[순환기내과] 새로운 판막 질환의 가이드라인

 

 

 

 

새로운 판막 질환의 가이드라인

 

 

2014년 미국심장학회(ACC)와 미국심장협회(AHA)에서 성인 판막질환 환자에 대한 가이드라인을 업데이트 하였다. 기존의 2008년 권고안을 업데이트 한 것으로 판막질환에 대한 위험도 평가 및 분류를 새롭게 하고, 대동맥 협착증과 승모판막 협심증에 대한 최근의 새로운 중재술적 치료 전략을 권고사항에 추가했다는 점이 특징이다. 이전 가이드라인과 특별히 다른 부분은 환자의 중증도 분류이다. 병의 진행에 따른 중증도는 총 4단계로 ‘위험군(at risk)’, ‘ 진행성(progressive)’, ‘ 무증상중증(asymptomatic severe)’, ‘ 증상성 중증(symptomatic severe)’으로 나눠진다(Table 1).

 

 

 

가이드라인 제정위원회의 설명에 따르면 이번 가이드라인의 환자 분류는 심부전처럼 단계별로 구분하는 데 초점을 맞췄고, 환자의 중증도를 다각도로 평가할 것을 권고하였다. 중재술 관련 부분들이 추가되면서 환자들의 위험도 평가에 대한 방법도 일부 개정되었는데, 이전에 주로 사용하던 미국흉부외과학회(STS)의 척도에 부가적으로 환자의 허약 정도, 주요 장기 시스템의 문제, procedure-specific impdeiments 등도 함께 평가하도록 보완되었다.

최초의 환자 평가 시 자세한 병력, 신체검사, 흉부 X-ray, 심전도, 경흉부 심장초음파(TTE) 등을 필수적으로 시행하도록 하였다. 판막질환의 중등도는 신체 평가와 심장초음파 자료를 기준으로 판단하고 증상의 유무, 질환의 중등도, 좌우 심실의 크기나 판막질환으로 인한 압력, 폐동맥 또는 전신성 순환기계에 대한 영향, 심박수의 변화에 따라 치료전략을 선택한다(Table 2).

 

 

 

대동맥판 협착증

 

대동맥판 협착증은 무증상의 이엽성 대동맥판 등이 Stage A로 분류되어 있고, 새로운 분류체계에 대한 치료 전략에서는 권고사항에 중재술이 포함되어 있다(Table 3~5).

 

 

 

 

 

경도관 대동맥 판막 이식술(TAVI)이 제시되었는데, 기본 치료전략은 수술적 방법인 대동맥 판막 치환술(AVR)이지만, TAVI를 적용할 환자군에 대해서 명확하게 제시하고 있다. AVR 관련 수술 위험도가 높은 환자 중 심장판막팀이 판단 하에 결정했을 경우(권고등급 Ⅰ, 근거수준 C), AVR 적응증에는 해당되지만 수술 위험도가 높고 TAVI 후 생존기간이 12개월 이상으로 예상되는 환자(권고등급 Ⅰ, 근거수준 B)에게 TAVI를 우선 권고했고, AVR 적응증에 해당되면서 수술 위험도가 높은 이들에게도 고려할 수 있도록(권고등급 Ⅱa, 근거수준 B) 했다. 수술 고위험군에게 TAVI를 적용하는 것은 충분한 근거가 있지만, 동반 질환 등으로 인해 협착증 치료 후에도 추가 혜택이 크지 않은 이들에게는 TAVI를 권고하지 않았다고 설명하고 있다.

 

TAVI의 적용에 대해서는 2012년 유럽심장학회(ESC)와 유럽심장흉부외과학회(EACTS) 판막질환 가이드라인(European Heart Journal 2012)에서 권고된 적이 있었는데, 유럽 가이드라인에서도 TAVI는 AVR을 시행하기 힘든 대동맥 협착증 환자에게 시행해 볼 것을 권고하였다(권고등급 Ⅰ, 근거수준 B). 또한 AVR이 가능한 환자 중에서도 수술 관련 위험도가 높을 경우에 고려할 수 있다고 되어 있다(권고등급 Ⅱa). 그러나 수술 관련 위험도가 낮은 환자에서 TAVI를 시행하는 것은 바람직하지 않다고 하였다.

이에 대하여 미국심장학회의 가이드라인 위원회에서는 수술 관련 위험도가 높지 않은 판막질환 환자의 치료에서 아직까지는 수술적 방법이 표준 치료 전략(gold standard)이고, TAVI는 아직 장기적인 성과를 알 수 없는 상태라고 하였다(Table 6).

 

 

 

 

만성 대동맥판 역류증

 

만성 대동맥판 역류증에서는 수술적 치료의 결정 시 기존의 55법칙에서 새롭게 좌심실 구혈율 50%, 좌심실 이완기 직경 65 mm의 기준을 제시한 점이 이전과 큰 차이를 보인다(Table 7~8).

 

 

 

 

 

승모판 협착증

 

승모판 협착증에서는 이전의 moderate MS가 severe로 분류되고, severe에 합당한 기준은 very severe로 전환되었으며, 치료방법에 있어서 경도관 승모판 판막 치환술(TMVR)이 제시되었다(Table 9~10).

 

 

 

 

 

승모판 역류증

 

승모판 역류증은 일차성과 이차성에 대한 severe 등급의 기준에 차이를 두었는데, ERO 값에 있어 일차성인 경우 0.40 cm^2, 이차성인 경우 0.20 cm^2 기준으로 분류하였다(Table 11~13).

 

 

 

 

 

위에서 언급한 주요 판막질환 이외에도 삼첨판질환, 인공판막, 임신 시 판막질환 등에 대한 권고사항 등을 기타로 다루고 있다. 이 새로운 가이드라인에 의하면 이전에 증상 중심으로 치료 방침을 결정하여 약물치료만 하던 기간이 비교적 길었던 것에 비해 무증상이라도 판막 상태에 따라 조기 수술 혹은 중재술을 권고하는 경향으로 좀 더 많은 환자에서 적극적인 치료를 고려하여 환자에게 도움을 줄 수 있을 것으로 여겨진다.

 

 

출처: 디아트리트 VOL. 15 NO. 2 (p5868-5876)