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임상최신지견


[내분비내과] 이상지질혈증 진료지침 업데이트

권혁상 (가톨릭의대 여의도성모병원 내분비내과)










이상지질혈증 진료지침 업데이트



우리나라 이상지질혈증의 역학


한국지질동맥경화학회에서는 지난 2013년도에 시행된 국민건강영양조사 및 보험공단 자료를 이용하여 분석한 국내 이상지질혈증 관련 통계자료를 ‘Dyslipidemia Fact Sheet in Korea 2015’라는 제목으로 발표하였다.


제3판 이상지질혈증 치료지침에 의거하여 고-LDL-콜레스테롤혈증은 LDL-C 160 mg/dl 이상 혹은 콜레스테롤 약물을 1달에 20일 이상 복용한 경우로, 고중성지방혈증은 TG 200 mg/dl 이상, 그리고 저-HDL-콜레스테롤혈증은 HDL-C 40 mg/dl 미만으로 하였고, 3가지 중 1가지라도 포함되거나 기존에 이상지질혈증으로 진단된 경우 이상지질혈증으로 정의하였다. 이에 따르면 30세 이상 성인의 절반인 47.8%가 이상지질혈증을 가지고 있었는데 성별에 따른 유병률은 각각 남자는 57.6%, 여자는 38.3%였다.


세부적으로 살펴보면 고-LDL-콜레스테롤혈증은 연령에 따라 증가하는 추세를 보였는데, 여성의 경우 50대가 되면 30대보다 6배가 급증하여 3명 중 1명이 고-LDL-콜레스테롤혈증을 가지고 있었다. 고중성지방혈증은 남성이 여성보다 압도적으로 많아서 30대는 여성에 비해 4배, 40대는 2.5배, 50대는 2배 가까이 많아서 이 연령대에서는 3~4명 중 1명꼴로 고중성지방혈증을 가지고 있었다. 한편 고혈압 환자 3명 중 1명, 그리고 당뇨병 환자 4명 중 3명이 이상지질혈증을 가지고 있었다. 특히 비만과의 연관도가 높아서 정상 체중 범위에서도 3명 중 1명이 이상지질혈증을 가지고 있었으며, 복부비만이 있는 경우 3명 중 2명이 이상지질혈증을 가지고 있었다.


결론적으로 남성은 30~40대 고중성지방혈증에 대한 적극적인 관리가, 여성은 갱년기 이후 고-LDL-콜레스테롤혈증에 대한 관리가 시급한 것으로 조사되었다.



이상지질혈증 진료지침 리뷰


과거 1988년도 미국 ATP (Adult Treatment Panel) I 지침에서 이상지질혈증의 가장 중요한 목표를 LDL 130 mg/dl 미만으로 권고한 후, 2004년 ATP III 업데이트 지침에서 최고위험군의 경우 LDL 100 mg/dl 미만까지 낮추되 선택적으로 < 70 mg/dl을 목표로 할 수 있다고 했던 것이, 2011년 ESC/EAS (European Society of Cardiology/European Atherosclerosis Society)에서는 아예 최고위험군은 LDL 70 mg/dl 미만까지 낮추도록 권고하면서 소위 “the lower the better”이 대세처럼 여겨졌다.


그러던 것이 지난 2013년 ACC/AHA (American College of Cardiology/American Heart Association) 가이드라인에서는 LDL 목표치를 과감히 없애고 스타틴을 사용했을 때 확실한 심뇌혈관질환 예방 효과를 볼 수 있는 ‘Statin benefit group’ 4군을 제시하였다.


첫 번째는 급성관상동맥질환, 심근경색, 협심증, 관상동맥재개통술, 뇌경색, 말초동맥질환과 같은 심뇌혈관질환의 병력을 가지고 있는 환자군으로서 이차성 예방 개념으로 high intensity statin을 사용하도록 권고하였다. 두 번째는 LDL ≥190 mg/dl으로 유전질환인 가족성 콜레스테롤혈증이 의심되는 환자군으로서 역시 high intensity statin을 사용하도록 권고하였다. 세 번째는 40~75세 사이의 LDL 70~189 mg/dl인 당뇨병 환자군으로 기본적으로 moderate intensity statin을 사용하되 10년간 심뇌혈관질환 위험도를 평가하여 7.5% 이상이면 high intensity statin을 권고하였다. 마지막은 10년간 심뇌혈관질환 위험도 ≥7.5%군으로서 moderate intensity statin 사용을 권고하였다.


한편 스타틴의 LDL 콜레스테롤 강하능을 기준으로 50% 이상 감소/30~50% 감소/30% 미만으로 감소시키는 스타틴을 각각 Hight/moderate/low-intensity로 분류하였다.



한편 미국당뇨병학회에서는 이와 같은 파격적인 진료지침을 선뜻 받아들이지 않다가 2015년도 지침부터 혼동을 막기 위해 ACC/AHA 가이드라인을 따르기로 했다. 약제 순응도 등을 모니터하기 위한 지질수치 측정은 필요하다는 입장이다.


