기재부, 새로운 진료비 심사체계 마련한다

연 심사물량만 14억여건…“현 체계로는 허위·부당청구 못 걸러”

기재부가 현재 심사평가원에서 이뤄지고 있는 진료비 심사체계를 손질해 올 하반기 중 새로운 체계를 마련할 계획이라고 밝혀 주목된다.

기획재정부는 ▲건강보험 가입자 지원사업, ▲재정출연사업, ▲재정융자사업을 재정사업 심층평가 대상으로 선정, 지난 17일 세종청사에서 착수회의를 개최했다.

건강보험 가입자 지원사업은 국민건강보험법 등에 근거해 재정당국이 일반회계와 기금을 통해 건강보험에 2015년 기준 7조 973억원의 재정을 지원하는 사업을 말한다.

이를 통해 일반회계로 당해연도 보험료 예상수입의 14%(15년 5.6조원), 국민건강증진기금으로 당해연도 보험료 예상수입의 6%(15년 1.5조원)를 건강보험에 지원하는 것.

현재 우리나라 요양급여 지급시스템은 병‧의원 등 요양기관이 진료 후 건강보험심사평가원(이하 심평원)에 진료비(공단부담금)를 청구하고, 진료비를 심평원이 심사한 후 그 결과에 따라 국민건강보험공단에서 요양기관에 진료비를 지급하는 시스템이다.

하지만 기재부는 “최근 건강보험 재정은 진료비 허위‧부당청구, 과잉진료 등에 따른 부적정 지출증가로 재정비효율성 및 지속가능성 등이 우려된다”고 밝혔다.

특히 “현 진료비 심사체계는 심사물량이 방대(연간 14억여 건)하고, 급여기준 부합여부 등을 판단하는 기계적인 심사 등으로 허위‧부당 청구를 제대로 걸러내지 못한다는 지적이 있다”고 강조했다.

또한 “진료비 심사를 통한 조정금액은 2014년 기준 4,439억으로 전체 청구액(54조)의 0.8%에 불과하지만, 사후적으로 복지부 현지조사를 받는 요양기관의 70% 이상에서 부적정 청구 사실이 적발되고 있는 현실”이라고 덧붙였다.

이외에도 “진료비 부당청구에 대한 사후적 제재와 처분이 미흡하여 부적정 청구행태의 자발적 개선유도에도 어려움이 있고, 재외국민 등 무자격자의 의료보험증 도용 등 이용자 측면에서의 부적정 진료행위에 대한 통제도 미흡한 상황”이라고 지적했다.

현행 진료비 심사관리체계의 허점으로 인해 ▲입·내원 허위 청구 또는 증일(璔日) 청구 ▲의료자원 허위 신고 관련 부당청구▲진료하지 않은 행위에 대한 청구, 의약품 대체, 증량 청구 ▲의약품 및 치료재료대 실사용량 초과 청구▲재외국민 등 무자격자 진료, 체납 후 진료에 대한 부당수급 등의 건강보험 재정누수 사례가 계속해서 발생하고 있다는 것.

이에 따라 기재부는 “올 하반기 중 심층평가를 통해 현행 진료비 심사체계 및 사후관리 실태를 점검하고, 재정누수 억제 등을 위한 효율적인 진료비 심사‧관리 체계를 마련할 계획”이라고 밝혔다.

또한 “부적정한 청구가 사전에 걸러질 수 있도록 최신 통계적 기법, IT 기술 등을 활용한 청구‧심사시스템 개선방안 등을 검토하고, 진료비 심사과정에 대해서는 심사기준‧사례공개 확대 및 요양기관별‧사례별 맞춤형 심사 등을 통해 심사 품질을 제고할 수 있는 방안도 함께 마련할 계획”이라고 덧붙였다.