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임상최신지견


[소화기내과] 위식도역류질환 치료의 최신지견

민양원 (성균관의대 삼성서울병원 소화기내과)

 

위식도역류질환 치료의 최신지견

(Gastroesophageal reflux disease: update on the management)

 정상인에서도 생리적 위식도 역류는 하루에 여러 번 발생한다. 이에 Montreal 보고서에서 위식도역류질환을 위 내용물이 역류하여 불편한 증상을 일으키거나 식도염 또는 바렛식도와 같은 합병증이 동반되는 상태로 정의하였다.1) 따라서 정의상 식도염 등과 같은 식도 손상이 위식도역류질환의 진단에 필요하지 않다는 것이다. 실제로 국내 위식도역류질환 환자의 60~70%는 내시경 검사에서 식도 손상이 관찰되지 않는 이른바 비 미란성 역류질환(non-erosive reflux disease)을 가지고 있다. 그렇기 때문에 진단 검사를 하지 않아도 위식도역류질환의 전형적인 증상인 가슴쓰림 또는 위산 역류가 있다면 위식도역류질환으로 간주하고 치료할 수 있겠다. 일부 환자는 역류 증상을 심인성 통증처럼 느낄 수 있으나 통증의 양상만으로 이 둘을 감별하기가 쉽지 않고 허혈성 심질환의 진단이 늦어졌을 때의 위험성을 고려하여 흉통을 호소하는 경우 위식도역류질환이 의심되어도 심장 이상 여부를 확인하는 것이 반드시 필요하겠다.

 

위식도역류질환 환자들은 식도 외 증상을 호소할 수 있는데 만성기침, 인후두 이물감 및 쉰 목소리 등이 해당되며, 이들 증상과 위식도 역류와의 연관성은 어느 정도 확인되었으나 각 환자에서 이러한 식도 외 증상이 역류에 의한 것인지를 확인하는 것은 어려울 수 있다.2) 이때 일차적으로는 가슴쓰림 또는 위산 역류와 같은 전형적인 역류 증상이 함께 동반되었는지를 확인하는 것이 필요하며, 위식도 역류에 의한 식도 손상이 있는지를 확인하기 위해 내시경 검사를 시행해 볼 수 있다. 만약 전형적인 위식도 역류 증상이 없고 내시경상 역류성 식도염도 없다면 이러한 증상과 위식도 역류와의 연관성은 낮을 것이므로 증상 정도에 따라 경과 관찰하거나 24시간 보행성 식도 pH 검사 등을 의뢰할 수 있어야 하겠다. 표준 검사법은 아니지만 proton pump inhibitor (PPI) 치료를 하고 증상 호전 여부로 연관성을 평가하고자 한다면, 통상 치료 용량의 2배를 적어도 2주간 투여하여 50% 이상의 증상 호전을 보이는지 확인하는 것이 좋겠다. 하지만 이러한 방법은 민감도가 낮아 임상에서 실제로 활용되기에 제한이 많을 것으로 생각된다.

 

PPI 1989년에 처음 도입되었는데 위산 분비를 강력히 억제하고 효과적으로 위식도 역류 증상을 조절하여 현재까지 위식도역류질환 치료의 핵심에 자리잡고 있다. 그 치료 효과가 너무나 뛰어나 초기에는 환자의 증상이 PPI에 의해 호전되면 위식도역류질환을 가지고 있는 것이고, 그렇지 않으면 위식도 역류의 증상이 아니다라고 할 정도로 임상에서의 PPI에 대한 믿음은 대단하였다. 하지만 진단 기법의 발달과 함께 위식도역류질환 병태생리에 대한 이해도 발전하면서 더 이상 위식도역류질환은 단순히 산을 조절하면 해결되는 병이 아니고 여러 인자가 관여하여 증상이 발생하게 되는 복잡한 병태생리가 존재한다는 것을 알게 되었다. 따라서 치료 전략도 개별적이면서 체계적으로 이루어져야 최적의 효과를 기대할 수 있겠다.

