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임상최신지견


[호흡기내과] 천식/만성폐쇄성폐질환 중복증후군(ACOS)

박혜윤(성균관의대 삼성서울병원)

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

천식/만성폐쇄성폐질환 중복증후군(ACOS)

 

서론

 

천식과 만성폐쇄성폐질환(COPD)은 실제 임상의사들이 가장 흔하게 마주치는 대표적인 호흡기질환이다. 이 두 질환은 서로 각기 다른 질환으로서 각 질환의 진단과 치료가 권고되고 있다. 이 두 질환의 차이는 천식을 가지는 비흡연자의 소아청소년 환자들과 COPD를 가지는 고령의 흡연자들을 비교하면 뚜렷이 알 수 있다.1~2) 대한천식알레르기학회는 2014년 진료지침을 통해 천식은 만성 기도염증을 특징으로 다양한 임상상을 나타내는 질환이며, 가변적인 호기 시 기류제한과 함께 시간에 따라 중증도가 변하는 천명, 호흡곤란, 가슴답답함, 기침과 같은 호흡기 증상의 병력이 있는 것”으로 정의하고 있고, 기류장애의 가역성과 변이성이 있다는 특성을 엿볼 수 있다. 또한, 대한결핵및호흡기학회는 2014년 진료지침에서 만성폐쇄성폐질환(COPD)은 비가역적인 기류제한을 특징으로 하는 폐질환으로서 만성 염증에 의한 기도와 폐실질 손상으로 인해 발생한다고 정의하고 있고, COPD가 비가역적인 기류제한을 특징으로 하고 있다는 것이 핵심이다.

 

하지만, 실제 임상 현장에서는 비가역적인 기류제한이 있으면서 기침, 호흡곤란 등의 만성 호흡기 증상이 동반된 환자들의 상당수가 천식과 COPD의 특징을 동시에 가지고 있는 것을 볼 수 있다. 또한, 천식이나 중증 천식이 있었던 소아 환자들이 성인이 되었을 때 COPD가 될 가능성이 높으며, 천식은 흡연만큼이나 나이가 들면서 진행하는 폐기능 감소 속도를 더 빠르게 진행하는 요인으로도 잘 알려져 있다. 이와 더불어 최근 천식과 COPD가 중복된 천식-COPD 중복증후군(ACOS)에 대한 관심이 증가하게 되었다. 이에 본고에서는 ACOS를 가지고 있는 환자들의 특징과 이에 대한 치료 전략에 대해 살펴보고자 한다.

 

천식-COPD 중복증후군 정의와 진단

 

천식-COPD 중복증후군(ACOS)에 대한 관심이 증가하였으나, 아직 질환에 대한 정의가 명확하지 않아 임상뿐 아니라 연구에서도 일관되게 적용되지 못하고 있다. ACOS COPD나 천식의 임상적인 표현형 또는 새로운 질환군으로 인식하는 등의 다양한 시각의 혼재 속에서 각 연구마다 ACOS의 정의를 다르게 규정하고 있어, 분석된 병률 역시 2~55%로 다양하다.3) 범위를 좁혀, 인구 집단을 바탕으로 한 연구를 배제하고, 기존 코호트 연구를 바탕으로 한 ACOS 연구만을 대상으로 유병률을 살펴보면 대체로, 15~20%로 보고된다.4~5)

 

