[류마티스내과] 척추관절염 최신 치료

 

 

 

 

 

척추관절염 최신 치료

 

 

척추관절염(spondyloarthritis)은 강직성 척추염(ankylosing spondylitis), 건선관절염(psoriatic arthritis), 반응성 관절염(reactive arthritis), 염증성 장질환 관련 관절염(inflammatory bowel disease-associated arthritis), 유년기 발병 척추관절염(juvenile-onset spondyloarthritis), 미분화 척추관절염(undifferentiated spondyloarthritis) 등을 포함하는 만성 염증성 관절염으로 국제척추관절염평가학회(Assessment of SpondyloArthritis international Society, ASAS)의 정의에 의하면 주요 증상이 척추 증상인지 아니면 말초관절 증상인지에 따라 축형 척추관절염(axial spondyloarthritis)과 말초형 척추관절염(peripheral spondyloarthritis)으로 나뉜다.

강직성 척추염과 방사선학적으로 천장관절염(sacroiliitis), 그리고 이에 해당하지 않는 비방사선학적(non-radiographic) 축형 척추관절염이 축형 척추관절염으로 분류되고, 그 외 건선관절염, 반응성 관절염, 염증성 장질환 관련 관절염, 미분환 척추관절염 등은 대부분 말초형 척추관절염에 속한다.

 

축형 척추관절염은 질환의 원형이 강직성 척추염으로 이는 방사선학적으로 천장관절염이 양측성으로 2등급 이상이거나 편측성으로 3등급 이상이어야 진단이 가능하다. 하지만 증상이 시작되고 이런 방사선학적 천장관절염이 나타나는데 긴 시간이 소요되기 때문에 ASAS에서는 자기공명영상(magnetic resonance imaging, MRI) 및 다양한 임상적 특징을 포괄하는 새로운 축형 척추관절염 분류기준을 제시하였다.

이는 조기 진단이 가능하게 되었다는 점에서 의미가 있지만 다른 한편으로는 과도한 진단으로 인한 위험과 비용의 증가라는 문제가 나타날 수 있다. 분류기준은 진단을 하는데 도움이 될 수 있지만 진단 기준과 동일하다고 치부되면 안된다. 조기의 정확한 진단이 적절한 치료에 필수적이다.

 

 

치료의 목표

 

척추관절염은 아직까지 완치라는 치료 결과를 기대할 수 없는 만성 염증성 관절염이다. 하지만 치료하지 않으면 통증으로 인한 불편뿐만 아니라 변형으로 인한 장애가 조기에 발생할 수 있다. 또한 근골격계 외 합병증에 대해 적절한 관리가 이루어지지 않을 수 있다. 그렇기 때문에 환자에게 치료의 목표를 설명하고 그 필요성을 주지시켜야 한다. 척추관절염 치료의 목표는 증상의 완화와 기능의 유지뿐만 아니라 합병증 예방, 근골격계 외 증상과 동반 질환을 최소화하는 것이다.

 

 

질환 평가 및 관찰

 

치료의 목표가 잘 달성되도록 하기 위해서는 환자의 질병 상태에 대한 평가가 이루어지고 이에 대한 지속적인 관찰이 시행되어야 한다. 질병에 대한 평가는 다양한 측면에서 이루어져야 한다. 병력 청취를 통해 현재 통증이나 질병의 상태를 확인해 볼 수 있고, 신체 계측으로 질병활성도와 관절 움직임의 제한을 계측할 수 있으며, 혈액검사에서도 염증 수치 등을 통해 질병활성도에 대한 평가나 다른 합병증의 동반을 확인할 수 있으며, 영상학적 검사로 척추 및 관절의 변형이나 염증 정도를 파악할 수 있다.

 

병력 청취를 통해서는 환자에게 지난 1주일 동안 질병의 상태나 통증 및 강직의 정도를 점수식 평정척도(numerical rating scale) 혹은 시각 아날로그척도(visual analogue scale)로 표현하도록 한다. 이런 방법으로 질병활성도를 지표화한 것이 Bath Anakylosing Spondylitis Disease Activity Index (BASDAI)이고 기능장애의 정도를 지표화한 것이 Bath Ankylosing Spondylitis Functional Index (BASFI)이다.

