전문의 · 전문가 부재…중증 노인 배설케어 못하는 요양원

선우덕 교수 "촉탁의사에 비뇨기질환 의사 포함해야"

고령화 사회에서 배설장애를 앓는 노인이 늘어남에 따라 배설케어의 중요성이 더욱 부각되면서, 장기요양서비스에 전문인력 배치가 필요하다는 전문가 의견이 제시됐다. 

23일 서울성모병원 의생명산업연구원 대강당에서 열린 대한노인요양비뇨의학회 제1차 정기학술대회에서 동아대학교 건강관리학과 선우 덕 교수가 '노인장기요양서비스 수급자의 배설케어 및 비뇨기질환 실태' 주제로 발제했다.

노인장기요양보험제도는 노인장기요양보험법이 국회 본회의를 통과하면서 2008년 본격 시행됐다. 법에서 얘기하는 장기요양대상자는 고령이나 노인성 질병 등의 사유로 6개월 이상 일상생활을 혼자서 수행하기 어려운 노인으로, 여기서 말하는 일상생활은 대개 세수, 옷 갈아입기, 식사, 화장실 이용, 목욕, 걷기 등 기본적 일상생활동작(이하 ADL)을 일컫는다.

지원하는 핵심 서비스는 신체활동 또는 가사활동 지원 등이다.

선우 교수는 "장기요양대상자 선정과 관련해 ADL 장애가 있을 때 가족 · 이웃 · 친구가 장기요양서비스를 신청하게끔 유도하며, 전국 국민건강보험공단 지사에 신청한다. 예전에는 읍면사무소, 동 주민센터에서 신청받았는데 이제는 공단 각 지사에서 일괄적으로 한다. 신청서와 더불어 장기요양인정신청서, 의사소견서를 함께 제출해야 한다."라고 설명했다.

공단 각 지사에서는 신청받으면 상태 확인을 위해 조사를 시행한다. 기능 상태, 질병 · 증상, 서비스 욕구 등 12개 영역 90개 항목을 종합적으로 조사하고, 이 중 65개 항목을 요양인정점수 산정에 사용한다.

65개 항목은 크게 ▲신체기능 ▲인지기능 ▲행동변화 ▲간호처치 ▲재활 영역으로 구분할 수 있다.

선우 교수는 "항목은 예를 들어 대소변을 혼자 볼 수 있냐고 물으면 '혼자서 볼 수 있다', '누가 도와줘야 한다' 식으로 돼 있어서 각 항목을 체크하고 컴퓨터에 입력한다. 그러면 이미 프로그램화돼 있는 루트를 통해 접수되는데, 바로 결정되는 것이 아니라 컴퓨터로 산출한 점수, 의사소견서 등의 검토가 이뤄진 후 최종 확정된다."라면서, "시군구에 설치된 등급판정위원회에서 최종 판정을 내린다. 의사소견서 검토가 이뤄져야 해서 등급판정위원회의 위원장은 의사이며, 간호사, 사회복지사 등이 참여한다."라고 했다.

장기요양등급은 ▲95점 이상의 최중증 1등급 ▲75~95점 미만의 중증 2등급 ▲60~75점 미만의 중등중 3등급 ▲51~60점 미만의 경증 4등급 ▲45~51점 미만의 경증치매가 있는 5등급으로 구분하며 별도의 ▲45점 미만의 경증치매 증상이 있는 인지지원등급이 존재한다.

선우 교수는 "5등급은 원래 치매특별등급이었는데, 어느 순간부터 사라지고 5등급이 됐다. 즉, 51점 미만인데 치매가 없으면 등급을 받지 못한다."면서, "45점 미만인데 치매가 있는 경우를 지원하기 위해 마련한 것이 인지지원등급이다. 이는 금년 1월부터 시작했다. 일상생활 장애가 거의 없지만 치매 증상이 있는 노인들이 이 등급을 받는다. 왜냐하면 공단에서 조사를 나오면 노인이 정신을 차리기 때문에 노인이 가진 치매 장애를 알지 못한다. 조사가 끝나면 다시 치매 장애가 발현된다. 이러한 노인들이 지역사회에 있기 때문에 인지지원등급을 마련하여 현재 시행 중이다."라고 했다.

장기요양대상자 보험급여는 ▲방문요양, 방문목욕, 방문간호, 주야간보호, 단기보호, 복지용구대여 등의 재가급여와 ▲노인요양시설, 노인요양공동생활가정 등의 시설급여로 나뉜다.

선우 교수는 "여기서 빠져 있는 것이 의사가 방문해 진료하는 왕진 서비스이다. 다른 나라는 있지만, 우리나라에는 없다."면서, "노인요양공동생활가정은 일종의 그룹홈으로, 9명가량을 케어하는 협소한 시설이다."라고 설명했다.

보험급여서비스 내용을 살펴보면 ▲신체활동 지원에는 식사케어, 목욕케어, 배설케어 ▲가사활동 지원에는 식사준비, 세탁, 집안청소 ▲의료 지원에는 촉탁의 진찰, 간호, 구강위생, 재활서비스 ▲인지기능개선에는 인지기능훈련, 배회탐지기지원 등이 있다.

