환자안전보고학습시스템(KOPS)에 보고된 수술사고 중 72.8%는 중대사건인 것으로 나타나 수술사고 예방을 위한 정책·지원이 요구되고 있다. 서울아산병원 응급의학과 이재호 교수는 최근 의료기관평가인증원이 발간한 ‘환자안전과 의료질 제6권 1호’에 실린 ‘환자안전 주제별 보고서(수술실 내 환자안전)’를 통해 환자안전보고학습시스템에 보고된 수술사고 현황을 소개했다. 2016년 8월부터 2018년 12월까지 KOPS에 접수된 보건의료인용 보고서 1만 3624건에서 수술관련 환자안전사고는 375건(2.7%)으로 발생률 자체는 그리 높지 않았다. 구체적으로 사고종류가 ‘수술’로 분류된 것은 143건(38.1%), 사고 발생장소가 ‘수술실’인 경우는 357건(95.2%)이었다. ‘수술’로 분류된 143건 중에는 ‘수술 후 체내 잔류’가 48건으로 가장 많이 보고됐고, ‘다른 환자 수술’ 4건, ‘다른 부위 수술’ 12건, ‘다른 수술’ 2건이 보고됐다. 사고종류가 ‘수술’이 아닌 다른 종류로는 진료재료 77건(20.5%), 투약 37건(9.9%), 기타-화상 30건(8%), 검사 21건(5.6%) 등이었다. 종별로는 종합병원(52%)과 상급종합병원(46%)이 고르게 수
내년 1월 30일부터 200병상 이상의 병원 및 종합병원이 중대한 환자안전사고를 보고하지 않으면 300만원 이하의 과태료 행정처분을 받게 되는 가운데 인증원이 가이드라인을 제시했다. 의료기관평가인증원 중앙환자안전센터는 ‘중대한 환자안전사고 의무보고 가이드라인’을 제작, 30일부터 배포한다고 밝혔다. 의무보고 대상 환자안전사고는 ▲설명하고 동의를 받은 내용과 다른 내용의 수술, 수혈, 전신마취로 환자가 사망하거나 심각한 신체적·정신적 손상을 입은 환자안전사고 ▲진료기록과 다른 의약품이 투여되거나 용량 또는 경로가 진료기록과 다르게 투여돼 환자가 사망하거나 심각한 신체적·정신적 손상을 입은 환자안전사고 ▲다른 환자나 부위의 수술로 환자안전사고 ▲의료기관 내에서 신체적 폭력으로 인해 환자가 사망하거나 심각한 신체적·정신적 손상을 입은 사고가 발생한 경우 등이 해당된다. ‘심각한 신체적·정신적 손상’은 1개월 이상의 의식 불명 혹은 장애인복지법 상 장애 정도가 심한 장애(자폐상 장애인은 제외)를 말한다. 의무보고 시행은 중대한 환자안전사고 발생에 대한 보고·환류체계를 구축하고 국가차원의 원인분석 및 재발방지대책을 마련하기 위함이다. 앞서 인증원은 4월부터 보건의료기
의료기관평가인증원이 2021년 인증조사 시 코로나19 대응으로 인한 미충족 항목에 대해 합리적인 판정기준을 적용하겠다고 밝혔다. 인증원은 18일 홈페이지를 통해 이 같은 내용의 ‘2021년 코로나19 관련 인증조사 판정 기준’을 안내했다. 코로나19 확산 예방을 위한 사회적·의료기관 차원 대응으로 인해 인증기준 충족에 영향이 있는 조사항목은 관련 자료가 확인되면 인정해주겠다는 취지다. 예를 들어 외부인 출입 제한으로 개·보수를 완료하지 못한 경우 최초 계획서와 지연에 따른 조치계획 등이 확인되면 일단 인정되고, 올해 1월 이후 내부 교육·훈련은 의료기관 상황에 따라 온라인이나 동영상으로 방식을 변경해 시행했어도 인정된다. 아울러 코로나19 대응에 대한 평가 및 개선사항 점검 등 모니터링을 시행한 경우는 유행성 감염병 발생에 대비한 재난 훈련으로 인정된다. 올 상반기, 손위생 수행률, 환자확인율, 수술 전 time-out 시행률 등 직접 관찰법에 따른 지표를 관리하지 못한 경우는 관리계획 등을 확인해 판정한다. 이밖에도 감염 예방을 위한 조치, 감염병 전담병원 지정, 코로나19 환자 발생 등으로 조사대상 기간 중 시설 및 서비스 제공, 수행 방법을 변경한 경우
