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상세검색보건복지부가 지난 5개월간 실무작업반 논의를 통해 마련한 의료법 전부개정 법률안을 입법예고했다. 이번 개정안은 기존 개정시안에 간호 진단 개념이 추가되는 등 일부 내용이 수정됐다. 보건복지부는 22일 오전 10시30분 제1브리핑실에서 가진 브리핑에서 지난 2월 5일 발표한 바 있는 개정시안을 기본 골자로 *간호진단에 대한 정의 추가 *진료거부금지 정당한 이유 구체화 *태아성감별금지 위반행위 벌칙 과태료로 전환 *병원급 의료기관 종류 세분화 *표준진료지침 용어변경 등 5가지 조항을 일부 변경·보완하는 선에서 개정안을 발표했다. 복지부는 이번 의료법 개정안에 대한 입법예고 기간을 통상적인 20일보다 10일 연장한 30일로 하고 3월 중 공청회를 개최해 국민의견을 수렴하기로 했다. 입법예고된 개정안에 따르면, 간호진단의 경우 ‘의사·치과의사·한의사의 진단 후 요양상 간호를 행하는 데 있어 선행하는 간호적 판단’으로 규정했다. 또한 진료거부금지의 위법성 조각사유인 정당한 이유를 ‘환자나 환자의 보호자와의 신뢰관계가 유지될 수 없는 등’으로 구체화해 예시를 정했다. 태아성감별금지 위반행위
전국보건의료산업노동조합 서울지역본부 한양대의료원지부 제4, 5대 지부장 이·취임식이 지난 2월 21일 수요일 오후 5시 30분 한양대학교병원 본관 3층에서 개최됐다.이날 이·취임식에는 최일용 한양대의료원장을 비롯해 조재림 한양대병원장, 정해선 보건의료노조 수석부위원장, 유지현 서울지역본부장등 관계자 200여명이 참석했다., 제 5대 집행부는 ‘더 깊이! 현장 속으로, 더 멀리! 미래를 위해 다시 서는 민주노조’라는 기치를 걸고 힘차게 출발했다. 추창영 제4대 지부장은 이임사에서 “투쟁과 시련의 역사 속에서도 조합원들의 단단한 뿌리와 저력으로 한양대의료원노동조합이 내실있게 성장했다”며 “앞으로도 노·사간 상호 신뢰와 대화와 타협으로 상생의 길을 찾길 바란다”고 당부했다.최일영 의료원장은 축사에서 “노사가 신뢰를 깨지 않고 작은 것부터 양보와 화합으로 병원발전의 토대를 마련하기 위해 노력해서 노사관계의 새로운 모델을 만들어 가자”고 말했다.한미정 제5대 지부장은 취임사에서 “한양대노동조합이 올해로 만 20살의 청년기를 맞이했다”며 “5대 집행부는 초심으로 돌아가 한양대의료원의 희망찬 미래를 만들겠다는 각오로 더 깊이 현장 속에서 한발 한발 전진하겠다.”고 말했다
“원내약국 사안을 핫 이슈로 부각시켜 반드시 실현시켜야 한다”
김철수 대한병원협회장은 22일 협회 대회의실에서 열린 제15차 상임이사 및 시도병원회장 합동회의에서 또 다시 원내약국을 강조했다.
총 58명 중 37(위임 7명)명이 참석해 성원이 된 이번 회의에서 김 회장은 “이번에 원내약국을 핫 이슈로 만들지 못하면 적어도 4년 동안은 원내약국 이야기는 꺼내지도 못할 것”이라고 주장했다.
그는 “원내약국이 있어야 비용도 절감되고 국민들이 편하게 이용할 수 있다는 점을 부각시켜 홍보해야 한다”고 덧붙였다.
김 회장은 취임 이후 한결같이 원내 약국의 부활을 주장해왔다. 사실 이번 원내약국 발언도 지난 20일 안명옥 의원 주관으로 열린 보건의료계 상생과 발전을 위한 대토론회 Ⅲ에서 먼저 언급했던 것이다.