 

이에 본고에서는 위식도역류질환 치료의 최신 정보를 전달하여 임상에서 최적의 치료 전략을 세우는 데에 도움을 주고자 한다.

 

위식도역류질환의 치료 전략

 

1. 생활습관 조절

여러 역학연구에서 식습관과 위식도역류질환과의 연관성을 보여주었다. 특히 고지방식은 위식도역류질환을 증가시키는 것으로 알려져 있다. 따라서 증상이 경미하여 약물 복용 없이 증상을 조절하거나 약물 용량을 줄여 나가고자 할 때 고지방식을 줄일 수 있도록 하고, 그 외 역류 증상 악화와 관련성이 있는 특정 음식이 있다면 함께 조절할 수 있도록 교육하는 것이 효과적일 수 있겠다. 더불어 비만 또는 과체중 상태라면 체중 감량을 하고 흡연 중이라면 금연을 시키는 것이 필수적이다.

 

실제로 비만은 잘 알려진 위식도역류질환의 중요한 위험인자이다. 하지만 단순 체질량지수(body mass index)보다는 복부비만 여부가 더 강하게 역류성 식도염, 바렛식도, 그리고 바렛암과의 연관성을 보여준다. 최근 메타연구에 따르면 복부비만은 1.87배의 역류성 식도염, 1.98배의 바렛식도, 그리고 2.51배의 바렛암 위험도 증가와 연관되며, 그 연관성은 체질량지수를 보정하여도 유효하였다.3) 복부비만은 복압을 증가시켜 위식도 역류와 식도열공탈장을 조장한다. 또한 내장복부지방이 insulin/insulin growth factor, adipokine, cytokine, 그리고 chemokine 수준에 변화를 일으키고 이들은 이어서 역류성 식도염, 바렛식도, 그리고 바렛암의 위험인자가 된다. 따라서 복부비만을 개선시키려는 노력은 위식도역류질환 환자 관리에서 증상 조절 외에 가장 중요한 부분 중 하나라고 할 수 있다.

 

약물치료에도 불구하고 야간 역류 증상을 심하게 호소하는 경우, 특히 식도열공탈장이 있는 환자에서는, 취침 시 상체를 높여서 자는 방법을 권해 볼 수 있겠다. 이때 주의할 점은 베개로 머리만 높이고 자는 것은 위식도 역류 증상 개선에 도움이 되지 않으니 상체를 모두 높일 수 있도록 정확히 설명해줘야 하겠다.

 

2. 약물치료

1) 위산 억제 및 제산제

위식도역류질환 환자에서 위산 분비는 무증상 정상인과 비교하여 비슷한 정도이다. 그럼에도 불구하고 위식도역류질환 환자의 증상 조절은 주로 위산 억제 치료로 이루어지고 있다. 당연히 이러한 방법은 완전한 치료법이 아니기 때문에 투약을 중단하면 증상은 보통 재발한다. 그래서 일주일 1회 미만으로 증상을 경험하는 경증의 위식도역류질환 환자에서는 작용시간이 비교적 빠른 제산제나 H2 수용체 차단제를 on-demand 방식으로 사용해 볼 수 있다. 하지만 중증 이상의 위식도역류질환 환자에서는 PPI 치료가 1차로 선택되어야 한다. PPI H2 수용체 차단제에 비해 역류성 식도염의 호전과 유지에서 효과가 더 좋은 것으로 잘 알려져 있기 때문이다. 일반적으로 PPI 치료기간은 1차로 8주가 권장된다.4)

 

