일차의료발전특별법, 일차의료 '왜곡' 소지 있다

핵심요소인 '최초접촉' 빠져 있어서 수정 · 보완 필요해

일차의료 발전 특별법에 '최초접촉'이라는 일차의료의 핵심 요소가 빠져 있어서, 특별법 제정의 효과를 기대하기 어렵다는 지적이 제기됐다.

지난해 12월 22일 양승조 의원이 대표발의한 '일차의료 발전 특별법'과 관련해 대한의사협회, 지역사회간호학회 등 여러 단체가 지지 성명을 발표하는 가운데, 일차의료연구회가 검토의견서를 4일 배포하며 법안에서 일차의료 개념 정의가 바르지 않아 일차의료 왜곡을 고착화할 소지가 있다고 했다.

연구회는 국내 보건의료체계의 문제를 크게 공공의료의 취약성과 일차의료의 부실(사실상 부재)로 들었다. 

일차의료를 연구회는 건강을 위해 가장 먼저 대하는 보건 의료로서 환자 가족과 지역사회를 잘 알고 있는 주치의가 환자 · 의사 관계를 지속하면서 보건의료 자원을 모으고 알맞게 조정해 주민에게 흔한 건강 문제들을 해결하는 분야라고 설명했다. 그 기능을 효과적으로 수행하기 위해서는 여러 분야 보건의료인들의 협력과 주민의 참여가 필요하다고 했다.

특히, 일차의료는 병원의료와 대비되는 지역사회 의료의 개념으로, '최초접촉', '포괄성', '조정기능', '지속성'이라는 4가지 핵심속성을 가지며, 이 핵심속성 중 하나라도 빠진다면 제대로 된 일차의료의 모습이라고 할 수 없다고 강조했다.

그러면서 국내 일차의료의 가장 큰 문제는 첫 번째 핵심속성인 '최초접촉' 의료 제공자를 정하지 않고 있다는 것이라고 했다.

연구회는 "최초접촉이 부재하면, 의뢰체계(referral system)가 성립할 수 없다. 우리나라 메르스 바이러스 확산이 세계에서 가장 빨랐던 이유는 '최초접촉' 부재, 즉 가장 먼저 대하는 의료 제공자가 일정하지 않은 데에서 비롯한 것이다."라면서, "많은 사람이 의뢰체계 대신 의료전달체계 또는 전달체계라고 칭하는 데, 이는 잘못 사용해온 용어이다. 적지 않은 사람들이 '최초접촉' 대신 '접근성'으로 일차의료를 설명하는데, 접근성은 의료서비스가 갖추어야 할 일반 성격이며 일차의료 고유 특징은 아니다. 최초접촉이 일정하면, 즉 상용치료원을 보유하면, 무분별한 접근과 의료이용을 피할 수 있게 해준다."라고 설명했다.

이어서 국내에서 모든 전문분야의 의사들과 의료기관이 최초접촉 진료를 함으로써 나타나는 두 번째 문제가 서비스 분절화에 의한 '포괄성' 결여라고 했다.

연구회는 "일차의료의 포괄성 결여는 일차의료 고유의 역할을 훼손시키는 요소로써 불필요한 입원이나 응급실 방문을 감소시키지 못하는 결과를 초래한다. 고혈압이 있는 사람이 포괄적인 일차의료 의사를 주치의로 두는 것은 응급실 방문의 40% 감소와 연관이 있으며 병원입원의 31% 감소와 연관이 있다는 연구도 있다."라고 설명했다.

또한, 세 번째 일차의료 문제 조정기능 부재를 설명하면서, 일차의료가 조정기능을 맡지 못함으로써 환자들은 의료기관 쇼핑에 나서고 있고, 대형병원 환자쏠림현상이 나타나고 있다고 했다. 건강자원의 쏠림, 중복, 상대적 결핍 등으로 효율적인 자원 활용이 이뤄지지 못한다고 했다. 그리고 네 번째 문제를 앞의 세 가지 핵심속성의 결핍 내지 부재에 의해 결과적으로 나타나는 것으로 지속성 부족이라고 했다.