하지만 사실상 원내약국의 실현은 가능성이 매우 낮은 것이 사실이다. 약사회의 반발 뿐 아니라 의약분업의 근간을 흔드
제약협회(회장 김정수)는 22일 오후 3시 98개 회원사의 뜻을 모아 ‘건강보험 약제비 적정화 방안’에 대한 행정처분 취소 청구의 소를 제기했다고 밝혔다. 또 23일 오후 3시에는 헌법소원 심판 청구의 소도 제기할 예정이다. 협회는 국내 제약산업이 약제비 절감정책과 한미 FTA의 양수겹장에 걸려 존립기반을 위협 받고 있다며 신약개발을 위한 연구개발투자는 고사하고 국민건강을 지켜온 산업 고유의 역할마저 수행하기 어려운 위기에 직면해 이같이 행정소송, 헙법소원을 제기하게 됐다고 설명했다. 또 복지부의 약제비 절감정책에 대해 국민 기본권 침해 여지가 있는 제도를 국회 동의도 거치지 않고 도입해 시행하고 있으며, 건강보험 재정운영의 실패로 인한 적자를 제약업계에 떠넘기기와 함께 제약기업의 재산권을 침해하고 있어 정책을 수용할 수가 없다는 입장을 밝혔다. 협회는 선별등재제도 시행으로 건강보험 혜택을 받는 의약품 수가 절반 이하로 대폭 감소된다. 이로 인해 국민 부담이 가중될 수 있고 기업 재산권이 침해된다며 이같이 중대한 제도 변경을 국민건강보험법 개정이 아닌 하위 시행규칙 개정으로 도입한 것은 위헌성이 있다고 주
병의원에 지급돼야 할 의료급여비용 중 미지급액이 2월 현재 1805억3100만원인 것으로 나타났다. 이는 국민건강보험공단이 지난 21일 발표한 ‘2007년 의료급여비용 예탁 및 지급 현황’ 자료를 분석한 결과다. 공단이 발표한 자료에 따르면 지급해야 할 총 대상은 1조3389억1900만원이며 이중 1조1579억6800만원만 지급돼 1805억3100만원이 미지급된 상태다. 하지만 이는 지난해 한때 미지급액이 3000억원을 넘었던 것을 감안하면 체불이 다소 완화된 것이다. 미지급액을 지역별로 살펴보면 역시 서울이 362억5100만원으로 가장 많았고 이어 경기도가 338억7800만원으로 뒤를 이었다. 부산은 미지급액이 179억3700만원으로 집계됐으며 이어 인천 170억9000만원, 전북 157억9900만원, 전남 122억7600만원 등의 순을 보였다. 반면 대구의 경우 미지급액이 1000만원, 충남은 700만원에 불과해 대조를 이뤘다. (2007. 2. 15현재, 단위:백만원) 구
진양제약은 지난해 영업이익이 33억원으로 전년대비 53% 감소했다고 22일 공시했다. 경상이익은 전년대비 55% 감소한 29억원으로 집계됐고 순이익은 20억원으로 57% 감소했다.매출은 340억원으로 전년대비 3% 늘었다. 이영수 기자(juny@medifonews.com)
세계신장학회에서 올해 처음 제정한 ‘세계콩팥의 날(3월 8일)’을 맞이해 한양대병원 신장내과가 오는 3월 5일 오후 2시부터 본관 3층 강당과 1층 로비에서 ‘만성콩팥병의 이해와 관리’라는 주제로 특별강좌를 개최한다. 이번 행사에서는 한양대병원 신장내과 교수들이 콩팥병에 대한 기초 지식과 치료법을 알기쉽게 설명하며, 콩팥병 관리를 위한 식단에 대해 영양사 지도와 투석 또는 이식 환자의 복지혜택에 대해 사회복지사의 자세한 설명도 진행된다. 또한 자신의 콩팥기능도 무료로 측정받을 수 있다(오후 2~3시에 채혈).강종명 교수는 “만성콩팥병은 초기에는 증상이 없다가 신장기능이 정상의 20% 이하가 되면 비로소 증상이 나타나 환자들이 요독증의 증세로 내원했을 때 이미 신장 기능이 정상의 10% 이하인 경우가 많다”며 “일단 손상 받은 신장은 점진적으로 기능의 저하가 진행되는 속성을 갖고 있기 때문에 미리 미리 예방해야 한다”고 강조했다.특별강좌 주제와 강연교수는 다음과 같다.*콩팥병이란?: 김근호 교수(2시15분~2시20분) *투석치료: 이창화 교수(2시40분~3시) *신장이식: 강종명 교수(3시~3시20분) *신장환자의 식이요법: 백희준 영양사(3시20분~3시40분