하지만 30~40%의 환자에서는 PPI 치료에도 불구하고 위식도 역류 증상이 완전히 사라지지 않는다. PPI 종류에 따라서는 효능의 차이가 작다고 알려져 있으나 표준 용량의 PPI 치료에 증상 개선이 이루어지지 않는 경우 다른 종류의 PPI로 바꿔볼 수 있겠다. PPI는 위산 분비 억제 효과가 강력하여 아침에 1번 사용하는 통상의 용량에서도 대부분 효과적이다. 만약 더 강력한 위산 분비 억제 효과가 필요한 경우 PPI를 하루 2번 사용해 볼 수 있으며, 야간 위산 분비를 억제하기 위해 취침 전에 H2 수용체 차단제를 추가로 투약해 볼 수도 있다. 그러나 그 전에 표준 용량의 PPI (esomeprazole 40 mg, lansoprazole 30 mg, rabeprazole 20 mg, pantoprazole 40 mg)가 아침 식전 30~60분에 제대로 복용되고 있는지 확인되어야 하고, H2 수용체 차단제의 효과는 수주 내에 사라진다는 점도 감안되어야 하겠다. 예외적으로 dexlansoprazole은 식사 시간과 상관없이 위산 분비 억제 효과가 비교적 일정하여 매일 정해진 시간에 복용토록 하면 된다.

 

앞서 한 번 언급된 바와 같이 위산 억제 치료는 일시적 증상 호전만 가져오기 때문에 투약을 중단하면 대부분의 환자들은 증상 재발을 경험하게 된다. 따라서 투약 중단 후 증상이 재발한 환자들에서는 표준 용량 또는 그 절반의 용량으로 유지요법을 시행해야 하겠다. 이후 증상이 꾸준히 잘 조절되면 유지요법을 intermittent 또는 on-demand 방식 등으로 바꾸어 볼 수 있겠다.

 

2) 제산제와 alginate

제산제는 신속하게 위식도 역류 증상을 감소시킬 수 있어서 경증의 환자에서 on-demand 방식으로 사용할 수 있겠다. 하지만 성분에 따라 변비 또는 설사를 유발할 수 있으며 신기능이 감소한 환자에서는 고마그네슘혈증 또는 고알부미늄혈증도 유발할 수 있으니 과다하게 사용되면 안 된다.

 

식도열공탈장이 있는 환자에서 식후 위식도 역류 증상이 심하다면 산주머니(acid pocket)가 병태생리로 작용하고 있을 가능성이 높다. ‘산주머니란 식후에 분비된 위산이 위식도 접합부 부근에 고여 있으면서 일과성 하부식도괄약근 이완((transient lower esophageal sphincter relaxation) 시 위산 역류를 일으키는 것이다. Alginate (Gaviscon®)는 위산과 반응하여 위 내용물 윗부분에 방어층을 형성하여 산주머니로부터의 위산 역류를 감소시킬 수 있다.5) 따라서 식도열공탈장이 있는 환자에서 식후 위식도 역류 증상이 PPI로 조절되지 않는다면 식사 후 바로 alginate를 추가로 복용시켜 증상 개선을 노려 볼 수 있겠다.

 

3) 기타 약물치료

위장운동촉진제(prokinetics)는 위배출을 가속시키고 하부식도괄약근 압력을 증가시키며 식도 운동을 증가시키기 때문에 위식도 역류 증상 개선에 도움이 될 것으로 여겨지나 시사프라이드(cisapride)가 퇴출된 후 현재까지 명확하게 효과가 입증된 사용 가능한 약제가 없다.

 

GABA-B 수용체 길항제인 baclofen은 일과성 하부식도괄약근 이완과 위식도 역류 발생을 줄일 수 있어서 위식도 역류 증상 개선에 효과적일 것으로 생각되었으나, 중추신경계 부작용으로 실제적 사용이 불가능하며 새로 개발된 baclofen 유사체들도 부작용과 불확실한 치료 효과 때문에 위식도역류질환 치료 약물로 사용할 수 없을 것 같다.