연구회는 국내에서 특별법 제정을 통해 일차의료를 강화하고자 한다면, 그 법안에는 일차의료 개념 정의, 일차의료의사의 범위와 향후 양성방안, 표준일차의료기관 모형과 그 시범사업, 의뢰체계 및 지불제도 개편안, 일차의료 의대 · 간호대 교육 · 임상수련 개선안, 중앙정부와 지방정부의 역할 등을 포함해야 한다고 주장했다.

이에 따라 법안의 제1조(목적) 제1항의 일차의료 용어 정의를 바로잡아야 한다고 했다. 일차의료는 일차의료 의사가 일차보건의료팀과 함께 주민의 건강을 위해 건강서비스를 제공하는 것(분야)으로, 주민이 '가장 먼저' 대하는 보건의료, 즉, '일차의료 의사'와 '일차보건의료 팀'에 대한 내용을 생략하고, 의원, 치과의원, 한의원 등 의원급 의료기관이 행하는 보건의료라고 일차의료를 정의한다면, 이는 현재의 부조리한 현실을 인정하는 것이라고 했다. 

또한, 의료이원화를 고착시켜 한의학을 별도의 일차의료 체계로 굳히는 내용이며, 특히, 일차의료 핵심요소인 최초접촉(가장 먼저 대하는 보건의료) 개념이 빠지면, 일차의료 의사가 조정기능을 수행하기 어려워서 현재의 '무분별한 의료제공자 접근(의료쇼핑)'을 개선할 수 없다고 했다.

그리고 일차의료가 제공하는 서비스 각 호의 내용 기술도 체계적이지 않다고 했다. 연구회는 산전 진찰, 출산, 산후 모자보건관리는 국내 현실에서 일차의료 영역에 포함시키는 것이 적절하지 않으며, 조정기능에 해당하는 서비스 내용 기술이 빠져 있다면서, 개선안을 제시했다.

이어서 연구회는 법안 제3조(국가 및 지방자치단체의 책무)에서 '일차의료 전달체계'라는 용어와  법안 제5조(의료전달체계 개선)에서 '의료전달체계'라는 용어가 적절하지 않다고 했다. 

또, 제7조(병원-의원 간 협력체계의 활성화)에서, 상용의사(주치의) 보유율이 매우 낮은(최초접촉이 일정하지 않은) 국내 의료 현실에서 '협력체계' 또는 '의뢰체계'는 의미가 없다고 했다. 의료기관 간 진료 정보 공유 및 활용을 위해서는 이에 관한 법제화가 함께 진행돼야 할 것이라고 했다.

끝으로 연구회는 "부칙 제2조에 '한시적(2022년 12월 31일까지)'이라고 했는데, 4~5년은 일차의료 강화에는 턱없이 부족한 기간이므로 연장해야 한다."라고 주장했다.

다음은 양승조 의원 대표 발의 '일차의료 발전 특별법'에 대한 일차의료연구회 검토의견서 전문이다.

대한민국 국회가 국내 일차의료에 관심을 갖고 법 제정을 위해 노력하는 것을 환영합니다. 최근 양승조 의원이 대표 발의한 '일차의료 발전 특별법(이하, 일차의료 특별법)'이 국내 일차의료 체계 확립에 기여하기를 바라는 마음에서 법안을 검토하였기에 그 의견을 전합니다. 먼저 결론을 말씀드리면, 본 법안에는 일차의료 개념 정의가 모호하고, 핵심요소(최초접촉)가 빠져 있어서 수정보완이 필요합니다.