가톨릭중앙의료원 직할병원으로 편입된 가톨릭의대 성가병원 초대 병원장에 김형민 교수(정형외과)가 임명됐다. 또한 *진료부원장에 호흡기내과 권순석 교수 *행정부원장 박근태 신부 *원목실장 윤정한 신부 *수련교육부장 정형외과 이기행 교수가 각각 임명됐다. 성가병원은 지난 20일 성요셉관 5층 대강당에서 학교법인 가톨릭학원 상임이사 김병도 몬시뇰, 성가소비녀회 총장 이규선 수녀, 가톨릭대학교 총장 임병헌 신부, 가톨릭중앙의료원장 최영식 신부 등이 참석한 가운데 제11대 이규문(수녀) 병원장의 이임식과 제12대 김형민(교수) 병원장의 취임식을 거행했다. 김형민 신임 병원장은 “지난 10여 년간 급속도로 변화된 병원 환경을 인식하고, 사람이 중심이 되는 병원이 될 수 있도록 우리 모두가 가톨릭중앙의료원의 당당한 일원으로서 서로 자부심을 느낄 수 있도록 힘쓰겠다”며 “가난하고 의지 할 데 없는 어려운 형편을 헤아리는, 따뜻한 의료혜택을 베푸는 병원이 되도록 하겠다”며 포부를 밝혔다. 가톨릭대학교 총장 임병헌 신부는 치사를 통해 “수고하신 분에 대한 감사의 마음과 새로 시작하는 분들을 위해서는 하느님의 은총을 구한다”고 치하한 뒤 “모든 구성원들이 따뜻한 마음으로 의료사업
영남대병원(원장 김오룡)은 지난 21일(수) 병원 1층 대강당에서 병원 CS(Customer Satisfaction) 아카데미를 공식 출범하고 본격적인 운영에 들어갔다. CS아카데미는 병원장을 초대교장으로 CS 위원으로 위촉된 CS 강사 20명, CS 코치 40명 및 CS 연구위원 4명으로 구성됐다. 지난 1월 18일(목)부터 2월 14일(수)까지 실시된 ‘CS강사 기본과정 및 향상과정’ 및 ‘CS 코치 과정’을 이수한 원내 직원 60명은 각 부서의 CS모니터링 및 고객의 말씀(Voice of Customer)을 통한 CS 촉진매니저 역할을 하게 되며, 이를 바탕으로 한 실제적인 원내 CS 교육을 꾸준히 실시할 예정이다.영남대병원의 관계자는 “고객가치경영을 표방한 우리 병원이 전국 최고 수준의 대 고객서비스 의료기관으로 거듭나는 방안의 하나로 병원 CS 아카데미를 개설하게 됐다”며 “이는 전 직원이 현장에서 최고의 CS를 실천하는 CS 플레이어가 될 수 있도록 CS 아카데미의 CS 위원들이 지속적이고 실천 가능한 교육 및 코칭의 역할을 주도적으로 맡게 되는 것”이라고 운영취지를 밝혔다. 최지현 기자(jhchoi@medifonews.com)
요양기관들의 1월 급여비 청구실적을 분석한 결과 전달에 비해 소폭 상승한 가운데 종합병원은 오히려 감소한 것으로 나타났다. 국민건강보험공단이 21일 발표한 ‘월중 동기간 급여비 청구실적(1월)’을 보면 1월 말 현재 전체 요양기관의 청구실적은 2조138억3700만원으로 전달에 비해 3.60% 상승했다. 지난해 10월에는 청구실적이 감소했다가 11월에 대폭 상승하는 등 한때 롤러코스터 같았지만 그 이후로는 꾸준히 소폭 상승하면서 안정적인 모습을 보이고 있다. 하지만 요양기관 별로 살펴보면 종합병원은 오히려 감소한 것으로 집계됐다. 종합병원의 경우 1월 청구실적은 5957억9900만원으로 나타나 전달 5980억700만원에 비해 0.37% 줄어들었다. 병원은 1911억6800만원을 청구해 6.36% 상승했으며 의원은 5073억6300만원을 청구, 4.33%가 증가한 것으로 조사됐다. 한편 건강보험 재정 현황을 살펴보면 1월 31일 현재 누적수지는 9834억원으로 밝혀졌다. 이는 지난해 12월의 1조1798억 보다 1964억원이 감소한 것으로 보험급여비와 관리운영비 등
