HIV 감염 "평생 관리해야 할 만성질환"

방지환 교수 "조기 진단 조기 치료하는 것이 최선"

HIV 감염으로 인한 AIDS 질환은 더 이상 치료가 불가능한 병이 아니다. 막대한 연구개발에 대한 투자가 이뤄지면서 우수한 치료제들이 개발되고 있다. HIV 감염 치료에 대한 큰 걸림돌이었던 약제 내성에 의한 치료 실패도 거의 극복이 되고 있는 상황이다.

HIV에 감염되면 CD4+T cell, 대식세포, 수지상세포 등의 면역세포를 파괴해 다양한 질환을 일으키게 된다.

HIV에 감염되면 2~6주 후 감염인의 약 50% 정도는 발열, 인후통, 근육통, 구토, 설사가 나는 등 독감과 비슷한 증상을 경험하는 급성 HIV 증후군'을 경함하게 된다. 장기간 증상이 없지만 HIV 감염이 계속 진행되어 면역 기능이 서서히 감소하는 임상적 잠복기를 경험하게 된다.

치료제를 복용하지 않을 경우 평균 10년 정도의 무증상기에 들어가게 된다. 10년정도가 지나면 HIV 감염인의 50%가 AIDS로 진행되며 15년 후에는 75% 감염인이 AIDS 환자로 진행된다.

HIV는 감염인의 모든 체액에 존재한다. 특히 혈액, 정액, 질 분비물, 모유에 많은 양의 HIV가 증식하고 있다. 주로 성관계나 감염된 혈액의 수혈, 오염된 주사바늘의 공동 사용, 감염된 산모의 임신과 출산을 통해 바이러스가 전파될수 있다.

HIV 감염 치료의 최대 적은 약제 내성발현

HIV 감염인의 치료에서 최대 문제는 약제 내성에 의한 치료 실패를 꼽고 있다. HIV는 돌연변이가 잘 생기는 바이러스로 약제투여시 약제 내성 돌연변이도 잘생긴다.

서울대보라매병원 감염내과 방지환 교수는 "대부분의 경우 약제내성은 환자가 약을 처방받은 대로 복용하지 않기 때문에 생긴다"며 "강력히 억제를 못할 정도의 낮은 약물 농도와 돌연변이가 잘 생기는 HIV의 특성이 결합하기 때문"이라고 설명했다.

약제 내성을 방지하기 위해서는 처방받은대로 약을 잘 복용해야 한다는 방 교수는 강조했다.

순응도가 떨어질 우려가 있는 사람으로 방 교수는 "우울증 등 정신질환자, 노숙인, 약을 많이 복용해야 하는 사람, 교육수준이 낮은 사람 등이 될수 있다"고 말했다.

그는 "순응도가 떨어질 우려가 있는 사람에게는 복용이 편리한 약제를 처방해야 한다"며 "식사 시간과 상관없는 약물, 복양하는 약물개수 줄이기 등이 될수 있다"고 밝혔다.

방 교수는 "HIV 감염은 만성질환으로 관리해야 한다"며 "면역저하와 관련없는 만성 합병증이 새로운 관심이 대상이 되고 있으며 HIV 약제의 장기적인 부작용도 문제가 될수 있다"고 설명했다.

얀센 '프레즈코빅스' vs GSK '티비케이' 격돌

한국얀센의 '프레즈코빅스'와 한국GSK의 '티비케이'는 HIV 감염 치료의 최대 적인 내성발현을 극복한 약물이라는 평가를 받고 있다. 아직 초기 단계이기 때문에 데이터가 부족하다는 단점을 지니고 있으나 국제 가이드라인 등에서 최우선적으로 선택할 것을 권고하고 있는 약물이다.

한국얀센의 '프레즈코빅스'는 단백질분해효소억제제(PI) 계열인 '프로제스타(성분명 다루나비어)' 400mg 2정과 길리어드 사이언스의 약동학강하제 '코비시스타트' 150mg 1정을 하나로 합친 복합제다.

기존 치료제 3알을 1정으로 결합함으로써 매일 여러 약제를 복용하고 복잡한 치료요법을 유지하기 어려웠던 HIV 환자들에게 단순해진 치료요법을 제공할 수 있다는 것이 회사측의 설명이다.