 

우리나라 위식도역류질환 환자의 약 40%에서 수면장애가 동반되어 있다.2) 수면장애는 식도의 민감도를 증가시키고 위식도 역류에 대한 방어기전을 약화시켜 위식도 역류 증상을 악화시키고, 이는 수면을 더 나쁘게 하는 악순환의 고리를 만들게 된다.6) 수면의 유도와 유지에 중요한 역할을 하는 것으로 알려진 멜라토닌은 위산 분비를 억제하고 하부식도괄약근 압력을 유지하는 효과가 있어서 실제 위식도 역류 증상 개선 효과도 함께 있다고 알려져 있는데, 최근 연구에서 멜라토닌 수용체 길항제를 사용하여 수면 개선과 함께 위식도 역류 증상까지 호전시킨 결과가 보고되었다.7) PPI 치료로 불충분한 반응을 보이는 위식도역류질환 환자에서 수면장애가 있다면 수면을 개선시킬 수 있는 노력이 필요하겠고, 이 경우 멜라토닌 관련 약물의 사용을 우선적으로 고려해 볼 수 있겠다. 하지만 아직은 소수의 연구 결과만 보고되어 있는 상황이므로 향후 추가 연구 결과에 관심을 가져야 하겠다.

 

3. 비약물치료

1) 내시경적 항역류 치료

위식도역류질환의 이상적인 치료 목표는 항역류 기능을 강화하여 역류 자체를 막는 것이다. 기술의 발전으로 현재 내시경을 통한 여러 가지 항역류 치료가 가능한 상태이다. 내시경적 항역류 치료는 비록 항역류 수술에 비해 효과가 떨어지지만 덜 침습적이라는 장점으로 서양에서는 비교적 많이 사용되어 왔고, 우리나라에서는 2015년 말부터 Stretta 시술이 처음으로 시행되었다.

 

Stretta 시술은 전용 카테터에 있는 4개의 바늘 전극을 통해 radiofrequency 에너지를 하부식도괄약근과 분문부의 근육층에 전달하게 된다(Fig. 1). 점막 온도는 낮게 유지하고 근육 내 온도만 85℃까지 올라가게 프로그램 되어 있어서 시술 후 점막 손상은 거의 없고 근육층에만 온열 손상이 발생한다. 이후 시간이 지남에 따라 식도위 접합부의 compliance가 감소하면서 항역류 기능이 강화되는 기전으로 위식도역류질환에 효과적인 것으로 알려져 있다. 비록 최근 메타분석에서 Stretta 시술이 sham 대조군에 비해 뚜렷한 장점이 없는 것으로 발표되었으나, PPI 치료에 반응이 충분하지 못했던 217명의 환자를 대상으로 한 전향적 연구 결과 대상자의 72%에서 시술 후 10년째에 평가한 위식도역류질환 관련 삶의 질이 정상화되었음이 확인되었다.8~9)

 

현재 시점에서는 Stretta 시술을 위식도역류질환에서 널리 활용할 수는 없겠지만 장기간 PPI 복용에 대한 우려가 있거나 근본적 치료를 원하는 환자 또는 약물치료에 효과가 없고 수술적 치료보다는 덜 침습적인 치료를 원하는 환자들에게 선택적으로 적용할 수 있는 치료방법이라고 할 수 있겠다. 하지만 심한 식도열공탈장이 있는 경우 카테터의 바늘 전극이 근육층으로 삽입되기가 쉽지 않아 시술 적용 대상이 안 되어 실제적으로 활용폭에 다소 제한이 있다는 느낌이다.

 

2) 수술적 항역류 치료

우리나라에서는 아직 널리 시행되고 있지 않지만 주름성형술(fundoplication)은 위식도 역류를 줄일 수 있어서 위식도역류질환 환자의 증상을 효과적으로 호전시키게 된다. 무작위 배정된 PPI 치료군과 항역류 수술군의 5년 추적관찰 연구 결과 두 그룹 모두에서 약 90%로 비슷한 치료 성공률을 보였다.10) 다만 PPI 치료군에서는 위산 역류(13% vs. 2%, P < 0.001) 증상이 더 많았고, 항역류 수술군에서는 삼킴곤란(5% vs. 11%, P < 0.001), 팽만감(28% vs. 40%, P < 0.001), 그리고 부글거림(40% vs. 57%, P < 0.001)이 더 많이 관찰되었다. 수술적 항역류 치료 역시 Stretta와 비슷한 공통의 적응증을 가지고 있으며, Stretta 치료에 반응이 없거나 식도열공탈장이 심하여 Stretta 시술이 불가능할 경우에서 추가로 시행해 볼 수 있는 치료법이 되겠다.

