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임상최신지견


[소화기내과] 담낭질환의 최신 치료

유병무(아주대학교병원 소화기내과)


담낭은 담즙을 보관하고 농축시키는 역할을 하는 기관으로 간의 우엽 아래 위치해 있으며, 성인에서는 완전히 팽만 시에 8 X 4 cm 정도의 크기로 부피는100 cc 정도이다. 근래 영상진단 기술의 발전과 건강검진이 늘어나면서 다양한 담낭질환의 유병률이 증가하고 있다. 이에 임상에서 흔히 접하는 담낭질환의 치료에 대하여 이야기하고자 한다.

 

담석증

 

담석증은 동서양을 막론하고 흔한 임상 질환 중 하나이며, 유병률이 인류가 고령화되고, 비만화되면서 자연적으로 증가하고 있다. 담석증은 위치에 따라 간내 담석, 총담관결석, 담낭결석으로 분류할 수 있으며, 성분에 따라 콜레스테롤 담석, 색소성 담석(pigment stone)으로 분류할 수 있다. 담석의 진단 및 치료에 있어서는 성분보다는 위치에 따라 그 진단과 치료법이 달라진다. 여기에서는 담낭결석의 치료에 대하여 언급하려 한다.

 

서구에서는 10~20%의 인구가 담석을 가지고 있으며, 연령 증가에 따라 같이 증가하여 60대에는 30%, 80대에는 60%까지 증가하고, 나이에 따라 유병률이 증가하는 것은 무증상 담낭결석이 많다는 증거이기도 하다.

 

무증상 담낭결석은 발견 당시 담도통이나 급성 담낭염, 담관염, 췌장염과 같은 합병증의 증상이나 기왕력이 하나도 없는 담석증을 말한다. 1982 Gracie Ransohoff 1) 무증상 담석 환자에 대한 24년간의 장기 추적조사에서 18%의 비교적 낮은 증상이나 합병증의 누적 발생률을 보고하였고, 그 후 몇 개의 연구 결과들이 발표되었다.2~3) 이들의 결과를 종합하여 보면 무증상 담석증의 증상 발현율은 매년 1~4% 정도이며, 첫 증상으로 심각한 합병증이 발생할 수 있는 빈도는 0.1% 정도로 매우 드물다고 하였다.4) 무증상의 담낭결석 환자에서 누적 증상 발생 확률은 5년에 10%, 10년에 15%, 15년에 18% 정도이며, 15년 후에도 증상이 발생하지 않은 환자는 그 후에도 계속 괜찮았다고 한다.1)

 

이러한 연구 결과가 발표된 후부터 무증상 담낭결석은 예방적 담낭절제술보다는 경과를 관찰하는 것이 권장되고 있다. 그러나 1990년대 초 복강경담낭절제술이 도입되고 과거 개복수술에 따른 합병증이 줄어들면서 다시 무증상 담낭결석 환자의 치료 선택에 대한 논쟁이 있는 상황이다. 그러나 복강경담낭절제술이 개복수술에 비하여 비교적 안전한 수술이긴 하지만 사망률이 0.14~0.5% 정도로 보고되고 있고, 수술 후 합병증 발생률이 낮아도 심각한 합병증이 발생할 수 있는 시술이라는 점에서 증상 유무에 관계없이 수술을 시행하는 것보다는 일단 경과를 관찰하는 것이 가장 적절한 선택이라고 생각된다.

 

과거에 당뇨가 동반된 담석증은 합병증 발생의 위험성이 높다고 예상되어 예방적 담낭절제술을 시행하였다. 하지만 당뇨병이 있는 무증상의 담낭결석 환자에서도 증상 발생률에 차이가 없고, 복강경담낭절제술의 발전과 중환자 치료술의 발전으로 당뇨 환자도 증상이 발현 시에 담낭절제술을 시행하여도 비 당뇨군과 비슷한 결과를 보이므로 예방적 담낭절제술은 더 이상 권장되지 않는다.5~6)

 

무증상 담낭결석 환자의 기본적인 치료 방침은 경과 관찰 후 증상이 발생하면 담낭절제술을 시행하는 것이나, 경우에 따라서는 예방적 담낭절제술이 권장되기도 한다. 석회화 담낭(porcelain gallbladder)의 경우 1/3 정도에서 담낭암의 발생이 보고되고 있어 예방적 담낭절제술이 권장되고, 겸상적혈구빈혈(sickle cell anemia)를 포함한 용혈성 빈혈질환이 있는 경우는 무증상이더라도 증상 발현율이 높아 예방적 담낭절제술이 권장된다.

