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불응성 위식도 역류 질환

이태희 (순천향의대 서울병원 소화기내과)




Q : 54세 여자 환자로 지난 5개월 전부터 신물이 넘어오고 가슴쓰림 증상이 매일 발생하여 2개월 전에는 인근 병원에서 상부위장관 내시경 검사를 시행하고 역류성 식도염 진단을 받아 rabeprazole 20mg을 복용하기 시작했다. 전보다는 증상이 좀 나아지기는 했지만 여전히 주당 3회 증상이 보였다. 환자는 비흡연가로 몸무게는 45Kg이고, 키는 160cm였다. 과거력에서 특이소견은 보이지 않았다.




A : 프로톤펌프 억제제의 용량과 복용기간이 정립되어 있는 것은 아니지만 대개 하루 2회 표준 용량의 프로톤펌프 억제제를 4~8주 복용하였으나 증상이나 점막병변의 호전이 없는 경우를 불응성 위식도 역류 질환으로 정의하며, 약 10~40%에서 관찰된다.

프로톤펌프 억제제를 하루 2회 투여로 증량했지만 증상 호전이 없을 때 반드시 제일 먼저 확인해야 할 것은, 우선 약물 복용 순응도에 대한 조사가 필요하다. 설문조사에 의하면, 상당수의 환자들이 의사의 지시에 따라 약제를 복용하지 않는다고 한다. GERD 환자의 약 55%에서만 의사의 처방대로 약을 복용하고, 심지어 37%에서는 약을 12일 이상 복용하지 않았다고 한다. 약을 복용하지 않은 가장 많은 이유는 증상이 약 복용 1주 이내에 개선되어 스스로 약을 중단하였다고 보고하였다. 그러므로 특히 약물치료 후 증상이 완전히 소실되었다가 재발한 경우는 약물의 순응도에 대한 조사가 필요하다.

약제 순응도와 더불어 반드시 평가해야 할 항목은 환자가 언제 약을 복용하는지에 대해서 평가해야 한다. PPI는 반드시 아침식사 30분 전에 복용해야 가장 효과적이다. 하루에 2번 복용해야 하는 경우는 취침 전보다는 저녁식사 전에 투여하는 것이 바람직하다.

증상이 전형적이고 약에 대한 순응도가 양호하다면 다른 검사를 시행하기에 앞서 프로톤펌프 억제제를 2배 증량하거나 다른 종류의 표준 용량 프로톤펌프 억제제로 바꾸어(가령 란스톤에서 파리에트로 변경) 4~8주간 치료를 한다. 그 근거는 비정상적인 위산역류가 없는 식도과민성에 의한 증상이라 해도 산 또는 약산 역류가 증상을 일으키는 것이라면 약제 증량만으로 효과를 볼 수 있기 때문이다. 다른 종류의 약제로 바꾸어 효과를 기대하는 것은 프로톤펌프 억제제 대사의 CYP2C19 의존도, 환자 개개인의 CYP2C19의 유전자형에 따라 대사 속도, 생체이용률이 달라지기 때문이다.

프로톤펌프 억제제 2배 증량 시 아침에 한꺼번에 복용했을 때보다 아침 식전 30분과 저녁 식전 30분으로 분복하는 것이 위내 산도가 높은 상태로 적절히 유지되기 때문에 반드시 분복한다.

불응성 위식도 역류 질환에서 고려해야 할 질환 또는 상태는 식도운동장애 및 위배출지연, 십이지장위식도역류, 호산구성 식도염, 비산역류, 식도과민성, 심리적 원인, 헬리코박터 감염, 야간위산돌파(nocturnal acid breakthrough), 프로톤펌프 억제제의 낮은 생체이용률 등이 있다.

그럼에도 호전이 없다면 상부위장관 내시경 검사, 24시간 식도 산도-임피던스 검사, 고해상도 식도내압검사, 위배출 신티그라피(Gastric emptying scintigraphy) 등을 시행할 수 있다. 내시경 검사는 호산구성 식도염을 발견하는 데 임상적 의미를 갖지만 국내에서는 소화성 궤양이나 위암 등의 다른 질환을 감별하는 데 가치가 있다고 생각한다. 24시간 식도 산도-임피던스 검사는 산역류, 약산역류 및 비산역류를 평가할 수 있기 때문에 향후 치료계획을 잡는 데 도움이 된다. 식도내압검사는 불응성 위식도 역류 질환에서 그 진단적 의미가 잘 알려진 바는 없으나 더 강력한 항역류 치료를 필요로 하는 운동질환을 가지고 있는 환자를 감별하는 데 그 의미가 있을 것으로 생각한다.

24시간 식도 산도-임피던스 검사에서 비정상적인 식도 산역류에 대해 증상-역류 상관관계가 양성이라면 프로톤펌프 억제제 복용방법과 순응도를 재검토하고, 이상이 없을 때 자기 전 항히스타민제를 복용을 고려한다. 그러나 매일 복용할 경우 1주일 이내 내성이 발생할 수 있다.

위장관 운동 촉진제의 추가는, 효과는 증명된 것이 없으나 위배출지연을 동반한 경우 도움이 될 수 있다.

Baclofen은 24시간 식도 산도-임피던스 검사에서 음성이거나 비산에 대해 증상-역류 상관관계가 양성일 때 일시적인 하부식도 조임근 이완을 억제하는 GABA 수용체 유사체인 baclofen(20mg 하루 3회)을 고려할 수 있다. 식후나 누워 있을 때 십이지장 위식도 역류를 감소시키며, 불응성 위식도 역류 질환에 유용하다. 그러나 어지러움, 졸림, 혼돈, 두통 등의 부작용이 심하여 임상에서 쓸 때 각별한 주의를 요한다.

24시간 식도 산도-임피던스 검사에서 음성이거나 비산에 대해 증상-역류 상관관계가 양성일 때에는 식도과민성에 의한 증상 발생 가능성이 높으므로 이를 조절하기 위한 약물로 선택적 세로토닌 재흡수 억제제인 citalopram 20mg을 사용해 볼 수 있다.

불응성 위식도 역류 질환에서 비약물적 치료는, 내시경적 치료방법으로 Stretta procedure가 있다. 분문부와 하부식도 괄약근에 고주파를 가하는 방법으로 반흔화와 신경박리를 통해 위식도 역류 질환의 증상을 완화시키고 콜라겐 침착을 유발하여 하부식도 괄약근을 강화시킨다. 위식도 역류 질환자와 식도과민성 환자에서 증상의 호전효과를 보였으나 아직 널리 시행되지는 못하고 있다. 불응성 위식도 역류 질환은 항역류 수술의 적응증 중 가장 많이 시행되는 질환이다. 복강경하 위저부주름술(laparoscopic fundoplication)이 가장 많이 시행되고 있으며 90% 이상에서 증상의 호전을 가져올 수 있다. 하지만 수술에 따르는 합병증 및 재발 가능성 때문에 약물치료에 반응하는 환자에서는 추천되지 않는다.


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