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임상최신지견


[내분비내과] 갑상선 결절의 진단과 치료

안지현 (고려의대 안암병원 내분비내과)


최근 초음파를 이용한 건강검진의 증가와 더불어 초음파 기기 해상도의 증가로 갑상선 결절의 유병률은 급격히 증가하여 초음파 대상자의 19~68%에서 갑상선 결절이 발견된다고 보고된다. 이러한 갑상선 결절의 진단 증가와 더불어 갑상선암 발생률 역시 급격하게 증가하여 갑상선암은 우리나라 여성암 발생률 1위인 암이 되었다.

 

갑상선 결절의 대부분은 양성 종양이어서 진단 후 특별한 치료 없이 경과 관찰을 하는 경우가 대부분이나, 5~10%는 악성이어서 수술 등의 치료가 필요하다. 따라서 수술을 포함한 적극적인 치료를 필요로 하는 결절인가 아닌가를 감별하는 것이 갑상선 결절 진료의 핵심이라고 할 수 있다.

 

본고에서는 갑상선 결절의 진단과 치료에 대하여 2015년 미국갑상선학회, 2016AACE/ACE/AME (American Association of clinical Endocrinologist/Association of clinical Endocrinology/Association Medici Endocrinologi) 권고안을 기초로 하여 제정된 2016년 대한갑상선학회의 개정 권고안을 바탕으로 살펴보고자 한다.

 

 

갑상선 결절의 진단

 

갑상선 결절의 진단 및 치료 알고리즘은 <Fig. 1>와 같으며, 병력 청취 및 신체 검사, 혈청 갑상선자극호르몬(thyroid stimulating hormone, TSH) 측정, 갑상선 초음파 및 세침흡인검사(fine-needle aspiration, FNA) 결과를 바탕으로 한 치료 방침 결정으로 크게 나누어 볼 수 있다.

 

1. 병력 청취 및 신체 검사: 암을 시사하는 임상 소견 찾기

갑상선 결절이 만져지거나 또는 검사 중에 우연히 발견되어 내원한 경우, 먼저 면밀한 병력 청취와 신체 검사를 통해 갑상선암을 시사하는 위험요인이 있는지를 확인해야 한다. 두경부 방사선 조사, 골수 이식을 위한 전신 방사선 조사, 방사선 낙진 노출, 갑상선암의 가족력, 직계가족 중 가족성 갑상선암 또는 갑상선암증후군(PTEN hamartoma tumor syndrome, FAP, Carney complex, Werner syndrome/progeria, 또는 MEN 2 등 갑상선 수질암의 위험) 병력, 급격한 크기 증가 및 쉰 목소리는 암을 시사하는 병력이다. 성대 마비, 결절과 동측의 경부 림프절 종대, 결절이 주위 조직에 고정되어 있는 것은 암을 시사하는 신체 검사 소견이다.

 

2. 혈액 검사: TSH 측정

갑상선 결절 환자에서는 반드시 혈청 TSH를 측정하는 것이 권고된다. 혈청 TSH는 예민도가 높아 경미한 갑상선 기능이상을 쉽게 찾아낼 수 있다. TSH가 정상보다 낮으면 갑상선 호르몬을 과다하게 분비하는 자율기능성 결절인지 여부를 확인하기 위해 갑상선 스캔을 시행한다. 스캔상에서 열결절은 악성인 경우가 매우 드물기 때문에 세침흡인검사는 일반적으로 필요하지 않다. 혈청 TSH가 낮지 않다면(정상이거나 상승) 갑상선 초음파 소견에 따라 미세침흡인검사 시행 여부를 결정한다.

 

갑상선 결절 환자에서 초기 검사로 혈청 갑상선글로불린(thyroglobulin, Tg)을 측정하는 것은 권고되지 않으며, 혈청 칼시토닌(calcitonin)은 갑상선수질암이 의심되는 경우 측정을 고려해 볼 수는 있으나 검사의 민감도, 특이도, 비용 효율성 등 해결해야 할 문제가 남아 있다. 기저 혈청 칼시토닌 농도가 50~100 pg/mL 이상인 경우 갑상선수질암의 가능성이 높다.