아스트라제네카의 콜레스테롤 저하제인 크레스토(성분명 로수바스타틴)가 현존하는 스타틴 제제(HMG-CoA 환원요소 저해제) 중 비용 효율성이 가장 뛰어나다는 결과가 발표돼 주목을 받고 있다. 이번 결과는 약물경제학 연구 전문가 리뷰지(Expert Rev. Pharmacoeconomics Outcomes Res) 최신호에 게재됐다. 먼저 크레스토와 다른 스타틴 제제의 지질 치료효과를 비교하는 임상연구(STELLAR)를 토대로 분석한 비용 효율성 평가 결과에 따르면, 미국 의료기관 도매 약가 분석에서 LDL-C 수치를 낮추는 비율과 환자별 목표 달성율에 있어서 크레스토 10mg이 가장 비용 효과적인 것으로 나타났다. 즉 가장 많이 처방되는 용량인 크레스토 10mg을 기준으로, 동일 용량 기준인 아토바스타틴, 프라바스타틴, 심바스타틴 20mg을 비교한 결과, LDL-C 1% 감소 당 소요 비용이 크레스토의 경우 17.74 달러에 불과했으나 타 스타틴의 경우 순서대로 각각 25.72 달러, 39.67 달러, 39.96 달러로 확인됐다. 또한 크레스토 10~40mg가 다른 스타틴 제제 보다 LDL-C 수치를 저하시키는
“일상생활에 지장이 없는 박피, 흉터에 좋은 박피 라인, 이번 제품은 조기 종료될수 있습니다” 21일 적발된 불법 피부치료제 인터넷 판매 사이트의 광고내용이다. 전문의약품이 의사 처방 없이 인터넷을 통해 일반인들 사이에서 유통되고 있어 부작용 유발 등 피해가 우려되고 있다. 제주지방경찰청 수사과는 21일 불법 피부치료제를 제조해 인터넷을 통해 판매한 대학 휴학생 K씨(23)를 보건범죄단속에관한특별조치법 위반 혐의로 불구속 입건해 조사중이다.경찰에 따르면 K씨는 지난해 5월초 모공·흉터·여드름·피부노화와 질환을 치료하는 의약품 재료를 구입해 피부과에서 얼굴박피시술에 사용되는 전문의약품 ‘쿰스필’ 4000여개를 불법 제조했다.이후 K씨는 인터넷포털사이트에 카페를 개설, 판매 광고를 내고 쿰스필 20㎖ 1개당 3만∼5만원씩 받고 1500여명에게 3300여개를 판매, 1억여원 상당의 부당이득을 챙긴 혐의다.경찰이 판매하다 남은 제품 700여개와 제조원료 등을 압수해 국립과학수사 연구소에 성분분석을 의뢰한 결과, 원료 중 트리클로로아세트산(Trichloroacetic Acid)은 유해화학물관리법상 유독물로 분류돼 충격을 주고 있다. 경찰은 이 물질이 제초제 원료로 사
많은 네티즌이 탈모도 일종의 피부질환이므로, 치료시 보험혜택을 적용해야 한다고 생각했다.탈모 정보 및 탈모제품 전문사이트인 탈모닷컴(www.talmo.com)에서 회원 238명을 대상으로 실시한 설문 조사 결과, 탈모 치료의 건강보험 적용에 찬성하는 응답이 210명으로 88.2%를 차지했다.그 이유로는 탈모도 일종의 피부질환으로 병이라고 생각하기 때문이라는 의견과 스트레스, 환경적 요인으로 탈모 인구가 증가하는 추세이므로 일정 부분은 사회에서 부담해야 할 필요가 있다는 의견이 많았다.반면 적용될 필요가 없다는 의견은 8.4%에 불과했다.탈모 시작시기에 대한 질문에서는 20대(51.9%)와30대(23.2%)가 수위를 차지했다.탈모 치료 예산으로는 월 3만원 이하가 30.6%로 가장 많았으며, 3~5만원, 5~10만원(각각 22.9%), 10~30만원(11.8%)이 다음을 이었다.특히 한 달에 최대 100만원 이상을 쓰는 경우도 4.1%를 차지, 탈모 치료에 적지 않은 경비를 소요하고 있는 것으로 나타났다.나기덕 탈모닷컴 대표는 “탈모 인구가 20~30대 젊은 층으로 확산되고, 여성들도 스트레스성 원형 탈모 등으로 고통을 겪고 있다”며 “탈모 치료를 위해 소요되