전자의무기록시스템(EMRS) 및 의료정보기술(HIT) 관련 환자안전사고가 환자안전 보고학습시스템(KOPS)에 보고된 전체 사고의 10%를 차지하고 있는 것으로 나타났다. 이 중 94%는 전자의무기록시스템 및 의료정보기술로 예방가능한 것으로 나타나 환자안전 향상을 위한 EMRS 구축이 필요하다는 지적이다. 의료기관평가인증원은 최근 이 같은 내용의 ‘사례분석 기반 전자의무기록의 사용성 및 안전성 가이드라인(이재호)’ 연구보고서를 공개했다. 서울아산병원 이재호 교수는 이번 연구에서 2016년 8월 6일부터 2019년 12월 31일까지 KOPS에 보고된 보건의료인용 보고서 2만 5515건 중 ‘HIT관련 사고’ 및 ‘EMRS 관련 사고’를 분석했다. 분석결과 HIT관련 사고는 2664건이었고, 이중 94.0%(2503건)가 예방가능한 것으로 나타났다. 이 중 ‘투약’이 82.3%(2192건)로 가장 많이 보고됐고, ‘검사’가 10.9%(291건)로 뒤를 이었다. 종별로 보면 약국이 1318건(49.5%)으로 가장 많았으며, 종합병원 715건, 상급종합병원 581건 순이었다. KOPS에 보고된 전체 보고 건수와 비교해 보면 약국에서 보고한 3259건 중 40.4%는
의료기관평가인증원(원장 임영진)이 ‘조직·세포병리 검체 관리 오류 발생’을 주제로 환자안전 주의경보를 27일 발령했다. 환자안전사고의 예방 및 재발방지를 위해 이번에 발령한 환자안전 주의경보는 의료기관 내 검체 관리에 관한 지침이 부재하거나 의료진이 이를 준수하지 않아 환자에게 중대한 위해(危害)가 발생한 사례의 주요 내용과 이러한 환자안전사고의 재발방지를 위한 권고사항 및 관련 예방 활동 사례가 포함돼 있다. 조직·세포병리 검체 관리의 오류로 인해 진단이 잘못되거나 지연돼 환자에게 신체적, 정신적 손상 등의 위험을 초래하는 환자안전 사고를 예방하기 위해서는 안전한 검체 획득과 정확한 검사 결과 확인을 위한 의료기관 내 검체 관리지침을 마련해 정기적으로 검토하고 필요시 개정하도록 권고하고 있다. 검체의 라벨링의 중요성에 대해서도 강조하고 있다. ▲여러 장의 라벨은 혼동을 야기할 수 있으므로 검체 라벨은 필요한 만큼만 출력하고, ▲검체 라벨에는 최소 두 개의 환자 식별자와 검체 정보를 포함하며, ▲검체를 용기에 담거나 라벨링 시 두 명의 숙련된 보건의료인과 함께 작업해 줄 것을 당부했다. 인증원 임영진 원장은 “검체와 관련된 처방, 의뢰, 접수, 검사, 결과보
환자안전과 의료서비스 질 향상을 위해 지난 2010년 창립된 의료기관평가인증원(원장 임영진)이 26일 개원 10주년을 맞이했다. 인증원은 코로나19 상황 속 사회적 거리두기 지침을 준수하기 위해 개원 10주년 행사는 하지 않기로 했다. 대신, 의료기관 인증제 및 환자안전 발전에 기여한 20명의 공로자에 대해 보건복지부 장관 및 의료기관평가인증원장 표창을 수여할 예정이다. 인증원 임영진 원장은 “인증 받은 의료기관을 환자들이 선호할 수 있도록 인증 신뢰성을 제고하고, 의료기관들이 인증을 받고 싶어 하는 의료문화를 조성해가겠다”며 “차세대 환자안전보고학습시스템을 통해 의료계에 환자안전문화를 조기에 정착시키겠다”고 다짐했다.