 

신체 계측으로 척추의 운동을 측정하여 운동 범위 제한을 확인할 수 있다. 경추, 흉추 및 요추의 운동을 측정하는 각각의 방법들이 있으며, 그중 몇몇 계측 결과를 합산하여서 척추 운동 범위 제한을 수치화하는 지표가 Bath Ankylosing Spondylitis Metrology Index (BASMI)이다. 뿐만 아니라 부착부염을 확인하고 말초 관절의 붓기와 압통을 확인하는 것도 필요하다.

 

영상검사에서는 단순 X선 촬영으로 경추 및 요추의 측면 영상에서 anterior vertebral corner의 squaring, erosions, sclerosis, syndesmophytes를 각각 평가하여 수치화하는 modified Stoke Ankylosing Spondylitis Spine Score (mSASSS) 방법이 많이 사용되고 있고 천장관절염의 정도를 등급화하여 평가하고 있다. 이외에도 MRI를 통해서 뼈의 변형뿐만 아니라 염증의 정도를 확인할 수 있다.

 

척추관절염의 치료는 disease controlling-anti-rheumatic treatment (DC-ART)와 symptom modifying-anti-rheumatic drugs (SMARD)가 있다. DC-ART는 SMARD를 포함하며 그 외에도 급성 반응기 물질(acute phase reactants)이나 말초관절염 및 부착부염을 조절하고 척추 병변의 진행을 조절하는 치료를 포함한다. 이런 치료들을 통해 증상이 호전되고 있는지를 평가하는 것에도 여러 지표들이 사용되고 있다(Fig. 1).

 

 

 

 

ASAS improvement/partial remission criteria는 patient global, pain, function, inflammation이라는 4개의 분야로 평가해서 기준에 흡족하는지에 따라 도달 여부를 확인하여 치료 효과를 평가하는 방법이다. ASAS 5/6 improvement criteria는 이 4개뿐만 아니라 C-reactive protein (CRP), spinal mobility 2개를 추가하여 호전을 평가하는 방법이다.

 

Ankylosing Spondylitis Disease Activity Score (ASDAS)는 척추 및 말초 관절의 통증 및 강직의 정도와 CRP 혹은 erythrocyte sedimentation rate (ESR)을 특정 공식에 넣어 수치화해서 나타내는 지표로 3.5 초과인 경우 very high disease activity, 2.1 초과인 경우 high disease activity, 1.3 초과인 경우 moderate disease activity, 1.3 이하인 경우 inactive disease라고 구분하며, 2.0 이상 감소한 경우 major improvement로 평가하고 1.1 이상 감소한 경우 clinically important improvement로 평가한다(Fig. 2).

 

 

 

 

진료에서 이런 여러 지표들을 이용하여 질병의 상태 및 경과를 파악해서 치료를 평가하고, 치료의 목표에 도달하도록 노력해야 한다.

 

 

척추관절염의 치료

 

척추관절염의 치료는 비약물적 치료와 약물적 치료로 나눌 수 있다. 비약물적 치료에는 환자교육 및 운동, 물리치료 및 재활치료, 수술 등이 있다. 약물적 치료는 비스테로이드성 소염제(non-steroidal anti-inflammatory drugs, NSAIDs)와 진통제, sulfasalazine, tumor necrosis factor (TNF)-α inhibitors, corticosteroids 등이 있다.

 

축형 척추관절염에서는 NSAIDs, TNF-α inhibitors가, 말초형 척추관절염에서는 이외에도 sulfasalazine이 효과가 있고, corticosteroids는 척추관절염 환자의 말초 증상에 관절 내 주사로 사용되나 최근에는 systemic corticosteroids가 축 증상의 조절에도 효과를 보일 수 있다는 결과가 보고되었다.

 

NSAIDs는 first line 치료약제로써 강직성 척추염 환자의 70% 이상에서 증상 완화를 보인다. 강직성 척추염 환자와 기계적 등 통증(mechanical back pain) 환자에서 효과를 비교해 보면 확연하게 강직성 척추염 환자에서 증상 개선의 효과가 있으며, 강직성 척추염에서도 위약과 NSAIDs를 비교해 보면 NSAIDs가 확연한 증상 개선 효과를 보인다. 또한 지속적으로 NSAIDs를 복용한 경우 증상이 있을 때만 복용한 경우보다 mSASSS 진행이 느리고, 이로 보았을 때 뼈 진행을 예방하는 것에도 효과가 있을 것으로 생각된다.