정부가 연말정산간소화 방안에 따른 의료비 소득공제 증빙자료를 제출하지 않은 의료기관에 대해 강도높은 세무조사를 실시할 것으로 보여 파장이 예상된다. 이에 따라 의협은 세무조사에 대비한 준비사항을 회원에게 배포하는 등 발빠른 대응에 나서고 있다. 대한의사협회는 20일 대회원 공지를 통해 “정부가 연말정산간소화에 대한 의료계의 대응과 관련해 강도 높은 세무조사 강행을 준비하고 있다는 정보가 입수됐다”며 “준비사항을 참고해 점검하기 바란다”고 당부했다. 의협은 대회원 공지에서 세무조사시 진료수입에 대한 중점적인 세무조사가 이뤄질 것이라고 경고하고, 진료비 금액의 경우 *환자 접수대상 및 진료기록을 기준으로 금전 출납부와 수입 누락 여부와 *카드 청구, 건강 보험, 의료급여, 일반 의료수입 등 자료로 누락 여부를 검토할 것을 당부했다. 또한 비용부분에 있어서는 *직원 업무 내용 및 급여액을 실지 확인하고(가공인원, 급여신고액 확인) *차량관련 사용자 및 업무 관련 여부 (업무용, 가사용) *일반 지출 증빙에 대한 증빙수취 여부 *세무신고 비용 항목에 대한 사실 여부 *제약회사와 장려금 등 지급여부 및
눈가 잔주름과 사각턱을 교정하는 데 주로 사용되는 보톡스 주사요법. 이 보톡스 주사로 사각턱을 둥글게 교정하고자 할 때 기존 용량의 3분의 1 분량만으로도 충분한 효과를 거둘 수 있다는 연구결과가 나왔다.연세의료원 치과대병원 구강내과 김성택 교수팀은 사각턱 교정술에 쓰이는 보톡스 1회 평균 주사 용량인 35단위를 쓴 환자 그룹과 10단위를 줄인 25단위를 주사한 그룹을 비교 관찰한 결과 이같이 나타났다고 21일 밝혔다.이에 따라 고가의 보톡스를 아낄 수 있게 됐을 뿐 아니라 연 2회 이상 지속적으로 시술받아야 하는 환자들의 의료비 부담도 크게 덜 수 있게 됐다. 지금까지 치과 의사들은 1병당 100단위가 들어있는 보톡스 치료제를 얼굴 양쪽에 30∼40단위씩 각각 주사한 뒤 남은 20∼40단위를 부득이 폐기할 수밖에 없었고, 그 부담은 고스란히 환자 몫이었다.김 교수팀은 사각턱 교정술을 희망하는 남자 14명과 여자 18명 등 총 32명을 35단위 주사그룹과 25단위 주사그룹으로 나눠 시술한 뒤 교정 효과에서 차이가 나는지를 2·4·8·12·24주 간격으로 비교 관찰했다. 그 결과 두 그룹 모두 사각턱 교정 정도 기대치에서 큰 차이가 없는 것으로 확인됐다.김 교
광동제약(대표 최수부)이 비타500의 신화를 바탕으로 올해는 전문의약품 시장 공략에 박차를 가하고 있다. 과거 광동제약의 전문의약품 실적은 전체 회사 실적의 20%에도 미치지 못했으며, 비만치료제와 태반주사제 등 주력 전문의약품이 손에 꼽힐 정도였다. 하지만 광동제약은 비타500의 성공을 바탕으로 지난해 말부터 전문의약품 라인업을 강화하기 시작하면서 장기적 전략을 갖고 전문 제약기업 이미지 탈바꿈에 나서기 시작했다. 지난해와 올해 초까지 비만치료제 ‘마자놀’ 등 14종의 신제품을 출시, 55종의 전문약 포트폴리오를 갖췄다. 또한 올해도 비만치료제, 탈모치료제, 대상포진치료제, 동맥경화치료제, 고혈압치료제, 항구토제 등의 제품들을 출시할 계획이다. 광동제약은 이들 신제품들의 성공적 시장 진입 노력과 주력제품인 코포랑 등의 항암제군, 아디펙스 등의 비만치료제군, 뷰라센주 등의 태반주사제군 등의 제품 매출 확대에 집중해 올해 전문의약품 매출만 400억원을 달성한다는 게 1차 목표다. 향후 목표는 순환기군, 항암제군, 비만, 항노화 분야의 전문의약품을 특화, 종합병원과 의원 매출 비율을 50
안명옥 의원(한나라당·보건복지위원회)이 주관하고 의협과 병협, 치협, 한의협, 간호협, 약사회 등 보건의약 6단체가 공동 주최한 ‘보건의료계 상생과 발전을 위한 대토론회’가 20일 국회에서 열렸다.