 

3. 초음파 검사: 암의 위험도 분류

갑상선 결절이 존재하거나 의심되는 모든 환자에서 경부 림프절 평가를 포함한 갑상선 초음파를 시행해야 한다. 초음파 소견을 기초로 갑상선 결절의 암 위험도를 예측하는 여러 분류 체계들이 제시되어 왔으나 아직 국제적으로 표준화되어 있지는 않다. 최근 개정된 갑상선 결절 진료 권고안에서 가장 큰 변화가 있었던 부분은 갑상선 초음파 소견에 따른 암의 위험도 분류 체계와 이를 바탕으로 한 미세침흡인검사의 적응증에 대한 부분이다. 

 

2016년 대한갑상선영상의학회에서 제시한 초음파 소견에 따른 갑상선 결절의 악성 위험도 분류 체계(Korean Thyroid Imaging Reporting and Data System, K-TIRADS)에서는 갑상선 결절을 초음파 양상에 따라 갑상선암 높은 의심(high suspicion), 중간 의심(intermediate suspicion), 낮은 의심(low suspicion), 양성(benign)으로 분류하고 있다(Table 1).

초음파상 미세석회화(microcalcification), 비평행 방향(nonparallel orientation) 혹은 앞뒤로 긴 모양(taller than wide), 침상 혹은 소엽성 경계(spiculated or microlobulated margin) 소견은 암을 의심할 수 있는 소견이다. 저에코 고형 결절에서 추가적인 악성 의심 소견이 함께 있는 경우 갑상선암 위험도가 높은 ‘높은 의심(high suspicion)’ 결절에 해당하고(Fig. 2), 추가적인 암 의심 소견이 없는 저에코 고형 결절이거나 부분적으로 낭성 혹은 등에코/고에코 결절에서 암 의심 소견이 함께 있는 초음파 소견은 중간 정도의 암 위험도를 갖는 ‘중간 의심(intermediate suspicion)’ 결절에 속한다(Fig. 3). 암 의심 소견 없이 부분적으로 낭성 혹은 등에코/고에코 결절은 ‘낮은 의심(low suspicion)’에 해당하며(Fig. 4), 스폰지양 또는 낭성 결절, 내부에 혜성꼬리 모양의 고음영을 가진 부분 낭성 결절은 ‘양성(benign)’에 해당되는 소견이다(Fig. 5).

 





4. 세침흡인검사: 초음파 악성 위험도와 결절 크기에 따라 시행 여부 결정

갑상선 결절의 세침흡인검사(fine needle aspiration, FNA) 여부는 초음파 소견에 따른 악성 위험도와 결절 크기에 따라 결정이 된다. 2016년 대한갑상선학회 개정 권고안에서는 초음파 소견이 높은 의심(high suspicion) 또는 중간 의심(intermediate suspicion)인 결절은 크기가 1 cm 이상, 낮은 의심(low suspicion) 결절은 1.5 cm 이상, 양성(benign) 결절 중 스폰지양(spongiform) 결절은 2 cm 이상에서 FNA를 권고하고 있다(Table 1). 다만, 갑상선암의 고위험군인 방사선 조사 과거력이 있는 경우, 갑상선암 가족력이 있는 경우, 갑상선암으로 엽절제술을 받은 경우, 18F-FDG PET 양성인 경우, MEN2/FMTC와 연관된 RET 유전자 변이가 발견된 경우, 혈청 칼시토닌이 100 pg/ml 이상인 경우 등에서는 제시된 기준보다 작은 크기에서 FNA가 고려될 수 있다.

 

기존의 권고안에서는 악성의 높은 의심(high suspicion) 소견을 보이는 결절은 0.5 cm 보다 큰 경우 FNA를 고려하도록 해왔으나, 2015년 미국갑상선학회 개정 권고안에서는 경부 림프절 전이 소견이나 갑상선 피막 침범이 없는 경우에는 악성 소견을 보이는 결절이라도 1 cm 미만 결절에서는 FNA를 바로 시행하지 않고 추적 관찰을 할 수 있다고 개정되었고, 이에 대해서 많은 논란이 있어 왔다. 2016년 대한갑상선영상의학회 및 2016년 대한갑상선학회의 개정 권고안에서는 이러한 미국갑상선학회의 권고안을 그대로 수용하지 않고 초음파 소견이 높은 의심(high suspicion) 결절인 경우 0.5~1 cm 결절이라도 환자의 선호도 및 상태를 고려하여 FNA를 시행할 수 있다고 권고하고 있으며, 명백한 갑상선 피막의 침범이 의심되거나 기관 침범의 위험이 있는 기관 근처에 위치하고 있는 결절 혹은 반회후두신경 침범 위험성이 있는 피막하 결절에서는 FNA를 반드시 시행해야 한다고 권고한다. 0.5 cm 이하의 결절은 갑상선암으로 진단되더라도 예후가 양호하고 치료 이득이 불명확한 점을 고려하여 초음파 암 위험도와 상관없이 FNA를 시행하지 않고 추적 관찰하는 것이 권고된다.