 

결론

 

위식도역류질환의 치료 효과를 향상시키기 위해서는 충분한 용량의 PPI를 정확한 용법으로 복용하게 하여 위산 분비 억제 효과를 극대화하는 것이 중요하겠고 체중 감소, 금연 등과 같은 생활습관 교정에도 관심을 갖는 것이 필요하다. 하지만 위식도역류질환은 여러 인자가 복합적으로 관여하여 증상이 발생하기 때문에 단순 위산 분비 억제 치료만으로는 제한이 있어서 alginate 제제 사용 및 수면 개선 등의 다양한 노력이 함께 요구될 수 있다. 최근에는 우리나라에서도 내시경적 항역류 치료가 가능하게 되어 좀 더 넓은 시야를 가지고 환자 치료 전략을 세울 수 있게 되었다.

 

REFERENCES 

1.          Vakil N, van Zanten SV, Kahrilas P, Dent J, Jones R, Global Consensus G. The Montreal definition and classification of gastroesophageal reflux disease: a global evidence-based consensus. Am J Gastroenterol 2006;101:1900-1920.

2.          Min YW, Lim SW, Lee JH, et al. Prevalence of Extraesophageal Symptoms in Patients With Gastroesophageal Reflux Disease: A Multicenter Questionnaire-based Study in Korea. J Neurogastroenterol Motil 2014;20:87-93.

3.          Singh S, Sharma AN, Murad MH, et al. Central adiposity is associated with increased risk of esophageal inflammation, metaplasia, and adenocarcinoma: a systematic review and meta-analysis. Clin Gastroenterol Hepatol 2013;11:1399-1412.

4.          Katz PO, Gerson LB, Vela MF. Guidelines for the diagnosis and management of gastroesophageal reflux disease. Am J Gastroenterol 2013;108:308-328.

5.          De Ruigh A, Roman S, Chen J, Pandolfino JE, Kahrilas PJ. Gaviscon Double Action Liquid (antacid & alginate) is more effective than antacid in controlling post-prandial oesophageal acid exposure in GERD patients: a double-blind crossover study. Aliment Pharmacol Ther 2014;40:531-537.

6.          Khanijow V, Prakash P, Emsellem HA, Borum ML, Doman DB. Sleep Dysfunction and Gastrointestinal Diseases. Gastroenterol Hepatol (N Y) 2015;11:817-825.

7.          Jha LK, Fass R, Gadam R, et al. The Effect of Ramelteon on Heartburn Symptoms of Patients With Gastroesophageal Reflux Disease and Chronic Insomnia: A Pilot Study. J Clin Gastroenterol 2016;50:e19-24.

8.         Lipka S, Kumar A, Richter JE. No evidence for efficacy of radiofrequency ablation for treatment of gastroesophageal reflux disease: a systematic review and meta-analysis. Clin Gastroenterol Hepatol 2015;13:1058-1067.

9.          Noar M, Squires P, Noar E, Lee M. Long-term maintenance effect of radiofrequency energy delivery for refractory GERD: a decade later. Surg Endosc 2014;28:2323-2333.

10.        Galmiche JP, Hatlebakk J, Attwood S, et al. Laparoscopic antireflux surgery vs esomeprazole treatment for chronic GERD: the LOTUS randomized clinical trial. JAMA 2011;305:1969-1977.

 

출처: 디아트리트 VOL. 16 NO. 3 (p6442-6445)

 

 

 

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