[내분비과] 당뇨병성 족부궤양의 진단과 치료

박 정 현

 

인제의대 부산백병원 당뇨병센터

 

내분비대사내과

 

 

 

 

 

당뇨환자에서 25% 정도가 족부궤양의 위험성이 있으며 이는 말초 신경병증 및 혈관질환으로 인해 발생하게 된다. 특히 당뇨병환자에서 당뇨병성 족부궤양이 발생하게 되면 족부절단 및 사망률이 증가하게 되며 비외상성 하지절단의 2/3을 차지한다. 국내 보고를 살펴보면 당뇨병성 족부질환은 1980년에서 1983년 사이에 1.84%, 1981년에서 1988년 사이에 2.9%, 1994년에서 2002년 사이에 1.2%에서 발생한 것으로 보고되고 있다. 혈당 조절 및 합병증 발생에 대한 환자들의 관심과 교육 등으로 족부질환의 유병률이 낮아진 것으로 보고되고 있으나 족부궤양으로 발생하는 의료비용 및 환자의 삶의 질을 고려한다면 더욱 적극적인 족부질환의 예방 및 치료가 필요할 것 같다.

 

 

발생원인

 

 

발생 원인으로는 이전 족부궤양이나 절단의 과거력, 환자의 낮은 사회경제적 지위, 발모양의 변형, 미세혈관질환, 당뇨병의 이환기간, 발바닥 압력 및 말초부종의 증가, 심리사회적인 요인(위험요인에 대한 환자의 망각), 나이, 남자 등이 있다.

 

혈액순환장애로 발생하는 경우는 동맥경화 등에 의해 혈관이 좁아지면서 혈류감소, 괴저가 나타나면서 주로 발가락 끝에 병변이 위치하게 되며 주로 통증이 심한 편이다. 또한 신경병성 문제로 발생하는 경우에는 발의 감각저하로 상처가 나거나 운동신경이상으로 비정상적인 압력이 생기거나 자율신경계의 이상으로 피부 균열 등이 발생하면서 족부궤양이 나타날 수 있겠다. 이러한 궤양의 발생원인을 알고 치료방법을 모색하는 것이 중요하다. 특히 혈액순환장애에 의한 족부궤양은 debridement을 함부로 할 수 없는 상태이며 혈관재건술 등이 선행된 후 치료하는 것이 좋으며 운동이상으로 발생했을 때에는 비정상적인 압력을 예방하는 것이 좋다.

 

 

진단

 

 

혈액순환장애로 발생하는 경우는 족부궤양의 35% 정도를 차지하고 있으며 당뇨병의 유병기간과 질병의 중증도 등이 유의한 상관관계를 보인다고 한다. 주로 무릎 이하의 하지동맥에서 잘 발생되며 치료 시작 전에 혈관평가가 선행되어야 한다. 임상에서 쉽게 할 수 있는 방법이 발가락의 모세혈관 충만시간측정, 발등동맥과 뒤정강동맥의 맥박을 촉지하는 방법이 있으나 당뇨병이 오래된 환자나 만성 신부전이 있는 경우 동맥의 석회화로 인해 촉지가 안되어 정확한 혈관 이상부위를 판별하는데 어려움이 있다. 비침습적인 측정방법으로는 발목동맥과 위팔동맥의 수축기 혈압을 측정하여 발목-위팔동맥압지수(ankle-brachial index)를 계산하여 0.9 이하인 경우 말초혈관질환을 진단하는 방법이 있으나 종종 눌리지 않는 동맥의 높은 압력으로 잘못 진단되는 경우도 많다. 이 외에도 말초동맥조영술 등도 고려할 수 있으나 조영제 부작용, 급성신부전, 시술 후 출혈 등의 위험으로 한계점이 있고 경피적 산소분압측정법 및 적외선체열촬영술도 도움이 될 수 있겠다.