의료기관평가인증원(이하 인증원) 5대 원장으로 임영진 前대한병원협회 회장이 취임했다. 임 신임원장은 코로나19에 따른 사회적 거리두기 시국을 고려해, 별도의 취임식 없이 10월 23일부로 업무를 시작했다. 새롭게 취임한 임 신임원장의 임기는 2023년 10월 22일까지이다. 임 신임원장은 경희대 의대를 졸업하고 동 대학원의 의학 석·박사를 취득 후, 경희대학교 의과대학 교수, 대한신경외과학회 이사장, 경희대학교 병원장, 경희대학교 의무부총장 겸 의료원장, 대통령 직속 일자리위원회 보건의료일자리 특별위원, 보건복지부 보건의료정책 심의위원 등을 역임한 보건의료 및 병원행정의 전문가이다. 특히, 임 신임원장은 대한병원협회 회장 재임시 인증원 이사로서 환자안전과 의료 질 향상과 관련된 논제들을 다수의 직능단체 및 시도병원회와 협의하며, 정부와 의료기관, 학계 사이의 조율 역할을 담당했다. 영상으로 대체된 취임사에서 임 신임원장은 “40여 년간의 의료현장 경험을 토대로 의료기관의 인증제 참여를 제고하고, 의료현장에서 환자안전이 최고의 가치가 되도록 만들겠다”라며 “코로나19로 인해 의료서비스의 질이 곧 국격을 결정하는 척도가 되고 있어 우리 원의 역할이 더욱 증대됐다
의료기관평가인증원(원장 한원곤)이 6일 ‘이상검사결과의 보고(Critical Value Report, CVR) 지연 또는 누락’을 주제로 환자안전 주의경보를 발령했다. 환자안전사고의 예방 및 재발방지를 위해 이번에 발령한 환자안전 주의경보는, 위험 수준의 검사 결과에 대해 즉시 적절한 조치를 취하지 않을 경우 환자에게 중대한 위해(危害)가 발생한 주요 사례와 이러한 환자안전사고의 재발방지를 위한 권고사항 및 관련 예방 활동 사례가 포함돼 있다. 이상검사결과의 보고 지연과 누락으로 정확한 진단을 방해하고 치료의 지연을 초래하는 환자안전사고를 예방하기 위해서는 의료진 간 적시에 정확한 검사 결과를 소통하고, 이상검사결과 발생 시 신속하게 대응할 수 있도록 ▲이상검사결과보고(CVR) 대상 및 기준, ▲보고자, ▲보고 받는 자, ▲보고방법, ▲보고내용에 대한 명확한 지침 마련을 권고하고 있다. 또 이상검사결과보고(CVR)의 범주와 보고 받는 자에 대한 명확한 지침이 마련된 활동사례를 제공함으로써 보건의료인의 이해를 높였다. 한원곤 원장은 “이상검사결과보고(CVR)는 주치의가 환자에게 필요한 처치를 빠르게 시행할 수 있도록 하는 신속한 보고 절차가 필수적”이라며 “또
의료기관평가인증원(원장 한원곤, 이하 인증원)이 9월 5일부로 특수법인으로 새롭게 출범한다. 인증원은 2010년 민법에 의한 민간 재단법인으로 설립되어 약 4000여개 병원급 의료기관을 대상으로 보건복지부 장관이 위탁한 의료기관 인증 업무를 수행해 왔다. 의료 질 향상과 환자안전에 대한 국민의 요구가 증가하는 상황에서 기관의 역할과 기능 확대를 위한 법적 토대 마련 필요성에 따라, 지난 3월 4일 민법상 비영리 재단법인인 인증원을 특수법인으로 전환하는 의료법 일부개정안이 공포된 바 있다. 특수법인 전환에 따라 인증원은 의료기관 인증 및 환자안전관련 정부 정책사업의 안정적이고 효율적인 수행을 위한 법적 기반을 확보하게 됐다. 한원곤 원장은 “인증원의 특수법인 전환은 환자안전과 의료 질 향상에 대한 국민적 요구에서 비롯됐다”며 “기대에 부응하기 위해 의료기관 인증 및 환자안전 전문기관으로서의 전문성과 공정성을 제고하고 대국민 보건의료서비스의 질적 향상에 더욱 기여하겠다”고 소감을 밝혔다.
의료기관평가인증원(원장 한원곤)은 환자안전법 및 같은 법 시행령 개정에 따라 2020년 7월 30일부터 중앙환자안전센터로 지정돼 환자의 보호 및 의료 질 향상 위한 시책을 수행하게 된다고 밝혔다. 중앙환자안전센터는 환자안전법 제8조의2제2항에 따라 ▲ 환자안전종합계획의 이행과제 추진 ▲ 환자안전기준 및 환자안전지표의 개발·보급 지원 ▲ 환자안전위원회의 운영 지원 ▲ 환자안전 전담인력의 관리 지원 ▲ 환자안전사고의 접수·검증·분석 ▲ 환자안전활동에 대한 연구 등의 사업을 담당한다. 제1차 환자안전종합계획의 단계적이고 체계적인 이행과 더불어 환자안전사고 실태조사 및 중대한 환자안전사고 의무보고 등 환자안전법 개정에 따른 새로운 제도의 도입으로 중앙환자안전센터로 지정받은 인증원의 역할이 더욱 중요해질 것으로 보인다. 이에 인증원은 그동안 환자안전 보고학습시스템 운영 업무를 위탁받아 수행하던 환자안전본부를 중앙환자안전센터로 확대·개편하는 한편 신규 제도 도입에 따른 국민과 보건의료기관, 보건의료인의 혼란을 감소시키기 위해 철저히 대비한다는 계획이다. 또한 미국, 일본 등 주요 해외 국가에서 중앙 및 지역거점의 환자안전 관련 전문 기관과 인력 등의 인프라를 구축하고
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UPDATE: 2021년 04월 16일 17시 23분