국내 보건의료체계의 문제를 크게 두 가지로 지적한다면, 공공의료의 취약성과 일차의료의 부실(사실상 부재)을 들 수 있습니다. 공공의료가 취약하다는 것은, 대부분의 선진국들과는 달리 보건의료기관의 대부분(>90%)을 민간부문이 소유하고 있으며, 보건의료기관들이 약육강식의 ‘시장’ 속에서 수익추구를 위한 환자 유치 경쟁을 하고 있음을 의미합니다. 

최근 10여 년간 대부분의 OECD 국가들은 병원 병상수를 그대로 유지하거나 줄여나가고 있는데, 유일하게 대한민국만 병상수가 가파르게 증가하고 있는 점이 그 단적인 예입니다. 일차의료가 부재하다는 것은 선진국들과는 달리 사회적으로 합의된 일차의료 개념을 보유하지 못해 왔음을 의미합니다. 구체적으로는, 일차의료 담당 의사를 합의하지 못했으며, 일차보건의료팀의 구성과 역할에 대해서 소홀이 대해 왔다는 것입니다. 

본 연구회 회원들이 70여 명의 전문가들(일차의료 의사 16인, 일차의료 정책연구자 16인, 관련당사자 45인)을 초청하여 우리나라 일차의료 정의에 대하여 델파이 기법으로 합의에 도달한 바(보건행정학회지 2014년 24권 1호)에 의하면, 일차의료란 '건강을 위하여 가장 먼저 대하는 보건의료로서, 환자의 가족과 지역사회를 잘 알고 있는 주치의가 환자-의사 관계를 지속하면서, 보건의료 자원을 모으고 알맞게 조정하여 주민에게 흔한 건강 문제들을 해결하는 분야'입니다. '그 기능을 효과적으로 수행하기 위해서는 여러 분야 보건의료인들의 협력과 주민의 참여가 필요'한 분야입니다. 

일차의료는 병원의료와 대비되는 지역사회 의료의 개념으로, 최초접촉, 포괄성, 조정기능, 지속성이라는 4가지 핵심속성을 갖습니다. 이 핵심속성들 중 하나라도 빠진다면 제대로 된 일차의료의 모습이라고 할 수 없습니다. 국내 일차의료의 가장 큰 문제는 첫 번째 핵심속성인 '최초접촉' 의료 제공자를 정하지 않고 있다는 것입니다. '최초접촉' 의료란 '건강을 위해 가장 먼저 대하는 의료’이며, 많은 선진국들은 이를 일차의료 제공자에 국한시키고 있습니다. 국민 1인당 연간 의사 방문횟수는 OECD 국가 평균이 6.9회인데, 대한민국은 16회로 OECD 최고입니다. 주요 선진국 국민의 주치의 보유율은 80~100%인데, 우리 국민의 상용의사(주치의) 보유율은 13.9%에 불과합니다. 

이는 국내 일차의료가 ‘최초접촉’을 담당하지 못하고 있음을 보여주는 단면입니다. 최초접촉이 부재하면, 의뢰체계(referral system)가 성립할 수 없습니다. 국내에서 메르스 바이러스 확산(2014)이 세계에서 가장 빨랐던 이유는 '최초접촉' 부재, 즉 가장 먼저 대하는 의료 제공자가 일정하지 않은 데에서 비롯한 것입니다. 

많은 사람들이 의뢰체계 대신 의료전달체계(또는 전달체계)라고 칭하는데, 이는 잘못 사용해온 용어입니다. 적지 않은 사람들이 '최초접촉' 대신 '접근성'으로 일차의료를 설명하는데, 접근성은 의료서비스가 갖추어야 할 일반 성격이며 일차의료 고유 특징은 아닙니다. 최초접촉이 일정하면, 즉 상용치료원을 보유하면, 무분별한 접근과 의료이용을 피할 수 있게 해줍니다. 