 

담낭결석이 증상을 유발하거나 급성 담낭염이 발생 시에는 담낭절제술이 치료 원칙이지만 환자의 상태가 바로 담낭절제술을 시행하기 어려운 경우에는 경피경간적담낭배액술(percutaneous transhepatic gallbladder drainage, PTGBD)을 시행하거나 내시경적으로 담낭에 배액관을 삽입하는 내시경적역행성담낭배액술(endoscopic retrograde gallbladder drainage, ERGBD)이나 내시경적경비배액관(endoscopic naso-gallbladder drainage, ENGBD)를 시행하여 담낭의 염증이 호전되고 환자의 상태가 호전되면 담낭절제술을 시행할 수 있다.7~8)

 

환자의 상태가 수술이 불가능한 경우에는 경피경간적배액로(percutaneous transhepatic drainage tract)를 이용하여 담낭결석을 제거할 수도 있다.9~10) 담도경을 이용한 담낭결석제거술은 출혈, 천공, 분쇄된 담석 조각의 담낭관 감입 등의 합병증이 발생할 수 있다. 담석의 발생기전은 담즙 자체뿐만 아니라 담낭 자체에도 문제가 있어 발생하므로 담낭 내의 담석을 담도경을 통하여 제거하였다고 하더라도 추후 담낭결석이 재발할 수 있으므로 가능하면 담낭을 제거하는 것이 근본적인 치료이다.

 

담즙산은 담즙 내 콜레스테롤 용해에 매우 중요한 역할을 한다. 사람에서 UDCA (ursodeoxy cholic acid) CDCA (chenodeoxycholic acid)를 경구 투여 시에 콜레스테롤 담석을 용해시킬 수 있는 것으로 알려져 있다. 1972 CDCA가 방사선투과성 담석의 용해에 이용되기 시작하였으며,11) 이후 일본에서 개발된 UDCA가 담석의 치료에 이용되기 시작하였다.12)

CDCA는 정상적으로 인체에 존재하는 1차 담즙산으로 한 연구보고에 의하면 750 mg 2년간 투여 시에 14%의 환자에서 담석이 용해되었으나, 투여 용량을 증량시키고 저콜레스테롤 식이요법을 시행할 경우 담석 용해율을 70%까지 증가시킬 수 있다고 한다.13) 그러나 CDCA 투여 환자의 20%에서 설사가 발생하고, 15%에서는 혈중 트랜스아미나제(transaminase)와 저밀도 지질단백(low density lipoprotein)이 상승하는 부작용이 있어 CDCA 단독요법은 더 이상 추천되지 않으며, 현재는 저용량의 CDCA UDCA 병용요법에 이용된다.14~15)

UDCA는 친수성 담즙산으로 장내 세균에 의해 생성되는 3차 담즙산이며, 정상 담즙산 저장고의 3% 미만을 차지하고 있다. CDCA와 달리 간독성이 거의 없고 설사도 1% 미만에서 발생하는 것으로 보고되고 있다. 경구 답즙산 용해 요법은 매우 안전한 치료법이지만 치료기간이 길고 성공률이 낮으며 재발률이 높기 때문에 대상자 선정에 주의를 요한다. 일반적으로 12개월 이상의 장기 투약이 필요하므로 담도성 동통이 빈번하게 재발하거나, 담석증으로 인한 합병증(급성 담낭염, 담관폐색 등)이 있는 경우에는 적응증이 되지 않는다. 또한 담낭관이 개방되어 있고 담낭의 기능이 정상이어야 한다. 이를 확인하기 위하여 투약 전에 DISIDA scan에 의한 담낭 기능 평가를 시행하여야 한다. 또한 콜레스테롤 담석만을 용해시킬 수 있으므로 담석은 반드시 방사선투과성 담석이어야 한다.