2016년 12월 기준 보험급여 수급자 수 집계에 따르면, 시설급여 수급자는 34.3%(140,883명)로, 나머지는 재가급여 수급자로 분류된다. 선우 교수는 "보험급여 지출액은 시설급여가 더 많다. 시설에 들어가는 비용이 재가보다 3배가량 더 높다."라고 덧붙였다.

선우 교수는 "시설에 들어가는 노인 대부분은 중증에 해당할 거라고 예상했는데, 통계를 찾아보니 시설에 들어가는 중증 1~2등급은 35% 정도로, 나머지 65%는 3등급 이하였다. 중증 노인을 제대로 케어하기 위해 노인장기요양보험제도를 만들었는데, 막상 뚜껑을 열어보니 중증이 없다."면서, "중증에 해당하는 노인 대부분은 요양병원에 입원한 것으로 추정된다."라고 했다.

이어서 "30인 미만 규모의 요양원이 전체 요양원의 60%를 차지한다. 50명 이내의 시설을 포함하면 80% 수준이다. 규모가 작다는 것은 서비스를 충분히 제공 못 한다는 얘기이다. 필요한 서비스를 제공 못 하는 시설에서는 환자에게 병원으로 옮길 것을 유도한다."라고 말했다.

한편, 노화에 따라 신체를 지탱하는 다리 근력이 악화하듯이 방광 · 내부장기를 지탱하는 골반저근 약화로 배설장애 발생 시 배설케어가 필요하다. 배설장애는 변기를 사용할 수 없을 정도의 상태로, 운동기능장애, 내부장기 기능장애, 인지기능장애(배설습관 상실) 등에 의해 발생한다. 배설장애에는 케어가 필요한 배설장애자 상태에 적합한 도움을 주는 배설케어가 제공돼야 한다. 배설캐어는 화장실로의 유도 지원, 휴대용 변기로의 이동 지원, 기저귀 · 속옷 교환 등과 같은 배설케어를 비롯하여 골반저근훈련, 방광훈련 등 자력 배설 기능 회복을 목표로 한다. 

선우 교수는 "현 요양원에서는 배설케어가 기저귀 · 속옷 교환 등을 제외하고 거의 이뤄지고 있지 않다. 못하거나 안하거나의 상태"라고 지적했다.

▲노인 요로감염증 ▲전립선암 ▲전립선비대증 등이 노인의 배설문제를 야기한다. 일본의 경우 1990년대 초반 기준 노인요양시설에서의 요로감염증 발생빈도를 살펴보면 여성 25~50%, 남성 15~40%로 나타났고, 50%의 입소자가 요실금을 겪고 있어 요로감염 가능성을 시사하고 있다.

선우 교수는 "노인요양시설에는 의사가 없어서 병원과 비교하여 진찰 · 치료가 어렵고, 전문의 · 전문가 조언 없이 향균약 처방이 이뤄지고 있다. 부적절한 향균약 처방이 시설에서의 내성균 증가로 연결되고 있다."라고 했다.

2013년부터 2017년까지 5년간 부산시소재 B노인요양시설 입소자의 비뇨기질환 치료실적을 살펴보면, 요로감염, 방광염, 배뇨장애가 전체의 70%를 차지하며, 가장 많은 질환은 요로감염인 것으로 확인됐다. 

선우 교수는 "요양원에서 요로감염이 발생하면 고열 문제로 응급실에 가게 된다. 환자가 응급실을 자주 오가면 시설에서는 케어를 힘들어하고 귀찮게 여겨 요양병원으로 옮기라고 권한다."라고 지적했다.

일본의 경우 요양보호사 대상으로 배설케어 · 청결케어 교육 훈련이 이뤄진다. 

선우 교수는 "일본에서는 배설케어를 실습하고, 생식기를 어떻게 닦아야 하는지 실제 훈련을 실시한다. 우리나라는 청결 · 목욕케어 훈련을 안 하고 있다."면서, "결론적으로는 장기요양서비스 전문인력 배치가 필요하다. 현행 내과 위주인 촉탁의사 제도를 개선 · 활성화해야 하며, 전문간호사 배치 및 요양보호사의 커리큘럼 강화가 필요하다."라고 강조했다.

이밖에 ▲전문케어인력의 배설기능 훈련 강화 ▲비뇨기질환 전문의사의 정기적 요양시설방문 진료제도 마련 ▲요양병원 내 비뇨기질환 전문의사 배치 등을 제언했다.

이어진 질의에서 대한노인요양비뇨의학회 김성진 고문(영원의료원)은 "현재 요양원 네 곳을 청탁의로 돌고 있다. 배뇨 문제는 방광 기능을 알아야 한다. 그러므로 요양병원 · 요양원에 반드시 잔뇨량 측정기를 둬야 한다. 배뇨 후 이틀 정도 잔뇨량을 측정해 상태를 확인하여, 환자에게 맞는 맞춤 배뇨케어가 이뤄져야 한다. 반드시 평가 작업이 있어야 하며, 프로토콜이 나와야 한다. 프로토콜이 마련되면 실제적으로 환자에게 도움되는 진료가 많이 이뤄질 것으로 기대한다."라고 덧붙였다.