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기관/단체

현지조사 확인날인 거부해도 ‘행정처분’과 무관?

업무정지 풀려도 ‘거짓청구기관 명단공표’에 주의를


최근 3년간 건강보험 현지조사 실시 결과 부당적발률이 2011년 82.5%, 2012년 77.4%, 2013년 85.7%에 이르는 것으로 나타났다.

대한의사협회가 29일 의협회관에서 개최한 ‘2014년 현지조사 설명회’에서 ‘현지조사 제도 소개’를 주제로 강연한 건강보험심사평가원 권연선 부장은 2011년 조사기관수는 842곳, 2012년 526곳, 2013년 770곳이었으며, 부당금액은 216억원, 197억원, 145억원이었다고 밝혔다.
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현지조사 대상기관 선정이 내부종사자 고발인 경우도 있다고 설명했다. ‘내부종사자 공익신고기관 포상금제도’의 영향으로 풀이했다. 국민건강보험법 제104조 1항의 ‘공단은 속임수나 그 밖의 부당한 방법으로 보험급여 비용을 지급받은 요양기관을 신고한 사람에 대하여 포상금을 지급할 수 있다.’는 규정에 근거한 신고이다.

최근 3년 사이에 진료비부당청구 내부 고발이 4배급증했고, 포상금 규모는 12배, 최고 포상금은 5,300만원이었다.

권 부장은 “금년 하반기에는 ‘본인부담금 과다징수 의심기관’과 ‘의료급여 장기입원 창구기관’을 기획현지조사할 계획을 가지고 있다.”고 밝혔다.

권 부장은 “현지조사 후 학인날인을 거부하는 경우 어떻게 되느냐?”는 질문에 “해정처분 등 사후처리에 아무런 영향을 미치지 않는다.”고 답했다. 현지조사확인서에는 원장의 날인 외에도 현지조사한 심평원, 이를 학인한 복지부의 날인이 있기 때문에 이를 근거로 행정처분할 수 있다는 것이다. 권 부장은 “현지조사 확인날인 거부는 10명 중 1명꼴로 드물게 나타난다.”고 말했다.

‘현지조사 사후관리’를 주제로 강연한 심평원 조사관리부 윤인섭 차장은 ‘거짓청구기관 명단 공표’ 제도에 주의를 당부했다.

윤 차장은 “업무정지 처분이 풀렸더라도 거짓청구기관 명단공표는 별개로 이루어진다. 따라서 법률적 다툼이 있을 때 집행정지건과 명단공표건 2가지를 동시에 진행해야 한다.”고 종언했다.

의료전담 변호사가 아닌 경우, 즉 이혼소송전담, 특허전담 등 전문분야가 다른 변호사에 의뢰할 경우 이러한 부분을 변호사가 놓치는 경우가 실제로 있다는 것이다.