하지만 다른 연구에서는 CRP가 정상인 환자에서는 NSAIDs를 지속적으로 복용하는 것이나 증상이 있을 때만 복용하는 것이나 mSASSS 진행에 차이가 없으며, CRP가 높았던 환자에서만 NSAIDs를 지속적으로 복용하는 것이 그렇지 않은 경우보다 mSASSS 진행이 느렸다. NSAIDs의 영상학적 뼈 진행 예방은 CRP가 높은 경우, syndesmophytes가 있는 경우 가장 효과가 있었다고 보고되었다. NSAIDs는 비선택적 제제와 COX-2 inhibitors가 있고 최대 용량이 보통 필요하다.

 

진통제와 마약성 진통제는 단독으로 사용되지는 않으며, NSAIDs 치료에 부가적으로 또는 NSAIDs가 금기일 때 사용된다.

 

모든 conventional DMARDs (disease modifying antirheumatic drugs)는 강직성 척추염에서 치료 효과가 없는 것으로 밝혀졌다. 말초형 척추관절염 환자에서는 sulfasalazine을 사용해 볼 수 있고 TNF-α inhibitors 외에 다른 약제가 필요할 때 사용해 볼 수 있으나 4~6개월간 사용 후 호전이 없으면 중단하여야 한다.

 

Corticosteroids는 관절 내 주사로 사용되는데, 천장관절염에도 천장관절에 주사를 시도해 볼 수 있다. Systemic corticosteroids는 고용량으로 매우 짧은 기간 사용했을 때 효과가 있었다는 연구결과가 있다.

 

TNF-α inhibitors는 척추 MRI에서 활동적인 염증을 감소시키는 효과를 보였고, 위약에 비해 ASAS 40 response에 도달하는 경우가 훨씬 많았으며, 이런 치료 효과는 8년 이상의 관찰연구에서도 지속되었다. TNF-α inhibitors의 BASDAI 50 response는 CRP가 높고 질병 이환 기간이 짧은 환자일수록 높았다.

그러나 영상학적 뼈 진행을 늦추지는 못했다. 하지만 한 연구에서 8년 후에는 뼈 진행이 TNF-α inhibitors로 치료 받은 환자가 그렇지 않은 환자에 비해서 낮아진다는 결과가 발표되었고, 장기간 관찰한 연구에서도 질병활성도가 낮은 환자가 뼈 진행이 낮다는 결과가 발표되어서 TNF-α inhibitor의 뼈 진행에 대한 영향은 좀 더 연구가 필요한 상황이다.

TNF-α inhibitors의 효과는 강직성 척추염뿐만 아니라 비방사선학적 축형 척추관절염 환자에서도 비슷한 결과를 보이고 있다. 특히 증상의 기간이 짧고 CRP가 높은 경우, MRI에서 염증이 있었던 경우에 치료 효과가 있었다. TNF-α inhibitors는 근골격계 외 증상에도 효과를 보였는데 포도막염(uveitis)의 발생을 감소시켰고 infliximab은 염증성 장질환의 발생을 감소시켰다.

 

ASAS에서는 강직성 척추염의 진단 기준을 만족하거나 ASAS의 축형 척추관절염의 분류 기준을 만족하여 진단된 환자에게 적어도 2개 이상의 NSAIDs를 4주 이상 사용하고, 말초 증상은 관절 내 주사와 sulfasalazine으로 조절했을 때에도 BASDAI가 4 이상인 경우에 CRP/ESR, MRI, 영상학적 뼈 진행, 임상 소견을 바탕으로 전문가의 의견이 TNF-α inhibitors 치료가 효과가 있을 것으로 판단될 때 이를 사용할 것을 권유하고 있다.

 

치료의 반응은 12주 후에 판단하고 BASDAI가 50% 이상 감소하거나 2 이상 감소 했을 때 치료 효과가 있는 것으로 판단한다. TNF-α inhibitors는 infliximab, etanercept, adalimumab, golimumab이 사용되고 있고 80% 정도에서 반응이 있다. 비용에 대한 걱정과 장기간 안정성에 대한 자료가 부족한 단점이 있다. BASDAI가 4점 이상이고 NSAIDs 치료에 실패한 환자에서 사용을 고려해 볼 수 있다. 영상학적 뼈 진행을 늦출 수 있을지는 좀 더 관찰이 필요하다.