담석이 클수록 용해 효과가 떨어지며 직경 5 mm 이하인 경우 성적이 가장 좋으며 1.5 cm 이상인 경우 용해율이 급격히 떨어진다. 현재 추천되고 있는 경구 답즙산 제제로는 UDCA 단독요법(8~12 mg/kg/day) UDCA CDCA(7~8 mg/kg/day) 병합요법이 추천되며 두 가지 치료방법의 치료효과에는 큰 차이가 없는 것으로 보고되고 있다. 이러한 담즙산 이외에도 테르펜(terpene) 혼합물(Rowachol®)이 단독으로 또는 담즙산과 함께 담석 용해에 도움이 된다는 보고가 있으며,16) 이러한 테르펜 혼합물의 장점은 콜레스테롤 성분의 함량에 관계없이 효과가 있다는 보고가 있다.17~18)

 

담낭염(급성, 만성)

 

담낭염은 발생 양상에 따라 크게 급성 담낭염과 만성 담낭염으로 분류할 수 있다. 급·만성 담낭염 환자의 대부분에서 담석이 동반되지만 경우에 따라서는 담석 없이 발생할 수도 있다. 초음파의 보급으로 인하여 담석 및 담낭염의 진단이 비교적 용이해졌지만 경우에 따라서는 초음파에서 담낭염의 진단이 애매하고 담석이 관찰되지 않는 경우도 있어 진단이 늦어지는 경우도 있다. 특히 담낭질환은 담낭절제술을 시행하기 전에는 조직검사가 거의 불가능한 특징이 있고, 담낭염이 담낭암과 감별진단이 어려운 경우, 담낭염으로 수술 후 담낭암이 동반되어 있는 경우도 있어 진단이 비교적 용이하면서도 어려운 부위가 담낭질환이다.

 

1. 급성 담낭염

급성 담낭염은 담낭의 화학적 또는 세균성 염증으로 갑작스런 염증이 발생하여 복통을 유발하는 질환으로 90~95%가 담석에 의해 발생(결석성 담낭염)하지만 소수의 환자에서는 담석 없이 담낭염이 발생(비결석성 담낭염)하기도 한다. 급성 비결석성 담낭염은 주로 큰 수술 후, 외상, 화상 등에서 발생하며, 담낭관의 종양에 의하여 발생하기도 한다. 담낭관의 폐쇄로 인하여 담낭이 팽창되고 염증이 발생하며, 담낭벽의 부종이 발생한다.

 

초기에는 담낭관의 폐쇄로 인한 염증반응에 의하여 담낭염이 발생하지만, 15~30%의 환자에서는 이차적인 세균 감염이 발생한다. 급성 담낭염 발생 시에 담낭벽은 부종으로 인하여 두꺼워지고, 점막하 출혈로 인하여 붉게 변하게 된다. 당뇨병이 있거나 담낭염의 치료가 늦어지는 경우에는 담낭벽의 허혈로 인하여 괴사가 발생하기도 한다. 급성 기종성 담낭염은 담낭벽에 가스를 형성하는 균에 의한 2차 감염으로 발생하며, 전체 담낭염의 1% 미만에서 발생하고 당뇨병, 50세 이상의 연령과 연관이 있다.

 

급성 담낭염은 90% 이상의 환자에서 담낭담석을 동반하고 있고, 담석의 감돈에 의하여 발생하기 때문에 원칙적으로 담낭절제술이 근본적인 치료이다. 그러나 황달이 동반되어 간외담관의 담석 동반이 의심되는 경우에는 먼저 간외담관 담석의 유무를 확인하고 담낭절제술을 시행한다.

 

환자의 상태가 바로 담낭절제술을 시행하기 어려운 경우에는 경피경간적담낭배액술(percutaneous transhepatic gallbladder drainage)을 시행하거나 내시경적으로 담낭에 배액관을 삽입하는 내시경적역행성담낭배액술(endoscopic retrograde gallbladder drainage, ERGBD)이나 내시경적경비배액관(endoscopic naso-gallbladder drainage, ENGBD)을 시행하여 담낭 염증 및 환자 상태가 호전되면 담낭절제술을 시행한다. 담낭 배액에 사용되는 배액관은 담낭관을 통과하여야 하기 때문에 7 Fr 플라스틱 배액관이나 7 Fr 경비 배액관이 사용된다. 아직 ENGBD ERGBD에 대한 무작위 연구 결과는 없지만 ERGBD는 담낭 염증이 심한 경우 담낭염이 호전되기 전에 폐색이 발생할 수 있다.