국내에서 모든 전문분야의 의사들과 의료기관이 최초접촉 진료를 행함으로써 나타나는 두 번째 문제는 서비스 분절화에 의한, 포괄성 결여입니다. 일차의료의 포괄성 결여는 일차의료 고유의 역할을 훼손시키는 요소로서, 불필요한 입원이나 응급실 방문을 감소시키지 못하는 결과를 초래합니다. 고혈압이 있는 사람이 포괄적인 일차의료 의사를 주치의로 두는 것은 응급실 방문의 40% 감소와 연관이 있으며 병원입원의 31% 감소와 연관이 있다는 연구도 있습니다. 

세 번째 일차의료 문제는 조정기능 부재입니다. 일차의료가 조정기능을 맡지 못함으로써 환자들은 의료기관 쇼핑에 나서고 있으며, 대형병원 환자쏠림현상이 나타나고 있는 것입니다. 건강자원의 쏠림, 중복, 상대적 결핍 등으로 효율적인 자원 활용이 이루어지지 못합니다. 

네 번째 문제는, 앞의 세 가지 핵심속성의 결핍 내지 부재에 의해 결과적으로 나타나는 것으로, 지속성 부족이 문제입니다. 일차의료에서의 지속성은 제공자-환자 사이의 신뢰관계(rapport)를 바탕으로 사람에 초점을 두는 의료를 오랜 기간 지속하는 것을 의미합니다. 

지난 50년 동안 선진국들의 일차의료 동향을 살펴보면 일차의료의 4가지 핵심 속성들을 강화시켜왔다는 점에서 공통점이 있습니다. 첫째, 의과대학에 일차의료 담당과(Department of general practice · family medicine)를 설치하고, 의대 졸업 후 일차의료 임상수련(전공의과정)을 의무화하는 등, 일차의료를 전문영역으로 육성해왔습니다. 둘째, 자원 활용의 효율성을 증대시키기 위해 그룹진료를 권장하여 왔습니다. 셋째, 인구 고령화와 만성질환 증가에 대비하여 서비스 질 향상을 위해 일차의료에서 다학제(multidisciplinary) 팀의 역할, 특히 간호사의 역할이 커져왔다는 점입니다. 넷째, 진료비 지불제도 있어서 전통적인 행위별수가제에서, 환자 당 정액제(capitation) 및 성과연동지불제(P4P) 등을 혼합한 방식으로 발전해왔습니다. 다섯째, 일차의료에서의 조정(coordination)기능을 향상시키기 위하여, 의뢰체계(referral system)를 강화하고 주치의제도(enrollment scheme in primary care)를 도입해 왔습니다.

따라서 국내에서 특별법 제정을 통해 일차의료를 강화시키고자 한다면, 그 법안에는 일차의료 개념 정의, 일차의료의사의 범위와 향후 양성방안, 표준일차의료기관 모형과 그 시범사업, 의뢰체계 및 지불제도 개편안, 일차의료 의대 · 간호대 교육 · 임상수련 개선안, 중앙정부와 지방정부의 역할 등을 포함시켜야 할 것입니다. 이와 같은 기반은 일차의료의 핵심속성, 즉 최초접촉, 포괄성, 조정기능을 향상시키어 일차의료에 대한 국민 신뢰도가 높아질 것입니다.

◆ 법 조항 세부 검토의견

법안의 제1조(목적) 제1항, 일차의료 용어 정의를 바로 잡고자 합니다. 일차의료는 일차의료 의사가 일차보건의료팀과 함께 주민의 건강을 위해 건강서비스를 제공하는 것(분야)으로, 주민이 '가장 먼저' 대하는 보건의료이어야 합니다. 즉, '일차의료 의사'와 '일차보건의료 팀'에 대한 내용을 생략하고, 의원급 의료기관(의원, 치과의원, 한의원)이 행하는 보건의료라고 일차의료를 정의한다면, 이는 현재의 부조리한 현실을 인정하는 것입니다. 