이 날 토론회에서 의협과 병협은 참여정부의 각종 불합리한 규제로 의료인들의 고통이 가중됐다고 비판하고, 차기정부가 가장 역점을 둬야 할 내용으로 ‘의료수가 현실화’를 꼽았다.
유영백 부산 동의대교수 부친상. 20일 부산 영락공원, 발인 22일8시30분, (051)790-5062
민족 최대의 명절인 설 연휴가 끝났지만 개원가는 환자가 없어 무척이나 한산한 모습을 보였다. 일반적으로는 연휴동안 대부분의 병원들이 문을 닫기 때문에 연휴가 끝난 뒤 많은 환자가 몰리기 마련이다. 실제로 이 같은 이유로 개원가에는 월요일에 가장 많은 환자들이 내원하고 있기도 하다.하지만 올해 설 연휴가 끝난 20일에는 대부분의 의원들이 환자가 없어 한적하고 쓸쓸한 모습마저 보였다.이에 관악구에서 개원 중인 한 개원의는 “20일까지 쉬는 회사가 많다 보니 환자들이 적은 것 같다”고 분석했다. 즉 연휴가 짧았던 탓에 20일까지 쉬는 회사들이 많았고 그러다 보니 자연스럽게 병원을 찾는 환자들도 줄어들었다는 것.한편 송파구의 한 개원의는 “연휴 때 문을 연 동네의원들이 많았기 때문에 연휴가 끝나도 특별히 환자가 없는 것 같다”고 전했다.이 개원의는 “연휴 때 문을 연 의원이 잘못했다는 것은 아니지만 아무튼 그런 의원들이 많을수록 손해를 볼 수밖에 없다”고 덧붙였다. 게다가 예년보다 높은 기온으로 감기환자가 급감한 것도 한 이유다.설인 18일, 서울의 아침 최저기온(영상 0.6도)과 낮 최고기온(영상 12.1도)은 1999년 설 이후 처음으로 0도와 10도를 웃돌았던
올해 다양한 만성 B형 간염 치료제의 시판으로 개원가에서 환자에 대한 다양한 치료방법을 선택할 수 있을 것으로 판단하고 있으나 아직까지 신약의 부작용, 적은 임상 케이스, 까다로운 보험 기준이 신약 사용을 주저하게 만드는 제한 요소인 것으로 나타났다. 김창섭 원장(김창섭 내과의원)은 2007년 ‘디아트리트’ 겨울호에 ‘개원가에서 만성 B형 간염치료 및 환자의 관리’라는 기고문을 통해 이같이 밝히고, “기존 약제와 신약을 비교시 당장 어느 약제가 더 우수하다고 평가하는 것은 어려운 상황”이라고 밝혔다. 김창선 원장은 B형 간염 치료 중 항바이러스 용법에 대해 하루 한번 경구로 복용함으로써 복용이 편하고, 부작용이 적으며 다른 약물들과 상호작용도 거의 없기 때문에 안전하게 사용될 수 있다는 장점이 있다고 전했다. 하지만 약물 투여를 중단하면 바이러스 억제 효과가 지속되지 않고 반동 현상이 일어 나기 때문에 재발을 방지하기 위해서는 충분히 오랜 기간 동안 투여를 해야 하며, 장기간 투여할수록 저항성을 보이는 내성 바이러스의 출현이 증가하는 것이 문제라고 설명했다. 다만 뉴클레오사이드 계열과 뉴클레오타이드 계열 사이