보건복지부, 의료인의 '문케어' 질문에 답했다

예비급여가 의료기관 통제 수단? "건보 확대 위한 것"

보건복지부(이하 복지부)가 비급여의 '전면' 급여화가 아니라 치료에 필요한 비급여만 급여로 전환하며, 예비급여 도입이 의료기관 통제 목적이 아님을 해명했다.

복지부가 건강보험 보장성 강화 대책(이하 문케어)과 관련하여 의료현장 종사자의 의문 · 오해를 해소하는 취지로 26일 '의료인의 질문에, 복지부가 답합니다' 자료를 배포했다(아래 별첨 '의료인의 질문에, 복지부가 답합니다').

비급여의 전면 급여화와 관련해 복지부는 치료에 필요한 비급여만 급여화한다고 했다.

비급여에는 ▲선택진료, 상급병실료 ▲MRI, 초음파 등 ▲여러 의료행위, 치료재료 등 3,600개의 의학적 비급여가 있으며, 이 중 선택진료, 상급병실료, MRI, 초음파 등은 통상적인 건강보험 급여로 전환하며, 3,600개의 의학적 비급여는 의료계와 협의해 급여화 대상을 결정할 예정이라고 했다. 

즉, 비급여로 남는 항목은 ▲미용, 성형 ▲피로 회복, 단순 기능 개선 목적의 영양제 주사, 도수치료, 라식 치료 등 ▲위중도가 낮고 기본적인 치료가 급여 적용되는 항목 등이다.

복지부는 "3,600개 항목 중 어느 것을 비급여로 남겨둘지에 대해 현재 대한의사협회(이하 의협) 반대로 각 임상의학회 및 각과 개원의사회와 논의를 시작하지도 못하고 있다."라고 덧붙였다.

예비급여와 관련해서는 "예비급여는 치료에 필요하지만 비용 효과성이 낮은 의료를 예비적으로 급여화하는 新 제도이며, MRI, 초음파 등 비용효과가 검증된 의료는 예비급여가 아니라 통상적인 필수 급여로 급여화된다. 예비급여의 본인부담률은 50% 또는 80%이며, 의료계 · 학계 · 시민단체 등이 참여하는 급여평가위원회에서 이를 논의해 결정하게 된다. 급여평가위원회는 의협, 대한병원협회, 시민단체 등의 참여를 확대할 예정이다."라고 강조했다.

예비급여는 건강보험 확대를 위한 것이며, 의료기관 통제 목적이 없다고 했다. 예비급여의 경우 착오청구 중심으로 점검하면서 모니터링에 주력할 계획이라고 했다.

복지부는 "예비급여는 기재사항, 수가 적용, 명시된 적응증이나 적응 부위 등을 잘못 적용한 것이 아닌지에 대해서만 점검하며, 진료내용에 대한 전문심사 및 삭감은 이뤄지지 않는다."라면서, "모니터링 중 비정상적인 증가 경향이 발견될 경우 의료계와 협의해 기준 조정 등을 추가로 검토하며 ▲보험 기준이 너무 작아서 발생한 문제라면 보험 적용을 확대하고 ▲문제가 있다면 의료계와 공동으로 가이드라인을 만들고 이를 사전 예고한 후부터 적용할 계획"이라고 했다.

신포괄수가제는 총액계약제를 위한 사전단계가 아니며, 전혀 관계가 없다고 했다. 

복지부는 "복지부는 현재 총액계약제 도입을 검토하고 있지 않다. 또한, 총액계약제를 시행하기 위해서는 기본적으로 지역별, 의료계 직역별, 의료기관 종별로 진료비 배분에 대한 원칙 마련 및 합의가 선행돼야 한다."라면서, "신포괄수가제는 현재도 시범사업으로 의료기관의 자발적 선택에 따라 참여하고 있으며, 의원은 신포괄수가제 대상이 아니다."라고 설명했다.

