에제티미브, 고지혈증 치료에 새 장을 열 것인가?

에제티미브 병용요법이 스타틴 단독요법 대비 우수한 결과 보여

한국MSD(대표 현동욱)는 미국심장협회(AHA, American Heart Assiciation)가 최근 바이토린의 유효성을 평가하기 위한 임상시험인 IMPROVE-IT(IMProved Reduction of Outcomes: VYTORIN Efficacy International Trial) 연구를 발표했다고 26일 밝혔다.

IMPROVE-IT은 심혈관질환 감소 효과를 보고자 한 지질치료제 연구 중 최대 규모이다.

서울아산병원 심장내과 한기훈 교수는 “심혈관질환 결과를 개선시키는 것이 스타틴인가, LDL-c 감소인가라는 오래된 논쟁에 답을 제시한 임상이다. 비스타틴 제제 최초로 에제티미브를 스타틴과 병용하여 추가적으로 LDL-c을 감소시켰을 때, 스타틴 단독투여 대비 우수한 결과를 보였다는 의의가 있다”고 설명했다.

“바이토린 요법이 1차 종료점과 2차 종료점을 모두 만족했고, LDL-C 수치를 매우 낮은 수준으로 유지했을 때 추가적인 심혈관계 사건 발생 감소를 이룬 이점과 더불어 안전성을 입증한 점도 주목할 만하다”고 전했다.

고지혈증의 치료는 MSD가 1987년 미국 FDA 승인을 받으며 최초로 상용화된 스타틴, 메바코를 개발하면서 새로운 길을 열었다. 1994년 AHA에서 발표된 4S 연구로 바이토린에 포함된 심바스타틴의 투여가 심혈관질환 병력자들에게 심혈관 사건 발생 감소를 이룰 수 있음이 입증됐으며 이후 수많은 연구들이 스타틴 투여 시 나타나는 심혈관계 사건 발생의 감소가 LDL-C 수치 저하와 관련성이 존재함을 일관되게 보여주었다.

그러나 이러한 결과들을 놓고 기존에 심혈관 사건을 겪었던 바 있는 고위험군 환자에게 심혈관 사건 발생의 위험을 더 낮추기 위해 LDL-C 수치를 더 낮추어야 하는지, 에제티미브와 같은 비스타틴 제제로 LDL-C 수치를 낮추는 것도 효과적인지에 대한 의학적 의문이 제기 되어 왔다.

실제로 최근 ACC/AHA(미국심장학회/미국심장병협회)가 10년 만에 발표한 이상지질혈증 진료지침 개정안에서는 LDL-C 수치를 낮추는 접근법에 기반하여 스타틴 제제를 심혈관질환 예방력이 증명된 용량으로 우선적으로 처방할 것을 권고하면서, LDL-C 수치를 기준으로 치료지침을 권고하고 있는 과거의 가이드라인들과 상충되는 양상을 보였다. 또한 스타틴 제제를 제외한 다른 약제들은 심혈관 질환 예방효과에 대한 충분한 근거가 없다는 이유에서 우선적으로 권고되지 않았다.

이번 2014년 미국심장협회(AHA)에서 발표된 IMPROVE-IT 임상연구는 18,000명 이상의 고위험 환자들을 대상으로 9년간 실시한 연구로서 지질 저하제의 심혈관 질환 예방효과를 보는 임상시험 중 역대 최대 규모이며, 에제티미브와 같은 비스타틴계 콜레스테롤 저하제를 스타틴계 약물에 추가했을 때 스타틴계 약물 단독요법보다 심혈관질환 발생률이 더 감소한 것으로 나타난 최초의 연구로서, 이러한 최신 ACC/AHA 지침에 의학적 의문을 제시했다.

IMPROVE-IT 연구 결과, 7년째에 바이토린을 복용한 환자 중 32.7%가 연구의 일차 종료점인 심혈관계 원인에 의한 사망, 비치명적 심근경색 등을 경험했고, 심바스타틴 단독요법군에서는 34.7%가 경험한 것으로 나타났다. 바이토린 복용군의 상대적인 심혈관질환 위험 감소율은 6.4%였다(hazard ratio 0.936, p=0.016).

또한 LDL-C을 70mg/dl보다 더 낮은 수준으로 유지했을 때 추가적인 심혈관계 사건 감소를 입증함으로써 LDL-C 수치를 더욱 낮추면 심혈관계 사건 발생을 유의하게 감소시킨다는 것을 밝혀냈다.

바이토린은 ITT 분석에 이어 복약순응도가 높은 환자를 대상으로 한 분석에서도 안전성을 입증함으로써 바이토린 약제 자체뿐 아니라 매우 낮은 LDL-C 수치를 보이는 상태에서의 안전성을 모두 입증했다.

한 교수는 “기존의 스타틴계 약물 관련 연구결과들과 IMPROVE-IT 임상결과를 종합하면, 스타틴 투여가 필수적인 고위험 환자들에게 현재 유지되는 LDL-C 수치를 더욱 낮추어 추가적인 예방효과를 이루어야 할지에 대한 진지한 고려를 하여야 한다”며 “다양한 위험도를 보이는 환자군에서 에제티미브를 스타틴에 병합하여 복용하는 것이 고용량의 스타틴 투여를 최소화하면서 LDL-c 감소효과를 이룰 수 있고, 이러한 방법이 높은 안전성을 입증해 왔으므로 기존의 치료 패턴과 더불어 높은 신뢰성을 보이는 조절법임을 보이는 근거가 강화되었다”고 덧붙였다.

“이번 연구는 비스타틴계 약물에 대한 재해석을 가능하게 함으로써 향후 지질 치료지침과 새로운 약물의 개발에도 긍정적인 영향을 미칠 것으로 기대한다”며 이번 연구의 의미를 더했다.