반면 한국지질동맥경화학회가 2015년에 업데이트한 진료지침에 따르면 우리나라는 아직 위험도에 따른 LDL 콜레스테롤 목표치를 그대로 두기로 하였다. 즉 관상동맥질환, 허혈성 뇌졸중, 일과성 뇌허혈발작 및 말초혈관질환은 초고위험군으로, 경동맥질환(50%가 넘는 경동맥 협착이 확인된 경우), 복부동맥류 및 당뇨병은 고위험군, 그 밖에 중등도 위험군과 저위험군은 위험인자 개수에 따라 나누어 생활습관 교정 및 투약을 시작해야 하는 LDL 콜레스테롤 농도를 세분화하였다.



어떤 환자에게 어떤 지침을 적용할 것인가?


위에서 이상지질혈증 환자에서의 스타틴 치료와 관련된 최신 진료지침을 쭉 설명했지만 아마도 무슨 환자에게 어떤 지침을 적용할 것인지에 대해 여전히 혼란스러울 수 있다. 하지만 ACC/AHA 진료지침을 잘 따져 보면 과거에 혹은 현재 대부분의 진료지침에 권고하고 있는 사항과 크게 다를 바가 없음을 알 수 있다.


즉 스타틴을 반드시 사용해야 하는 제1군은 한국지질동맥경화학회의 기준을 적용하더라도 이미 심뇌혈관질환의 병력을 가지고 있는 “초고위험” 환자군으로서 강력한 스타틴을 이용하여 LDL 콜레스테롤을 70 mg/dl 미만까지 낮추되 평생 이를 유지해야 한다.


제2군은 유전질환인 가족성 고콜레스테롤혈증을 의심할 수 있는 LDL 콜레스테롤 190 mg/dl 이상인 환자군으로서 역시 강력한 스타틴을 이용하여 최대한 LDL 콜레스테롤을 정상화시켜야 한다. 제3군은 40세 이상의 당뇨병 환자들로서 LDL 콜레스테롤이 70 mg/dl 이상인 경우인데, 우리나라 보험기준과는 동떨어져 있지만 이미 미국당뇨병학회 등에서는 오래전부터 40세 이상 당뇨병 환자들은 심뇌혈관질환의 기왕력이 없더라도 스타틴을 사용하도록 권고해 왔다. 이때 연령의 상한치가 75세로 되어 있지만 이미 이전부터 사용하고 있던 환자이고, 의학적으로 스타틴을 쓰는 것이 유용하다고 생각한다면 중단할 이유가 없다. 또한 LDL 콜레스테롤 ≥190 mg/dl는 제3군에 해당되지 않지만 이미 제2군에서 강력한 스타틴을 사용하도록 하였으므로 빠져나갈 구석은 없다. 또한 당뇨병 유무와 상관없이 LDL 콜레스테롤이 70 mg/dl 미만을 유지하고 있다면 이미 초고위험 환자군에서의 목표치에 도달한 것이므로 스타틴 치료가 필요 없다. 따라서 사실상 ACC/AHA 가이드라인에서도 따로 목표치를 제시하지는 않았으나 적어도 당뇨병 환자에서 LDL 콜레스테롤 70 mg/dl 미만이면 충분하다고 밝힌 셈이다.


마지막으로 제4군은 심뇌혈관질환의 기왕력이나 당뇨병도 없으면서 가족성 고콜레스테롤혈증도 의심되지 않는 일차 예방을 위한 저위험군인데, ACC/AHA에서 제공하는 ASCVD risk 엔진을 이용하여 10년 위험도가 7.5%를 넘게 되면 중간 강도의 스타틴을 사용하도록 되어 있다. 앞서 설명한 1, 2, 3군은 이미 이전 모든 진료지침에서도 스타틴을 사용하도록 하였던 고위험군이지만 제4군이 가장 논란이 되고 있는 대상자들이다. 개인적인 의견은 제4군의 경우는 우리나라 사람에게 검증되지 않은 risk 엔진을 사용하기보다는 이전 ATP-III에서 제시하고 있는 위험인자 0~1개이면 LDL 160 mg/dl 미만, 2개 이상이면 130 mg/dl 미만을 적용하여 스타틴을 사용할지 여부를 결정하는 것이 좋겠다고 생각한다.





결론


ACC/AHA 가이드라인은 얼핏 보기에는 너무 단순하기도 하고 파격적인 것처럼 보이지만 1~3군의 경우는 이미 이전부터 스타틴 치료가 필수적인 환자군이었다. 상대적으로 저위험군인 제4군에서 당뇨병의 위험도를 높이는 것으로 이미 결론난 스타틴 치료를 어떻게 적용할지에 대해서는 앞으로도 많은 논란이 있을 것으로 생각된다. 또한 본고에서는 다루지 않았으나 스타틴 이외의 이상지질혈증 치료제의 병합 혹은 추가 요법에 대해서도 추가적인 연구결과들을 통해 보다 명확한 결론이 내려질 것을 기대해본다.



출처: 디아트리트 VOL. 16 NO. 3 (p6420-6423)

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