 

 

말초신경병증으로 발생하는 경우는 통각시험검사법과 128-Hz 소리굽쇠검사법이 도움이 될 수 있다. 통각시험검사법은 환자의 상처가 없는 발바닥 9곳과 발등 1곳에 10g 모노필라멘트로 압력을 가해 감각을 느끼는 곳이 8곳 이상이면 정상, 1~7곳이면 감각저하, 한군데도 없으면 감각소실로 진단할 수 있다. 소리굽쇠검사법은 발목과 첫째 발허리관절의 진동 감각의 소실여부를 평가하는 방법으로 엄지발가락에서 진동을 못 느끼다가 발목에서 진동을 느끼는 경우 말초신경병증을 진단할 수 있다. 일반적으로 환자들이 엄지발가락에서 진동을 더 이상 느끼지 못한 이후 10초가 지난 다음에도 검사자의 손가락에서 진동을 느끼면 진동감각에 문제가 있다고 판정하며 정상인 경우는 3초 이하이다.

 

 

족부궤양을 진단에 도움이 되는 영상 진단학적인 방법으로는 일반 X-선 검사, 3상 골주사 검사 및 자기공명영상검사가 있다. 일반 X-선 검사는 비용이 저렴하고 신속하며 골절여부를 판단하는데 도움이 되며 3상 골주사 검사는 염증여부를 판단하는데 민감도는 높으나 특이도가 낮으면 신경병증이 동반된 경우 약물의 침착이 증가하여 결과에 반영된다는 단점이 있다. 자기공명영상검사는 깊이 위치한 농양과 골수염을 찾아내는데 정확성이 매우 높은 검사방법이다.

 

 

일반적인 혈액검사에서 백혈구 수치가 정상이며 열이 없더라도 50% 이상에서 감염증이 진행된다는 사실을 염두해 두어야 하며 외래에서 시행하는 면봉배양 검사는 상당수에서 부정확한 결과를 내는 것으로 조사된 바 있다. 감염균주의 확인에 가장 신뢰도가 높은 검사 방법은 수술실에서 배농 후 겸자로 환부를 긁어내고 난 후 심부 조직을 채취하는 것이며 배양검사의뢰 전 24시간 내지 48시간 이내 항생제를 투여한 경우에는 그 신뢰도가 감소하게 된다.

 

평가

 

 

치료 전에 상처의 위치와 크기, 모양, 깊이, 기저면과 가장자리 등을 기술해야 하며 흔히 사용되는 분류기준은 Meggitt-Wagner 궤양 분류법과 상처의 깊이와 감염, 허혈상태를 한번에 기술할 수 있는 미국 텍사스 대학 분류법이 있다. 연구목적으로 평가시에는 PEDIS system(perfusion, extent, depth, infection, sensation)을 이용하기도 한다.

 

 

 

 

 

 

 

치료

 

 

grade 0

 

특히 당뇨병성 신경병증이 있는 환자에서 주의를 주는 단계로 환자의 발에 맞는 신발착용, 맨발보행주의, 금연 등의 교육이 중요하다.

 

 

garde 1, 2

 

광범위 debridement, 국소병변치료, 궤양족부의 압력제거(off loading), 감염치료 등을 고려한다. 과사조직의 debridement은 궤양치료에 중요하며 가장 널리 시행되는 방법이 sharp debridement으로 새로운 상처를 내어 궤양의 치료를 돕는 방법이다. 이외에도 단백분해효소(collagenase)을 이용하는 enzymatic debridement, 상처부위를 hydrogel로 덮어 정상적으로 존재하는 효소에 의해 상처를 치유하는 autolytic debridement 등이 있다. 괴사조직을 제거하고 나면 병변부위는 깨끗하고 건조하지 않게 유지해야 하며 상처의 삼출액의 정도나 괴사조직의 범위 등을 고려하여 소독방법을 선택해야 된다. 간혹 항생제를 첨가하여 소독하는 경우도 있으나 그 효과를 뒷받침할 만한 연구결과는 없는 상태이다. 압력을 감소(mechanical off-loading)를 위해서는 total contact cast가 추천되나 병변부위를 매일 확인하기 어렵고 신경병증이 있는 환자에서는 새로운 궤양발생 위험이 있으며 청결 등의 문제가 발생할 수 있고 연부조직감염이나 골수염이 동반된 경우에는 추천되지 않는다.