대형병원 쏠림 현상과 관련해서는 의료기관 기능 정립으로 동네 의원이 적절히 운영될 수 있는 환경을 만들겠다고 했다.

이를 위해 현 수가체계를 ▲만성질환자가 동네 의원에서 포괄적으로 건강관리가 가능한 모델을 개발 · 확산하는 등 일차의료 고유 기능을 적정하게 수행하는 기관에 대해 적정 보상 ▲교육 상담료 · 심층진료 수가 신설 ▲의뢰 · 회송 강화, 진료정보교류시스템 등 지역사회 의료기관 간 협력 강화를 위한 지원 등으로 개편하겠다고 약속했다.

문케어 시행에 70조 내지 120조 원이 필요하다는 일부 주장은 타당성 · 근거가 없다고 했다. 

재정 파탄 우려에 대해 복지부는 "2017년 건강보험 재정 수입은 58조 원, 지출은 57.3조 원이며, 20.8조 원의 적립금이 현재 누적돼 있다. 문케어 재원은 누적 적립금 일부와 보험료율 인상(2018년 인상률 2.04%), 정부지원금(2018녀 7.2조 원) 확대를 통해 충당할 계획이고, 의료기관 진료비의 안정적 지불과 건강보험 재정 지속가능성 확보를 위해 2022년 이후에도 약 1.5개월분의 급여비(2022년 기준 약 10조 원)는 적립금으로 계속 보유할 것"이라고 했다.

이를 수치로 살피면, 보험료율을 매년 1%씩만 인상해도 5년간 8.4조 원의 수입이 추가로 확보되며, 3%씩 인상한다면 26.5조 원의 재정 증가 효과가 있다고 했다. 

복지부는 "향후 정부지원금을 매년 1천억 원씩 늘리면 2022년까지 약 3조 원, 매년 2천억 원씩 늘리면 약 4조 원, 5천억씩 늘리면 약 7조 원의 재정 여력이 생긴다."라고 설명했다.

건강보험 재정이 급격히 악화해도, 재정확보를 위해 수가 인하 · 심사 삭감을 고려하지 않겠다고 약속했다.

향후 심사체계는 ▲현행 건별 심사를 경향심사로 단계적으로 전환하고, 의료계가 참여하는 (가칭)심사기준 개선 협의체를 구성해 불합리한 급여 기준을 신속히 개선 ▲심사정보 종합서비스를 통해 심사 세부 규정을 공개하고, 분야별 대표위원부터 심사실명제 도입 · 확대 ▲중앙심사조정위원회에 의료계 추천 인사 참여 보장, 심사위원의 연임제한 도입 ▲(가칭)자율점검제 도입 등으로 개편될 예정이다.

보험료 인상 얘기를 하지 않는 것은 국민을 속이는 일이라는 지적에 "건강보험 보장성 강화를 위한 보험료 인상률은 과거 10년과 유사한 수준인 3.2%로 예상한다."라면서, "다만, 보험료 인상률 결정은 건강보험정책심의위원회 권한으로, 정부가 보험료 인상계획을 발표하는 것은 적절치 않기 때문에 과거 통상적 수준의 보험료율 인상으로 문케어 재원을 충당할 수 있도록 재정을 관리해나가겠다고 밝힌 것이다."라고 해명했다.

끝으로 "복지부는 지난해 12월 19일부터 금년 3월 29일까지 10차례에 걸쳐 의 · 병 · 정 실무협의체를 운영해 의료계와의 협의에 임했고, 심사평가체계, 비급여의 급여화, 수가 정상화 등을 논의했으며, 합의문 초안을 마련하는 등의 성과를 냈다."라고 했다.

복지부는 "의료계와 충분한 의견 수렴 · 협의를 하기 위해 문케어 발표 일정에 의료계 입장을 상당 부분 고려했고, 의협 요청을 고려해 전문학회 · 개원의사회와의 개별연락도 자제해왔다."라고 덧붙였다.