 

2. 만성 담낭염

만성 담낭염은 담낭의 만성적이고 지속적인 염증으로 담낭벽의 비후, 담낭의 위축과 내강 용적의 감소, 담낭 변형 등을 보이는 질환이다. 90% 이상에서 담낭담석이 동반되며, 급성 담낭염의 지속적인 재발이나 담석에 의한 담낭점막의 물리적인 자극에 의하여 발생한다. 여성에서 더 자주 발생하며, 어느 연령대에서도 발생할 수 있다.

 

만성 담낭염은 수년 동안 무증상일 수도 있으며, 시간이 경과하면서 담도성 복통을 유발하기도 한다. 경우에 따라서는 급성 담낭염이 발생하고 그에 따른 합병증이 발생하기도 한다.

 

진단은 주로 복부초음파로 이루어진다. 복부초음파 소견은 담낭벽이 비후되어 보이고 에코는 간실질보다 높다. 급성 염증이 없는데도 3층 구조를 보일 수 있으며, 염증이 진행되면 담낭은 위축되고 내강이 좁아지며, 뚜렷한 벽 비후가 미만성으로 관찰되면서 내부에 담즙 찌꺼기가 보이기도 한다. 담낭이 담석으로 가득 차 있으면서 담낭의 위축이 동반되며 담낭 내강을 확인하는 것이 어렵다.

 

만성 담낭염의 치료는 증상이 있는 경우는 모두 담낭절제술의 대상이 된다. 그러나 담낭 기능이 잘 유지된 만성 담낭염의 경우 경구 담석용해제, 체외충격파쇄석술 등을 선별적으로 시행할 수 있다. 그러나 치료 성적과 안전도를 고려할 때 병소를 근본적으로 제거하는 담낭절제술이 가장 효과적인 치료법이다.

 

담낭용종

 

담낭용종은 담낭내강으로 돌출된 융기 병변으로 최근 복부초음파 검사 및 전산화 단층촬영 등 영상진단 발전과 건강검진으로 담낭용종의 발견 빈도가 높아지고 있다(Fig. 1).

 


담낭용종은 양성 용종과 악성 용종으로 분류할 수 있고 양성 용종은 조직학적으로 Christensen & Ishakdml 분류법(Table 1)에 의해 양성 종양인 선종과 양성 가종양(benign pseudotumor)인 콜레스테롤 용종, 염증성 용종, 선종성 과형성(adenotous hyperplasia), 선근종증(adenomyoma) 등이 있으며, 악성 종양에는 악성 선종(malignant adenoma)과 침습암(invasive carcinoma) 등이 있다. 담낭에서도 선종에서 선암종이 발생한다는 선종-선암 이행설(adenoma-carcinoma sequence)이 인정되므로 선종을 전암 병변으로 간주하여 모든 선종은 수술적 제거를 해야 한다.19) 그러나 담낭은 수술 전 조직검사가 어려운 기관으로 양성 종양과 악성 종양을 완벽하게 구별할 수 있는 방법이 없다는 문제점을 안고 있다.

 


담낭용종은 대부분 양성 종양이다. Cairns 등에 의하면 12년 동안 초음파로 진단된 담낭용종 987례 중 1 cm보다 큰 것은 4.7%이었고, 수술을 시행한 134명의 환자 중 선종성 용종은 3(2.2%), 담낭암은 1(0.7%)뿐이었다. 다른 연구에서도 비슷한 결과를 보여주고 있다. 담낭절제술을 시행한 1,600 례를 분석하였을 때 선종은 40 (1.1%)악성 용종의 빈도는 매우 낮았다.20)

 

양성 용종의 크기는 대개 5 mm 이하이며, 단발성 혹은 다발성으로 발생한다. 다양한 형태와 크기의 용종이 무경성 혹은 유경성으로 나타날 수 있으며 담낭염이나 담석증과 연관되어 발생하는 경우도 있다. 양성 용종 중 발생 빈도가 가장 높은 것은 콜레스테롤 용종으로 대부분의 보고에서 전체 담낭용종의 60% 이상을 차지한다.21)

 

악성 담낭용종의 위험인자에 대한 많은 논문들이 발표되었고 논문마다 조금씩 차이가 있기는 하지만 임상에서 주로 받아들여지고 있는 기준은 50세 이상, 직경10 mm 이상, 단발성 담낭용종, 무경성 용종 등이다.