 

 

발적, 부종, 발열, 화농성 삼출액 등으로 감염 여부를 예상할 수 있고 경험적 항생제를 투여하기 전에 debridement을 시행하고 궤양 기저면에서 배양검사를 시행해야 한다. 겸자로 조직을 얻어야 정확한 결과를 기대할 수 있으며 주로 aerobic gram-positive cocci가 발견된다. 그러므로 경험적 항생제를 투여할 때에는 gram-positive cocci(ex. S.aureus, S. agalactiae, S. pyogenes, coagulase-negative staphylococci, methicillin-resistant S. aureus)를 고려하고 배양검사를 이용하여 항생제 감수성 검사결과를 확인하며 항생제에 치료 반응이 없는 경우에는 혐기성균이나 gram-negative bacilli( P. aerusinosa, Proteus) 등을 고려하여 항생제를 선택하여 1~2주 정도 투여한다. 반드시 입원치료를 하는 것은 아니지만 외래에서 궤양치료의 호전이 없고 항생제 사용 및 안정이 필요한 경우엔 입원치료를 권유할 수 있다.

 

 

grade 3

 

grade 1, 2의 치료방법을 하면서 말초혈관질환을 평가하고 골수염 여부를 우선 살펴보아야 한다. 말초혈관질환이 동반된 경우에는 다리절단율을 낮추기 위해서 혈관재건술 및 재관류가 중요하다. 궤양병변에서 뼈가 노출되어 있거나 궤양크기가 2×2 cm 이상, 궤양발병기간이 1~2주 이상, ESR > 70mm/h 일 때 골수염을 의심할 수 있고 자기공명영상검사로  확인하고 항생제 선택 및 치료기간 (보통 4~6주)을 결정하기 위해서는 뼈조직검사를 시행한다. 또한 앞에서 언급하였듯이 연부조직감염이나 골수염이 동반되었을 경우에는 total contact cast는 하지 않는다.

 

 

grade 4, 5

 

즉각적인 입원치료가 필요하며 수술적 치료와 다리절단을 고려해야 하는 상태이다.

 

 

 

 

New Approaches

 

 

흡입보조 폐쇄치료법(Vaccum-assisted closure therapy)

 

125mmHg 음압상태에서 소독을 하는 방법으로 병변부위의 부종을 감소시키고 혈액순환과 조직형성을 촉진하는 효과가 있으며 grade 2, 3에서 말초혈관질환이 없는 경우에 효과가 있다는 연구 보고가 있다.

 

성장인자 치료(Growth Factors therapy)

 

세포들의 성장과 형질전환을 촉진시켜 치유를 빠르게 하는 효과가 있으며 현재 사용되고 있는 성장인자는 표피성장인자(EGF), 혈소판기원성장인자(PDGF)이고 이들에 의해 표피재생이 촉진된다는 보고들이 있다. 혈소판기원성장인자는 미국 FDA(Food and Drug Administration)에서 당뇨병성 족부궤양에서 보조적인 치료제(adjuvant)로 승인받았다.

 

그러나 고비용과 becaplermin(PDGF)을 과용량을 투여하게 되면 암이 유발할 수 있다는 보고가 있어 주의해야 한다.

 

고압산소요법(Hyperbaric oxygen therapy)

 

고압산소요법이 궤양치료에 도움이 된다는 보고가 있으나 대부분의 연구가 크기가 작은 궤양에서 연구가 시행되었고 크기가 큰 궤양치료에도 도움이 된다는 보고가 있으나 아직까지는 치유가 잘되지 않는 경우에 고려해 볼 수 있는 치료방법이다.

 

 

이 외에도 cultured human dermis transplantation(Dermag-raft), prostacycline analogue로 혈소판 응집을 억제하는Iloprost, heparine을 포함하고 있는 Esaven gel 등도 고려해볼 수 있다.