현재 ACOS 환자를 규정하기 위한 대표적인 진단 도구로는 세계천식기구(GINA)와 세계폐쇄성폐질환기구(GOLD) 전문가들의 합의를 모아 발표한 ACOS 진단 가이드라인이 있다(Table 1). 이 가이드라인에서는 천식과, COPD, ACOS 질환에 대한 흔한 임상 특징을 설명하고, 천식과 COPD의 감별점이 되는 항목들을 표시하게 하여 ACOS를 진단하게 하였다. 하지만 이 가이드라인은 실제 임상에 적용하기에는 복잡하고 시간이 많이 걸려 사용하기 어려운 점이 있다. 또 다른 ACOS에 대한 진단 기준으로는 스페인에서 전문가들의 합의를 바탕으로 주진단(천식으로 진단된 병력, 기관지 확장제 투여 후 Forced expiratory volume in one second (FEV1)이 기관지 확장제 투여 전 FEV1보다 400 mL 이상과 15% 증가, sputum eosinophilia)과 부진단(total Ig E 상승, 아토피의 과거력, 2번 이상의 기관지 확장제 양성 반응(기관지 확장제 투여 후 FEV1이 기저 FEV1보다 12% 그리고 200 mL 증가)을 사용하여 만들어진 것이 있다.6) 하지만, 이 역시 sputum eosinophilia 등 실제 임상에서 시행되지 않는 검사들이 들어가 있어서, 최근 이를 바탕으로 수정된 실제 임상에서 쉽게 쓰여질 수 있는 진단 기준들이 발표되고 있다.

 

그중 하나가, ACOS의 진단 기준에 있어서 COPD의 진단 기준에 해당하는 “지속적인 비가역적인 기류제한(기관지 확장제 투여 후 FEV1/FVC70%)”과, 천식에 해당하는 기준으로는 “40세 이전에 천식으로 진단된 병력” 또는 “기관지 확장제 투여 후 FEV1이 기관지 확장제 투여 전 FEV1보다 400 mL 이상이 증가” 되는 경우를 항상 만족하고, 아토피나 알러지성 비염, 혈액에서의 호산구증가증, 2번 이상의 기관지 확장제 양성 반응 등의 3개 중 1개를 만족하는 경우로 정의되기도 한다(Table 1).

 

여러 진단 기준을 종합해 보았을 때, COPD의 진단 기준에 해당하는 “지속적인 비가역적인 기류제한(기관지 확장제 투여 후 FEV1/FVC70%)”을 보이는 환자에서, 40세 이전에 천식으로 진단된 병력”이 있으면 ACOS를 의심하고, 40세 이상에서도 호흡기 증상이 가변적이며, 기관지 확장제 반응에 대한 폐기능의 증가가 크거나 이전에 아토피나 알러지성 비염, 호산구증가증 등의 천식 환자들이 가지고 있는 특성을 보이게 되면 ACOS를 진단할 수 있다. 따라서 폐기능 검사의 실시가 반드시 필요하겠고, 폐기능 검사를 실시하기가 제한되는 의료기관에서는 COPD6를 이용하여 폐기능 검사를 대체할 수 있겠고, 이때는 FEV1/FVC <73%를 기류제한의 기준으로 이용해야 한다.

 

 

천식-COPD 중복증후군 환자들의 특징

 

그렇다면 왜 ACOS가 중요한 것일까? ACOS로 진단되는 환자들의 예후가 천식이나 COPD 단독에 비해 매우 열악하다는 점이다. ACOS 환자들은 COPD 단독 환자들에 비해 연령이 젊고, 여자 환자들이 더 많으며, 흡연량도 더 적은 것으로 나타난다.7~8) 그럼에도 불구하고, 호흡곤란을 비롯한 호흡기 증상과, 천명음, 급성 악화 등이 ACOS 환자들에서 유의하게 더 빈번하다.7, 9)

 

또한 장기간 동안의 추적관찰 연구였던 Copenhagen City Heart Study의 최근 결과에서는 COPD 단독 환자들보다, 40세 이상에서 진단받은 천식과 COPD를 동반한 환자들이 폐기능의 감소 속도가 더 빠른 결과를 보였다. 특히 주목할 것은 건강한 비흡연자에 비해서, 40세 이상에서 진단받은 천식과 COPD를 동반한 환자들은 기대 수명이 12.8년 더 짧았고, COPD 단독 환자들은 10.1년 더 짧았던 반면 천식만 있고, COPD가 없는, 즉 비가역적인 기류제한이 없었던 환자들을 단지 3.3년이 짧았던 결과를 보였다.10) 이는 40세 이상에서 진단받은 COPD 환자들에게 천식의 여부를 확인하는 것이 꼭 필요하다는 것을 나타내는 보고이기도 하다.