'프레즈코빅스'의 기반이 되는 '다루나비어'는 PI계열 중에서도 HIV돌연변이에 대한 내성 장벽이 가장 높은 성분으로 알려져 있으며, DHHS(미국 보건복지부) 가이드라인에서 PI 기반 치료요법 중 항레트로바이러스 치료 경험이 없는 환자들에게 유일하게 권고되는 성분이다.

3상 임상연구에서 '다루나비어'와 '코비시스타트', '다루나비어'와 '리토나비르'를 각각 1일 1회 투여해 24주와 48주 후 안전성 및 효능과 약동학을 비교했다. 그 결과 '프레즈코빅스'는 '다루나비어800mg'와 리토나비르100mg을 1일 1회 투여했을 때와 비슷한 약물동력학, 바이러스학적 반응, 면역학적 반응을 보였다.

81~83%의 바이러스학적 반응률과 131~169cells/㎣의 면역반응을 보였으며 48주 후 해당 환자군에게 표현성 내성이 발현되지 않았다.

한국GSK의 '티비케이'는 '티비케이(성분명 돌루테그라비르 소듐)'는 현재까지 초치료 환자 대상 임상연구에서 단 1건의 내성 발현도 없었을 만큼 내성 장벽이 높은 최초의 2세대 인테그라제 억제제다.

인테그라제 억제제(integrase strand transfer inhibitor; INSTI)i는 HIV 바이러스가 복제주기 동안 사용하는 통합효소인 인테그라제를 억제해, 바이러스성 DNA가 인간 면역 세포(T-cells)의 유전 물질로 통합되는 것을 차단함으로써 HIV의 복제를 억제한다.

복약 편의성도 높아 50mg 알약 한 정을 식사와 관계없이 하루 한번 아무 때나 편하게 복용하면 되며, 인테그라제 억제제 계열에 내성이 없는 경증, 중등증 또는 중증의 신장애 환자에게도 용량 조절이 필요 없다.

바이러스 억제 효능 또한 뛰어나다. 티비케이는 초치료 환자에서 48주째에 에파비렌즈 대비 우월한 효능을 증명한 최초의 약제로, 다양한 임상연구를 통해 효능의 우월성 및 비열등성을 입증했다.

초치료 환자에서 다루나비르/리토나비르 대비 우월한 효능을 보였으며, 랄테그라비르에 대해서는 INSTI 계열 치료 경험이 없는 치료 변경 환자를 대상으로 한 연구에서 우월성을, 초치료 환자에서 비열등성을 입증했다.

두 제품 무엇이 다른가

한국얀센의 '프레즈코빅스'는 내성이 쉽게 생기지 않으며 효과도 매우 강력하다. 다만 고지혈증, 위장관 부작용 유발 등의 문제가 있으며 식사와 같이 복용해야 하는 단점을 지니고 있다.

한국GSK의 '티비케이'는 식사와 관계없이 하루 중 아무 때나 50mg 알약 한 정을 다른 항레트로바이러스 제제와 함께 복용하면 복용하면 복용하면 된다는 것이 가장 큰 장점이다.

서울대보라매병원 감염내과 방지환 교수는 "2개 제품 모두 임상시험에서 내성 발현이 발견되지 않아 높은 내성장벽을 갖춘 약물이라는 평가를 받고 있다"면서도 "아직 데이터가 풍부하지 않다는 단점이 있다"고 지적했다.

실제 임상에서 발생하지 않은 이상반응이 임상 현장에서 발생할 가능성이 높다는 설명이다.

방 교수는 "HIV 감염자의 복약 순응도에 따라서 약제를 선택해야 한다"며 "복약순응도가 떨어지는 사람은 내성 발현이 적은 약물을 선택해야 한다"고 말했다.

그는 "HIV 감염자를 초기에 찾아 치료해서 전파를 차단하는 것이 가장 중요하다"며 "국내에서 전체 감염자의 1/5 정도만이 진단되고 있는 것으로 추정하고 있다"고 HIV 관리정책의 부실을 지적하기도 했다.

방 교수는 "국내의 HIV 감염자의 경우 미국이나 유럽과 다른 감염 패턴을 갖고 있다"며 "한국 실정에 맞는 관리정책을 마련해야 한다"고 강조했다.