[고혈압특집]고혈압 환자의 치료는 현재 최적인 상태인가?

서울의대 분당서울대 병원 순환기내과 김철호

가장 중요한 것은 고혈압의 치료율을 증가시키는 것이다.   고혈압이 뇌졸중, 심근경색등의 장애의 중요한 원인이라는 것은 누구도 잘 아는 사실이다. 1960년대 이전의 역학적인 연구를 통해서 혈압이 심혈관질환이 혈압이 증가할수록 증가되어 심혈관질환의 위험인자임이 알려지게 되었다.   또한 혈압을 잘 관리하면 이러한 장애의 발생이 크게 감소된다는 것도 잘 알려진 사실이다. 1970년대에서부터 시작된 많은 위약과 강압제와의 효과 비교에서 낮은 혈압을 유지하면 뇌졸중, 관동맥질환, 심혈관질환에 의한 사망등과 장애의 발생이 크게 감소되다는 것은 매우 잘 알려져 있다.   그러나 국내에서의 고혈압의 관리 현황은 몹시 만족스럽지 못한 상태이다. 우리나라의 인구집단에서 고혈압의 치료율은 1/3-1/4정도이고 목표혈압내로의 조절율은 10%정도에 불과한 상태이다. 따라서 국내에서의 고혈압 관리의 목표는 고혈압의 치료율을 증가시키는 것이다.   우리나라의 관동맥질환은 서구에 비해서 현저히 낮지만 뇌졸중은 서구에 비해서 높은 것은 혈압의 조절이 부적절하기 때문에 발생된 현상이다. 뇌혈관은 뇌기저부에서 동맥에서 부터소동맥이 직접 분지된다는 해부학적 특성을 가지고 있어 혈압이 조금만 높은 상태가 오랜기간 지속되면 소동맥에 변성(동맥경화반의 형성에서부터 동맥류의 발생까지)이 쉽게 야기되어 뇌출혈이나 라쿤 경색의 중요한 원인이 되기 때문이다. 외국에서의 연구에서는 혈압의 감소의 정도에 비례해서 얻어지는 관동맥질환의 감소의 정도보다도 뇌졸중의 감소정도가 훨신 크고 강압정도와의 상관관계도 높다고 보고되고 있고, 특히 중국이나 일본에서의 연구결관에서는 특히 뇌졸중의 발생이 감소되는 것이 현저하였다.  이는 혈압의 상승이 뇌혈관질환의 증가를 증가시킨다는 직접적인 증거로서 국내에서도 고혈압의 치료가 만족스러운 단계에 도달하게 되면 뇌졸중이 현저히 감소될 것으로 생각된다.     고혈압 환자에서는 위험인자에 대한 전인적이고 포괄적 관리가 필요하다.   고혈압의 관리는 환자에게 일어날 수 있는 심혈관질환을 최소화하자는 예방적인 목표를 가지고 있다. 모든 의사들은 (특히 전문가가 될수록) 자기의 관심분야에서 환자를 파악하며 자기의 주관에 따라서(편견이 많이 들어간 상태의 주관) 처방하고 있다. 따라서 현재의 고혈압 환자의 치료는 환자에 따라서 개별화되어 있는 것이 아니고 처방하는 의사에 따라서 매우 잘 개별화되어 있는 모순된 상태에 있다. 예를 들어서 당뇨를 주 관심으로 하는 의사는 혈당의 조절을 중심으로 고혈압환자를 관리하고 있고, 고지혈증을 주관심으로 하는 의사는 혈중 지질의 최적화를 중심으로 고혈압환자를 관리하며 중재시술을 주관심으로 하는 의사는 협심증을 중심으로 관리하고 있다.   그러나 환자의 일생을 심혈관질환과의 전쟁이라고 비유하면 고지혈증과의 전투, 고혈압과의 전투, 비만과의 전투, 협심증과의 전투, 혈당과의 전투에서 승리하였다고 전쟁에서 이길수는 없다. 전쟁에서 승리하려면 이러한 많은 전투에서 승리하는 것이 가장 첩경일 것이기 때문이다. 따라서 의사는 환자의 여러가지의 문제를 통합화하여서 관리하려는 노력을 경주하는 것이 환자를 중심으로 한 관리방법이라고 생각한다.   특히 고혈압환자에게는 대사증후군과 같은 위험인자가 여러 개 같이 있는 경우가 많다. 따라서 비만, 고지혈증, 고혈당, 혈액응고의 증가등의 위험인자가 동반된 경우가 많다. 따라서 이들 위험인자들을 찾아내어 이를 최적으로 조절하는 것이 매우 중요하다. 외국에서 시행된 연구이긴 하지만 ASCOT-LLA의 결과에 의하면 고혈압환자에서 고위험군에서는 고지혈증치료제인 atorvastatin을 동시에 투여하면 심혈관질환의 발생이 감소된다고 한다. 이는 고혈압환자에서 치료의 최적화를 위해서는 혈압의 적절한 치료와 함께 위험인자의 관리도 중요하다는 것을 시사하는 것이다.     마치면서   우리나라도 식생활, 생활습관의 서구화로 많은 심혈관질환이 발생되고 있으며 당뇨의 폭발적인 증가로 이러한 현상은 더욱 가속화될 것으로 예상된다. 의료계는 고혈압등의 위험인자의 관리가 매우 중요한 보건의학적 예방효과를 가지고 있다는 것을 잘 알고 있다. 그러나 이러한 사실을 어떻게 국민들이 이해할 수 있게 하여 고혈압의 조절율을 증가시킬 것인가에 대해서 시민단체/정부관계자와 함께 고민하여 적극적인 대책을 시행하여야 할 단계에 와 있다. 또한 각 임상가들은 자기의 입장에서 환자를 관리하는 것이 아니라 환자의 전인적인 관리, 포괄적인 관리가 되도록 관심분야을 확대시키는 것이 필요한 시점이라고 하겠다.