 

 

갑상선 결절의 치료 및 추적 관찰

 

FNA 결과의 세포병리학적인 결과 보고는 Bethesda system에 따라 6개의 범주 1) 비진단적, 2) 양성, 3) 비정형(atypia of undetermined significance or follicular lesion of undetermined significance; AUS/FLUS), 4) 여포종양 혹은 여포종양 의심(Hurthle 세포종양 혹은 Hurthle 세포종양 의심 포함), 5) 악성 의심, 6) 악성으로 나뉘어 보고 되며, 각각에 따라 악성 위험도가 다르다(Table 2). 세포병리학적인 검사 결과와 초음파 소견을 고려하여 <Table 2>에 제시된 바와 같이 결절에 대해 수술을 할 것인지, 재검을 할 것인지, 추적 관찰을 할 것인지를 결정하게 된다. 개정된 권고안에서 기존의 권고안과 가장 큰 차이점은 FNA 결과 악성 또는 악성 의심으로 진단되었으나 1 cm보다 크기가 작은 경우, 즉 갑상선미세유두암(papillary microcalcinoma)에 대해서는 선택적으로 1) 임상적으로 주변 침범 및 전이 소견이 없는 낮은 위험도의 암인 경우, 2) 환자의 동반 질환으로 인해 수술 시 위험이 큰 경우, 3) 기대 여명이 길지 않은 경우 등에서는 바로 수술을 하지 않고 주의 깊은 추적 관찰(active surveillance)를 해볼 수 있겠다고 제시하고 있다. 기존의 권고안과 또 한 가지 차이점은 결절에 대하여 추적 관찰을 하거나 재검을 할 경우 FNA 결과와 초음파 소견상의 악성 위험도를 고려하여 검사 간격을 달리 제시하고 있다(Table 2).

 

 

결론

 

갑상선 결절은 주변에서 볼 수 있는 매우 흔한 갑상선 질환이다. 면밀한 병력 청취 및 신체 검사, 초음파 검사 및 세침흡인검사 등을 통하여 갑상선 암의 위험도를 평가하여 치료 방침을 결정하는 것이 갑상선 결절 관리의 핵심이라고 할 수 있겠다. 2016년 대한갑상선학회의 개정 권고안에서 주요 변경된 내용은 1) 갑상선 결절에서 위험인자에 따른 초음파유도하 세침흡인술의 크기에 대한 기준, 2) 1 cm 미만의 결절에 대한 갑상선 세침흡인세포검사 결과 ‘악성’으로 나왔을 때 치료로 수술 및 적극적 감시(active surveillance)의 도입으로 정리해 볼 수 있다. 이는 권고안이 갑상선암을 진단하고 치료하는 과정에서 악성 위험도를 보다 세분화하여 평가하여 불필요한 검사와 치료를 최소화하고자 하는 방향으로 변화하고 있는 것으로 평가해 볼 수 있겠다.

 

 

REFERENCES

1. Haugen BR, Alexander EK, Bible KC, Doherty GM, Mandel SJ, Nikiforov YE, et al. 2015 American Thyroid Association management guidelines for adult patients with thyroid nodules and differentiated thyroid cancer: the American Thyroid Association guidelines task force on thyroid nodules and differentiated thyroid cancer. Thyroid 2016;26:1- 133.

2. Shin JH, Baek JH, Chung J, Ha EJ, Kim JH, Lee YH, et al. Ultrasonography diagnosis and imaging-based management of thyroid nodules: revised Korean Society of Thyroid Radiology consensus statement and recommendations. Korean J Radiol 2016;17:370-395.

3. KH Yi, The Revised 2016 Korean Thyroid Association Guidelines for Thyroid Nodules and Cancers: Differences from the 2015 American Thyroid Association Guidelines Endocrinol Metab 2016;31:373-378  http://dx.doi.org/10.3803/EnM.2016.31.3.373

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