[고혈압특집]고혈압환자에서 칼슘길항제 처방실제

- 63세 / 남자 / 중소 기업체 운영

김기식 대구가톨릭의대 순환기내과

3년 전부터 가끔 혈압이 높다는 말을 들었으나 별다른 조사를 시행한 적은 없는 환자로 최근 2개월 전부터 음주 후 이른 아침에 흉통이 발생하여 잠이 깨는 경우가 수 차례 있었다. 그러나 환자는 낮에 활동 시에는 별다른 흉통을 호소하지 않았고 running machine에서도 충분한 운동이 가능 하였다. 환자의 흡연력은 하루 담배 한 갑 정도였고 가족력은 모친이 고혈압의 병력이 있었다.   1. 이 환자가 내원했을 때 분 류 상     태 혈압 163/ 100 mmHg 맥박 65회/분이었다 신장 174cm 몸무게 82 kg 기타 - 신체검사에서 심음 및 호흡음은 정상 - 다른 특이한 소견은 보이지 않음   2. 이 환자에게 꼭 시행 해야 할 검사와 검사 소견 시행 검사 검사 소견   Hg : 15gm% ECG sinus rhythm, LVH pattern by voltage creatinine 1.0 K 4.0mEq/L Routine UA R/UA : albuminuria(-) WBC : 2-3/hpf RBC : 1-2/hpf total cholesterol total cholesterol : 245mg/dl TG : 205mg/dl  LDL- C : 169 mg/dl HDL-C : 35/dl fasting glucose glucose : 120mg%   3. 이 환자에게 추가로 시행해야 할 검사와 검사 소견 추가 시행 검사 추가 검사 소견 Echocardiography LVD : 36mm/56mm LVEF : 60%  IVS : 11mm  PW : 11mm Carotid intima-media thickness 1.0 mm 24시간 생활 심전도 검사 검사 시행한 날은 이른 아침 가벼운 흉부 불편감은 있었으나 심전도상 변화는 없었다. 운동부하 검사 운동은 10Mets까지 시행이 가능하였고 심전도상 변화는 관찰되지 않았다.   4.    이러한 환자에게 약물 치료는 바로 적용을 할 수 있는가? - very high risk group 이므로 바로 적용을 해야 한다   5.     이 환자에게 가장 먼저 고려되어야 할 항고혈압제는? - Long acting dihydropyridine calcium channel blocker   1) 처방 및 투여 환자에게 amlodipine 5mg QD와 설하정 니트로글리세린을 처방하고 2주 후에 다시 외래로 방문토록 하였다. 또한 atorvastatin 10mg을 같이 투여하였다   2) 투여 효과 및 제안 2주후 방문시 혈압은 143/90mmHg로 감소 소견이 있었고 2주간 금주와 약물 복용으로 더 이상의 흉통은 발생치 않아 니트로글리세린 설하정은 사용하지 않았다. 혈액 검사에서 총 콜레스테롤은 210mg/dl, LDL-C는 130mg/dl 이었다. 환자에게 관동맥 조영술 및 spasm provocation test를 권유했으나 환자는 좀더 약을 써보자며 이를 거절했다.   6.     좀더 혈압 강하를 위해 사용 가능한 약제는? 혈압이 적절히 조절되지 않을 경우 ACE-inhibitor 혹은 angiotensin receptor blocker가 도움이 된다. 환자에게 ACE inhibitor인 Ramipril 5mg을 같이 투여하고 2주간 추적 결과 혈압은 130/80mmHg 정도로 조절되고 흉통 역시 관찰되지 않았다.   7.     Discussion 이 증례의 위험도를 평가해보면 혈압이 160/100 mmHg 이상으로 JNC 7 지침에 의하면 2기 고혈압에 속하며 carotid IMT>0.9mm로서 표적 장기 손상의 가능성이 높은 고위험군 환자이다. 또한 현재 환자의 증상이 이형 협심증이 의심되는 고혈압 환자로 평가되어 식이 요법 및 생활요법과 더불어 약물 치료가 필요한 예이다. 또한 blood glucose 110mg/dl 이상이며, 고혈압, 고중성 지방이 있는 환자로서 대사증후군에 속한 환자로 평가된다.   우선 고혈압 약제의 선택시 영국 고혈압 학회에서 제시한 지침서에 따르면 55세 이상의 고혈압 환자에서 우선적으로 선택 가능한 약제로 칼슘통로차단제와 이뇨제가 추천되나 이와 같이 고위험군에서는 두 가지 약제를 동시에 사용도 가능하다. 이 증례에서는 우선 경동맥 IMT의 증가 소견이 있고 이형 협심증이 증명 되지는 않았으나 매우 의심 되는 환자로서 우선적으로 선택 가능한 약제는 칼슘 통로 차단제로 평가 되며 같이 사용 가능한 약제로 베타차단제와 ACE inhibitor/ angiotensin receptor blocker(ARB)가 추천 가능하나 이 환자에서 이형 협심증이 의심되고 고지혈증이 있는 경우 베타차단제는 일단 제외시키는 것이 좋다.   또한 고지혈증의 치료도 고혈압의 치료와 동시에 시행되어야 하고 이러한 개개인의 위험 인자를 충분히 분석하고 총체적인 치료를 시행하는 것이 장기 예후를 호전 시키는 방법이다.     영국 고혈압 학회 고혈압 치료 지침서