 

국내 연구에서 보면 ACOS 환자의 응급실 방문과 병실 및 중환자실 입원 빈도가 COPD 단독 환자들과 비교해서 유의하게 높은 수치를 보이고, 이로 인한 ACOS 환자에게 소요되는 의료비용이 내원과 입원 모두에서 COPD 단독 환자에 비해 유의하게 높아짐을 알 수 있었다.11)

 

천식-COPD 중복증후군의 치료

 

현재까지 천식 연구에서는 COPD 환자들이 배제되었고, COPD 연구에서는 천식 특성의 환자들이 등록되지 못하고 진행되어 천식과 COPD가 중복된 천식-COPD 중복증후군(ACOS)의 치료에 대한 임상적 근거가 부족한 실정이다.

 

현재 알려진 후향적 연구들에서는, ACOS 환자가 COPD 단독군보다 좋지 않은 예후를 가지는 반면, 흡입 스테로이드 치료에 반응은 더 좋은 것으로 보고되고 있다.12) ACOS군이 COPD 단독군보다 흡입 스테로이드 치료에 대한 폐기능이 유의하게 향상되었다. 또한 캐나다에서 실시한 인구집단을 바탕으로 한 장기간의 코호트 연구를 보면, COPD 환자들 중 천식이 같이 있으면 흡입성 스테로이드/지속성 베타작용제를 같이 새로이 사용한 군이, 지속성 베타작용제만을 새로이 사용한 군보다 사망률과 COPD에 의한 입원률이 유의하게 낮았음을 보고하였다.13) 이에 COPD 진료지침에서의 중증도와 상관없이, 천식이 동반된 COPD 환자들에서는 지속성 기관지 확장제와 더불어 흡입성 스테로이드 치료가 필요하다는 것이 제시되었다.

 

하지만, 고용량의 흡입성 스테로이드의 장기 치료는 폐렴, 골감소증, 혈당의 증가 등의 부작용을 고려해야 한다.14) 따라서, 천식의 특성이 동반되지 않고, 빈번한 급성 악화가 없는 초기 COPD 환자들에서 불필요한 흡입성 스테로이드 추가는 조심해야 한다.

 

최근 들어 COPD의 영역에서 사용되고 있는 약물들이 천식 환자들에게서도 유효성과 안정성을 인정받고 있는데, 지속성 항콜렌제인 티오트로피움(tiotropium, respimat)이나 로플루밀라스트가 대표적이다. 따라서 천식과 COPD가 동반된 환자들은 각 질환의 개별적 치료가 아닌 통합적인 접근을 통한 치료가 필요하겠다. 이러한 치료에도 불구하고 지속적으로 증상이 나타나거나 악화가 나타나는 환자들과 기저 다른 폐질환이 있어서 진단이 모호한 경우는 전문 의료기관으로 전원하는 것을 권고한다.2)

 

정리하면, 천식 단일 질환에서는 천식 진료지침에 따라서 치료하도록 한다. 흡입성 스테로이드 치료를 기반으로 하여 증상과 천식 조절 여부에 따라 지속성 베타작용제와 지속성 티오트로피움(tiotropium)을 함께 사용하도록 한다. 또한, COPD 단일 질환인 경우 COPD 진료지침에 따라 치료하도록 한다. 즉 증상 완화를 목적으로 하는 지속성 기관지 확장제를 단독 또는 병용 요법으로 사용하고, 지속성 기관지 확장제 사용에도 빈번한 급성 악화를 겪거나 입원이 필요할 정도의 급성 악화가 있을 경우 흡입성 스테로이드를 추가하여 치료한다. 하지만, 흡입성 스테로이드의 단독요법은 금기이다. ACOS 환자들은 COPD 진료지침에서의 중증도와 상관없이 흡입성 스테로이드 치료와 지속성 기관지 확장제의 병합 치료를 제시한다.

 

이를 종합적으로 하여, 세계천식기구(GINA)와 세계폐쇄성폐질환기구(GOLD)에서는 만성 기도질환을 가진 환자들의 시스템적인 접근을 위한 단계별 전략을 제시했다(Table 2).