 

직경 10 mm 이하의 담낭용종은 추적관찰이 권고되며, 추적관찰 중 용종의 크기가 증가하는 경우 수술 여부에 대해서는 논란의 여지가 있다. Cairns 등은20) 12년 동안 초음파로 진단된 담낭용종 987례를 평균 39.3개월간 추적관찰하였을 때 크기가 증가한 경우는 6.6% 정도였고, 25.7%에서는 오히려 크기가 감소했다고 보고하였다. 이와 비슷한 보고로 10 mm 이하의 담낭용종을 가진 56명을 5년간 추적관찰하였더니 91%의 환자는 추적관찰하는 동안 변화가 없었으며, 산통을 호소하거나 수술이 필요한 경우도 한 명도 없어 경과 관찰하라는 보고도 있다.22)

 

담낭에서 발생하는 선종은 대개 직경 1~2 cm의 단발성 용종이며, 형태는 무경성 혹은 유경성이다. 선종은 성장 양상에 따라 관상 선종, 유두상 선종, 관상유두상 선종의 세 가지 형태로 분류하며 대장용종과 같이 담낭암으로 진행될 가능성이 높은 전암성 병변으로 간주되고 있다. 초음파 검사에서 선종은 표면이 매끄러운 융기성 병변으로 간혹 엽상 형태를 보이기도 한다. 주위 담낭점막은 특징적으로 정상소견을 보이며 주변 담낭벽의 비후가 보일 경우 담낭암의 가능성이 증가한다. 담낭의 악성 용종은 조직학적으로 대부분 선암종이며 드물게는 점액성 낭성암종, 편평상피세포암종 등이 보고되고 있다.

 

언제까지 담낭용종에 대한 추적검사를 계속해야 하는가에 대해서도 논란이 있고 아직 정해진 바는 없으나, 처음 진단 후 8년 뒤에 악성 용종으로 진행한 예가 있다는 보고도 있다. 악성화의 연간 누적 위험도는 1년에 0.2%에서 5년 뒤 1%로 증가했기 때문에 최소 5년 이상 추적검사를 시행할 것이 추천한다.

 

담낭의 선근종증(adenomyomatosi)양성의 과증식성 질환으로 비후된 담낭벽 내에 작은 낭종들이 관찰되는데, 이를 벽 내 게실이라고 하며 담낭 상피가 증식하여 비대해진 근육층으로 함입(invagination)되어 발생한다(Rokitansky-Aschoff sinuses, RAS). 담낭 상피층이 근육층으로 함입되어 벽 내 게실증(mural diverticula)을 형성하는 RAS는 임상적인 의의는 없으나, 근육층의 과증식이 동반될 때 의미 있는 선근종증으로 진단한다. 벽 내 게실에 콜레스테롤 결정들이 침착되어 comet-tail reverberation artifacts를 보이는 비후된 담낭벽을 볼 수 있다(Fig. 2).

 


병변의 분포에 따라 담낭 저부에 국한하여 나타나는 국소형(fundal adenomyomatosis), 미만성(generalized adenomyomatosis) 또는 드물게 내강이 좁아지면서 아령 모양의 분절형(segmental adenomyomatosis)으로 나타날 수 있다. 선근종증은 증상을 거의 유발하지 않는다. 선근종증의 전암 병변 가능성은 확실치 않다. 그러나, 국소형에서 담낭암과의 감별이 쉽지 않고, 선근종증 부위의 담낭벽에서 발생한 암이 보고된 예도 있으며, 분절형 선근종증의 암 동반율이 6.4%였다는 후향적인 연구 결과가 있어 자세한 방사선학 검토가 요구된다.

 

결론

 

근래 영상진단의 발전과 건강검진의 증가로 인하여 담낭질환의 유병률이 증가하고 있다. 그러나 담낭은 불가능하지는 않지만 위험도가 높아 수술 전에는 조직검사가 어려운 기관으로 대부분의 경우 환자의 증상과 영상검사만으로 질환의 경중을 판단하고 치료 방침을 정해야 한다. 이에 저자는 임상에서 흔히 접하는 담낭질환의 치료에 대한 최근 치료 방침을 기술하였으며, 이 글이 일선에서 환자를 접하는 임상의들에게 도움이 되었으면 한다.


출처 : 디아트리트 VOL.17, NO.4


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