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임상최신지견

[심장내과] 개원의를 위한 심전도 증례로 살펴본 부정맥 질환

정보영 (연세의대 세브란스병원 심장내과)



개원의를 위한

심전도 증례로 살펴본 부정맥 질환



부정맥 질환은 심장질환의 증가 추세와 인구의 고령화 경향을 고려할 때 앞으로 계속 증가되는 문제가 될 질환이다. 부정맥의 종류도 다양하고 심전도를 기록하였을 때 그 양상을 정확하게 이해할 수 없는 경우도 많아서 심전도와 부정맥 질환은 어렵고 위험하다는 생각을 일반적으로 가지게 된다. 본고에서는 일차 진료에서 흔하거나 중요한 또한 혼동하기 쉬운 심전도를 증례 중심으로 설명하고자 한다.


심방세동


심방세동은 임상에서 접하는 지속성 부정맥 중 가장 흔하다. 심방세동의 빈도는 나이에 따라 증가하게 되어 60세 이상의 경우 3.8%, 80세 이상의 경우 9.0%에서 발생하게 된다. 심방세동의 가장 심각한 문제는 색전증이다. 뇌졸중의 연간 발생율은 5~9%로 다양하다.


따라서 심방세동의 치료에는 뇌졸중 예방이 가장 중요하며, 최근에는 뇌졸중 위험인자 점수인 CHADS-VASc 점수가 2점 이상이면 항응고요법을 꼭 하여야 한다. 최근에는 새로운 항응고제의 개발로 뇌졸중 예방 치료가 이전에 비하여 많이 용이해졌다. 더불어서 맥박수 조절 및 정상 동율동으로 전환시키기 위한 항부정맥 제제를 사용할 수 있다.




Premature ventricular and atrial beats


심실조기수축(premature ventricular beat, Fig. 2A) 혹은 심방조기수축(premature atrial beat, Fig. 2B)의 경우 일반 개원가에서도 자주 접할 수 있다. 이 경우 대부분 환자에서 증상이 없으나 일부 환자의 경우 “툭툭” 맥박이 뛰는 느낌(pounding beat) 혹은 건너뛰는 느낌(skipped beat)을 호소한다. 심장에 기질적 질환이 없는 경우 임상적 의미는 없으므로 치료는 불필요하다. 하지만 증상이 심한 경우는 증상 경감을 위하여 진정제 혹은 베타차단제를 사용할 수 있으며, 심한 경우에는 항부정맥 약제를 투약하기도 한다.





Atrial flutter and fibrillation


심방조동 환자는 심계항진, 호흡곤란, 피로감, 흉통이나 운동 시 피로감과 심부전의 악화 등을 호소할 수 있다. 대부분의 심방조동은 2:1 방실전도 양상을 보이므로 조동 속도(flutter rate)가 분당 300회이면 심실박동수는 분당 150회 정도가 된다. 하지만 일부 환자에서는 방실전도가 억제되어 비교적 맥박수가 조절되는 형태로 발현될 수 있다(Fig. 3). 주의해야 할 것은 이런 환자에서도 운동 시 방실전도가 향상되어 심하면 1:1 방실전도가 일어나 현기증, 실신 등의 심각한 증상이 발생할 수 있다는 점이다(Fig. 4).





치료는 심방세동과 유사하다고 할 수 있으나 대회귀가 기전이므로 부정맥 약제가 잘 듣지 않는 경우가 많다. 하지만 삼첨판륜과 하대정맥 사이의 협부를 우회로의 일부로 이용하는 전형적인 심방조동의 경우 고주파을 이용하여 전극도자로 소작하여 심방조동의 회로를 차단함으로써 쉽게 치료할 수 있다.


WPW syndrome


WPW 증후군은 용어의 정의상 심전도에서 preexcitation(조기흥분)을 보이며 빈맥의 증상이 있는 경우를 칭한다.


Preexcitation은 <Fig. 5>와 같이 QRS 시작 부위에 전향성 우회로의 전도에 따른 심실조기흥분과 정상 방실결절을 경유한 전도가 fusion되어 delta 파형으로 나타나 0.12초 미만의 short PR 간격을 보이는 경우를 칭한다.





WPW 증후군 환자에서 동반되는 부정맥은 정방향, 역방향 방실회귀성 빈맥, 심방세동이 있다. 이 중 심방세동은 일반인보다 발생 빈도가 높으며 이 경우 전향성 우회로를 통한 전도로 박동수가 많이 올라가서 환자가 실신할 수 있으며, 심하면 심실빈맥으로 진행되어 급사를 하는 경우가 있다. 치료는 약물, 고주파전극도자술 등이 있으며 고주파전극도자술의 성공률이 높아서 일차적으로 권유할 수 있다.


Acute myocardial infarction


심근경색의 경우 T파의 상승, ST분절의 상승, Q파의 생성이 급성기에 시간의 경과에 따라 관찰된다. 따라서 흉통을 호소하며 심전도에서 이러한 소견을 보이는 환자의 경우 급성 심근경색을 의심하여야 한다. ST분절의 상승의 경우 문제가 되는 관동맥의 위치를 추정하는 것도 가능하다. T파의 역전 등은 안정성, 불안정성 협심증에서 관찰할 수 있다. 이러한 질환은 응급 질환이므로 흉통이 있으며, 이상의 심전도 소견을 보이는 경우 심장전문병원으로 전원하는 것이 바람직하다.


ST changes in hypertrophic cardiomyopathy


비후성 심근병증에서 관찰되는 심전도 소견은 좌심실 비대가 특징이다.






그 외 알아야 할 심전도


<Fig. 11>는 55세 남자의 건강검진에서 보인 심전도 소견이다. Pause가 발생한 간격이 정상 박동 2개의 합과 일치하는 sinoatrial block을 보이고 있다. 어떤 원인에 의해서 심방에서 박동 형성 혹은 전달에 장애가 발생한 경우로 증상이 심하지 않으면 관찰할 수 있다.



<Fig. 12>는 건강한 20살의 농구선수의 건강검진 시 심전도 소견이다. 점진적인 PR 간격의 연장 후 AV 전도가 차단되는 Wenckebach AV block (이도방실차단, Mobitz type 1) 소견이 관찰된다. 마찬가지로 특별한 치료가 필요치 않다.




출처: 디아트리트 VOL. 15 NO. 4 (p6122-6125)