[고혈압특집]혈압을 얼마까지 낮출 것인가?

노영무 고려의대 안암병원 순환기내과

고혈압치료와 강압목표의 의미   혈압은 연속적인 변수이기 때문에 어떤 단계의 혈압을 고혈압이라고 정의하는 것은 임의적인 것이다. 정상혈압이나 고혈압은 그렇게 유지하는 것이 가장 생리적이고 따라서 말단장기를 보호하여 합병증을 가장 잘 예방하는 혈압이므로 이 혈압의 경계를 알아야 정의할 수 있고 이에 따라 강압목표도 정해질 수 있다.   그러나 이런 경계를 명확히 구별하는 것은 많은 근거가 필요하다. 여러 연구결과를 보면 현재의 140/90mmHg이라는 일반적인 강압목표는 그것이 최선이기 때문이 아니라 우선 그 목표에는 최소한 도달해야 한다는 의미이다. 아래그림에서 보는 것처럼 관상동맥질환이나 뇌중풍의 발병위험도는 90mmHg 이하인 84mmHg와 76mmHg로 낮아질수록 더 낮아지므로 실제로는 90mmHg 보다 더 낮게 혈압을 조절하는 것이 유리하다. HOT 연구에서도 심혈관질환을 가장 효과적으로 예방하는 확장기 혈압이 83mmHg이다. 그렇기 때문에 좀 더 효과적인 강압제가 개발된다면 강압목표 또한 지금보다 낮게 조정될 것임을 예측할 수 있다.   그림. 확장기혈압과 뇌졸중 및 관동맥질환의 상대적 위험도       140/90mmHg의 강압목표는 적절한가?   왜 120/80mmHg이 정상혈압의 경계인데 이를 강압목표로 하지 않고 140/90mmHg로 하는 것인가? 이에 대한 대답은 간단하지 않지만 그 의미는 이해할 수 있다. 강압에 따른 심혈관계질환이나 뇌중풍의 예방효과 측면의 의학적인 것과 의료경제적인 부담의 측면을 모두 고려한 조화 있는 강압목표가 현실에서는 필요하기 때문이다. 현재의 지침은 당뇨병이 있거나 신기능장애가 있으면 140/90mmHg 보다 낮은 130/80mmHg이 목표가 되며 특히 단백뇨가 심한(1일1gm이상) 신부전에는 125/75mmHg까지 낮추는 것이 권장된다. 심부전이 있으면 135/85mmHg 이하로 유지하는 것이 목표이다.   또한 심혈관질환은 혈압이 115/75mmHg 이상일 때부터 발병한다는 연구결과나 치료하지 않아도 되는 것으로 인식하는 전고혈압(prehypertension)의 경우 심혈관 사망이 정상인에 비해 3배나 더 높다는 최근의 Framingham연구결과를 감안하면 전고혈압도 적극적인 치료의 대상이 될 수 있으므로 지금의 140/90mmHg인 강압목표는 당연히 높은것이어서 더 낮추는 것이 고려되어야 할 것이다. 그러나 문제는 강압치료에서 이같은 이상적인 면만 따질 수 없다는 것이다.   임상연구에서처럼 정확하게 관리하에 치료하는 경우에는 조절율이 높지만 그렇지 않으면 전체 고혈압환자에서 140/90mmHg 이하로 조절하는 것이 미국에서도 34% 밖에 안되어 140/90mmHg의 강압목표에 도달하는 것조차 어려운 현실에서 이보다 더 낮은 강압목표를 설정하면 더 도달하기가 쉽지 않다는 문제에 부딪칠 수밖에 없다. 따라서 강압목표를 더 현실적으로 낮추는 것이 심혈관질환이나 뇌중풍의 상대적 위험도를 감소시키는데 좋은 것은 알지만 이보다 조금 더 낮추는 것은 현실적으로 쉽지 않고 비용을 포함한 모든 노력에 비해서 그 효과가 상대적으로 크지 않기 때문이다. 즉, 의료경제적 효율이 낮기 때문이다.     질문에 대한 대답?   종종 개원의로부터 질문을 받는 문제로써 140/90mmHg가 목표라면 이보다 더 낮아지면 어떻게 하느냐 하는 것이다. 일례로 진단시 혈압이 190/110mmHg 이상이었던 환자가 최근의 효과적인 강압제 덕분에 140/90mmHg의 강압목표에 쉽게 도달하였고 혈압이 120/80mmHg, 심지어 수축기혈압이 115/가 mmHg까지 낮아졌다면 이럴때 너무 혈압이 낮은 것이 아닌가 하여 약제를 줄여서 혈압이 좀더 140/90mmHg에 가깝게 할 것인가 아니면 낮은 혈압을 계속 유지할 것인가 고민한다는 것이다. 이같은 경우 답은 환자의 여건이나 상태(경제적 여건, 위험요인, 연령, 동반질환 유무등)에 따라 다를 수 있다는 것이다.   이같은 현실적인 질문에 명쾌한 답을 내리기는 어렵지만 최근의 Framingham 연구결과처럼 전고혈압의 경우에도 심혈관 사망이 높다는 것이라던가 다른 연구결과에서 더 낮은 혈압으로 더 좋은 효과를 얻고 있다는 사실들은 비록 강압목표가 140/90mmHg이지만 환자가 편하게 그리고 부담없이 120/80mmHg이나 이에 가까운 혈압을 보인다면 이 혈압을 계속 유지하는 것이 유익할 것이다. 혈압이 정상으로 낮아졌더라도 140/90mmHg에 가깝게 되도록 약물을 다시 조절할 필요는 없다는 뜻이다.     현실적인 방안은?   고혈압의 치료는 기본적으로 필수적응(compelling indication)의 개념을 활용하여 경제적인 그리고 좀 더 개별화된 방법을 이용하여 어떤경우에도 140/90mmHg의 목표에는 도달하여야 하고 당뇨병이나 신부전이 있으면 이보다 더 낮게 130/80mmHg 목표로 치료해야 하지만 정상혈압에 무난히 도달하는 경우에는 이를 유지하는 것이 더 이상적인 것이다. 따라서 140/90mmHg이란 강압목표는 최소한 달성해야 할 목표이고 그 이하로 조절이 쉽게 되고 부작용이 없이 삶의 질이 좋아졌다면 당뇨병, 신부전, 심부전 등이 없어도 140/90mmHg 보다 더 낮은 혈압을 유지하는 것이 정당화 될 것이다.