 

 

 

결론 

 

천식/만성폐쇄성폐질환 중복증후군(ACOS)은 임상적으로는 이미 많이 인식되고 있다. 하지만 ACOS COPD나 천식의 임상적인 표현형 또는 새로운 질환군으로 인식하는 등 다양한 시각이 존재하고, 이에 대한 ACOS의 정의, 진단, 치료적인 임상연구를 바탕으로 하는 근거가 충분하지 않아서 아직까지는 실제 임상으로의 적용에는 많은 혼란이 있다. 현재까지 연구된 바로는 폐기능을 통한 비가역적인 기류제한의 진단과 천식의 특성을 동시에 가지는 환자들을 잘 선택해서 흡입성 스테로이드를 포함한 지속성 기관지 확장제의 적절한 병합 치료가 치료 전략으로 제시되고 있다. 향후 ACOS의 정확한 특징, 기저 질환의 병인론, 추가적인 치료 전략 등 더 많은 연구를 통하여 ACOS 환자들의 적절한 진단과 통합적인 치료가 이루어질 것을 기대해 본다.

 

 

References

1. GOLD. Global strategy for the diagnosis, management and prevention of chronic obstructive pulmonary disease. (Updated 2016). Available from www.goldcopd.org.;Assessed May, 2016.

2. GINA. Global Initiative for Asthma. (Updated 2016). Available from http://www.ginasthma.org/;Assessed May, 2016.

3. Tho NV, Park HY, Nakano Y. Asthma-COPD overlap syndrome (ACOS): A diagnostic challenge. Respirology. 2015.

4. Cosio BG, Soriano JB, Lopez-Campos JL, et al. Defining the Asthma-COPD Overlap Syndrome in a COPD Cohort. Chest. 2016;149(1):45-52.

5. Barrecheguren M, Esquinas C, Miravitlles M. The asthma-chronic obstructive pulmonary disease overlap syndrome (ACOS): opportunities and challenges. Curr Opin Pulm Med. 2015;21(1):74-79.

6. Soler-Cataluna JJ, Cosio B, Izquierdo JL, et al. Consensus document on the overlap phenotype COPD-asthma in COPD. Arch Bronconeumol. 2012;48(9):331-337.

7. Hardin M, Cho M, McDonald ML, et al. The clinical and genetic features of COPD-asthma overlap syndrome. Eur Respir J. 2014;44(2):341-350.

8. Barrecheguren M, Roman-Rodriguez M, Miravitlles M. Is a previous diagnosis of asthma a reliable criterion for asthma-COPD overlap syndrome in a patient with COPD? Int J Chron Obstruct Pulmon Dis. 2015;10:1745-1752.

9. Hardin M, Silverman EK, Barr RG, et al. The clinical features of the overlap between COPD and asthma. Respir Res. 2011;12:127.

10. Lange P, Colak Y, Ingebrigtsen TS, Vestbo J, Marott JL. Long-term prognosis of asthma, chronic obstructive pulmonary disease, and asthma-chronic obstructive pulmonary disease overlap in the Copenhagen City Heart study: a prospective population-based analysis. Lancet Respir Med. 2016.

11. Rhee CK, Yoon HK, Yoo KH, et al. Medical utilization and cost in patients with overlap syndrome of chronic obstructive pulmonary disease and asthma. COPD. 2014;11(2):163-170.

12. Kitaguchi Y, Komatsu Y, Fujimoto K, Hanaoka M, Kubo K. Sputum eosinophilia can predict responsiveness to inhaled corticosteroid treatment in patients with overlap syndrome of COPD and asthma. Int J Chron Obstruct Pulmon Dis. 2012;7:283-289.

13. Gershon AS, Campitelli MA, Croxford R, et al. Combination long-acting beta-agonists and inhaled corticosteroids compared with long-acting beta-agonists alone in older adults with chronic obstructive pulmonary disease. JAMA. 2014;312(11):1114-1121.

14. Park HY, Man SF, Sin DD. Inhaled corticosteroids for chronic obstructive pulmonary disease. BMJ. 2012;345:e6843.

 

출처: 디아트리트 VOL. 16 NO. 3 (p6433-6437)

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