPH의 가능성을 염두에 두고, 의심되면 V/Q scan을 통해서 이상 시 심도자술을 통해 진단을 하여 적극적인 치료를 해야 할 것이다.

 

 

출처: 디아트리트 VOL. 15 NO. 2 (p5863-5867)