 

수술의 경우 고관절 인공관절 치환술(total hip arthroplasty)이 치료에 불응하는 통증과 영상학적 구조적 손상이 있을 경우 나이를 고려해서 시행될 수 있고, 척추 교정 절골술(spinal corrective osteotomy)이 심한 변형에 의한 장애가 있는 경우 고려될 수 있으며, 급성 척추 골절이 있는 경우 외과의에게 의뢰해야 한다.

 

 

새로운 치료법

 

척추관절염은 여러 다양한 치료제들이 개발되고 있다. Interleukin (IL)-23/IL-17 axis가 척추관절염의 발병 기전에 중요한 역할을 할 것으로 생각되면서 IL-17A monoclonal antibody인 secukinumab의 임상시험이 소규모로 시행되었고 효과를 보였다. 좀 더 많은 환자를 대상으로 장기간의 임상시험이 필요하다.

Secukinumab은 건선관절염에서도 효과를 보이고 있다.

 

Ustekinumab은 IL-12과 IL-23이 공유하는 p40 protein에 대한 항체로 강직성 척추염 환자를 대상으로 한 연구에서 효과를 보였다. 좀 더 임상시험이 필요한 상태이다.

 

Pamidronate는 bisphosphnate로써 항염증 효과를 보인다는 증거가 있어서 강직성 척추염의 치료제로 평가되고 있다. 몇몇 연구들에서 매달 60 mg을 사용하는 용법이 치료 효과를 보였으나 심각한 부작용도 나타나 강직성 척추염의 치료제로 사용되기 위해서는 좀 더 연구가 필요하다.

 

Thalidomide는 면역기능을 변화시키는 특성 때문에 강직성 척추염에 효과가 있을 것으로 생각된다. 좀 더 임상시험이 필요하며 치료제로 사용될 때에는 심각한 잠재적 부작용에 대해 고려해야 한다.

 

Rituximab은 B cells에 대한 monoclonal antibody로써 TNF-α inhibitors로 치료 받지 않았던 환자에서는 효과를 보였지만 TNF-α inhibitors에 불응한 환자에서는 효과를 보이지 않았다.

 

Apremilast는 phosphodiesterase 4 inhibitor로써 항염증 및 면역기능을 변화시키는 효과를 갖는다. MRI에서 활동적이고 증상이 있는 강직성 척추염 환자를 대상으로 한 연구에서 효과를 보였지만 통계적으로 의미 있지는 않았다.

 

IL-12/IL-23에 대한 inhibitors 등 다른 생물학적 제제 또한 연구되었다. 하지만 아직까지 TNF-α inhibitors를 제외한 다른 생물학적 제제의 충분한 치료 효과가 증명된 것은 없다.

 

효과가 없는 것으로 증명된 약은 abatacept와 tocilizumab이다. Abatacept은 T-cell costimulation을 막는 것으로 6개월간의 open-label 연구에서 효과가 없었다. Tocilizumab은 IL-6 inhibitor로써 CRP는 감소하였지만, 임상 결과는 위약과 비교하여 호전을 보이지 않았다.

 

 

목표를 향한 척추관절염 치료(Treating SpA to target)

 

척추관절염 치료는 치료의 목표에 도달하도록 지속적인 평가와 관리가 이루어져야 한다. 치료의 목표는 관해에 이르는 것이다. 관해란 임상적으로 또한 혈액학적으로도 의미 있는 염증성 질병활성도가 없는 상태를 말한다. 이런 치료 목표를 도달할 수 없을 때에는 낮은 질병활성도(low disease activity)에 도달하는 것이 치료 목표가 될 수 있다. 질병활성도는 임상적 증후 및 증상과 급성 반응기 물질을 바탕으로 평가되어야 한다. 뿐만 아니라 근골격 외 증상이나 동반 질환들에 대한 평가와 관리도 필요하다.

 

 

결론

 

척추관절염의 치료는 개별화되어야 한다. 비방사선학적 축형 척추관절염의 치료는 강직성 척추염과 거의 같다. NSAIDs가 가장 첫 치료제로 고려되어야 한다. TNF-α inhibitors는 NSAIDs에 불충분한 치료 효과를 보이거나, NSAIDs를 사용하기 어려운 축형 척추관절염 환자에서 효과적인 치료제이다. 척추관절염 관리에 있어서 운동과 같은 물리치료는 필수적인 요소이다. 질병활성도는 BASDAI 혹은 ASDAS를 이용하여서 평가되어야 한다.

 

 

출처: 디아트리트 VOL. 15 NO. 2 (p5877-5881)