또한. 의료이원화를 고착시켜 한의학을 별도의 일차의료 체계로 굳히는 내용입니다. 특히, 일차의료 핵심요소인 최초접촉(가장 먼저 대하는 보건의료) 개념이 빠지면, 일차의료 의사가 조정기능을 수행하기 어려워서 현재의 '무분별한 의료제공자 접근(의료쇼핑)'을 개선할 수 없습니다. 아울러 모든 전문분야가 최초접촉 진료를 담당함으로써 발생하는 서비스 분절화는 포괄적인 일차보건의료를 이룰 수 없게 만듭니다. 결과적으로는 일차의료에서 지속성(rapport에 바탕을 두고 질병이 아니라 사람에 초점을 두는 전인적 의료를 지속함)을 이루기 어렵습니다. 

결론적으로, 법안의 제1조 제1항 일차의료 용어 정의에, 일차의료의 첫 번째 핵심 속성인 '최초접촉'에 관한 내용이 없어서, 이 법안으로는 국내 일차의료의 문제를 개혁할 수 없습니다. 

또한, 일차의료가 제공하는 서비스 각호의 내용 기술도 체계적이지 않습니다. 산전 진찰, 출산, 산후 모자보건관리는 국내 현실에서 일차의료 영역에 포함시키는 것이 적절하지 않습니다. 조정기능에 해당하는 서비스 내용 기술이 빠져 있습니다. 아래와 같이 개선할 수 있을 것입니다.

가. 흔한 건강 문제(흡연, 음주 등)와 급성 질환(감기, 배탈 등)에 대한, 예방, 조기 발견 및 조기 치료

나. 흔한 만성 질환(심혈관계 질환, 만성 호흡기 질환, 당뇨 등)의 지속적인 관리. 암 경험자 건강관리

다. 정기 건강검진 결과에 대한 상담과 관리

라. 다학제 팀 진료 또는 2차 진료가 필요할 경우, 적절한 의뢰(조정기능).

마. 주민의 생애 주기별 평생 건강관리

바. 지역 보건당국과의 협력. 특히 건강 취약계층 파악과 관리.

사. 주민의 건강생활습관 실천 및 건강증진을 위한 활동

법안 제3조(국가 및 지방자치단체의 책무)에서 '일차의료 전달체계'라는 용어와 법안 제5조(의료전달체계 개선)에서 '의료전달체계'라는 용어는 적절하지 않습니다. 관행적으로 사용하고자 한다면 먼저 용어 정의를 해야 할 것입니다. 

제7조(병원-의원 간 협력체계의 활성화)에서, 상용의사(주치의) 보유율이 매우 낮은(최초접촉이 일정하지 않은) 국내 의료 현실에서 '협력체계' 또는 '의뢰체계'는 의미가 없습니다. 의료기관 간 진료 정보 공유 및 활용을 위해서는 이에 관한 법제화가 함께 진행되어야 할 것입니다. 

끝으로 부칙 제2조에 '한시적(2022년 12월 31일까지)'이라고 하였는데, 4~5년은 일차의료 강화에는 턱없이 부족한 기간이므로 연장해야 합니다. 

결론적으로, 양승조 의원이 대표 발의한 '일차의료 발전 특별법'은 일차의료 개념 정의가 모호하고, '최초접촉'이라는 일차의료의 핵심 요소가 빠져 있어서  특별법 제정의 효과를 기대하기 어렵습니다. 수정보완이 필요합니다.

2018년 1월 4일

일차의료연구회

강희철(연세의대 교수), 김철환(새안산상록의원 원장), 나준식(민들레의료복지사회적협동조합 원장), 박수경(성남시 보건소), 박용순(한림의대 교수), 문정주, 성낙진(동국의대 교수), 소예경(한국보건의료연구원 연구위원), 양형국(국립암센터 교수), 오경균, 류정원, 이글라라(가톨릭의대 교수), 이미라, 이석, 이정권(성균관의대 교수), 이재호(가톨릭의대 교수), 이충형, 이태규, 이현희, 정명관(정가정의원 원장), 조홍준(울산의대 교수), 최용준(한림의대 교수), 함상근(한일병원 의사)