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행정/보험


쏠림현상 개선 위해 11월부터 약제비 본인부담 차등적용 48개질환 추가

중이염, 티눈, 결막염 등 치료도 동네의원 이용하면 '훨씬 이익'

약제비 본인부담금과 관련, 현재 고혈압, 당뇨병 등 52개 질환에 대해 적용하던 것을 중이염, 티눈, 결막염 등을 추가, 100개 질환으로 확대하여 오는 11월 1일부터 시행한다.

30일 보건복지부(장관 박능후)와 건강보험심사평가원(원장 김승택)은 ‘본인일부부담금의 산정특례에 관한 기준(보건복지부 고시)’을 개정하여 약제비 본인부담을 차등 적용하는 질환을 확대한다고 밝혔다. (아래 별첨, 주요 질의응답 등)

이 제도는 지난 2011년 시행된 ’의료기관 기능 재정립 기본계획‘에 따라 가벼운 질환으로 대형병원을 이용하는 경우 약제비 본인부담을 높여 질환 특성에 맞는 의료이용을 유도하기 위한 것이다. 주요내용 의원은 외래․경증질환 중심, 병원은 입원․중증질환 중심 기능 수행이다.

가벼운 질환으로 동네의원을 방문하여 처방전을 받아 약국을 이용하는 경우에는 추가 비용이 발생하지 않는다.

약제비 본인부담 차등제도의 시행 결과 일부 효과가 있는 것으로 나타나고 있으나, 여전히 대형병원 쏠림현상이 지속되고 있어 확대를 추진하게 됐다.

이번 질환 확대는 의원의 다빈도 질환과 대한의사협회에서 건의한 질환을 중심으로 의료계, 시민단체 등으로 구성된 ‘약제비 본인부담 차등제 개선협의체’를 통해 심도 있게 논의됐다. 중이염, 티눈, 결막염 등 비교적 가벼운 질환으로써 동네의원 이용이 많은 48개 질환이 추가되었다.  기존 52개 질환 중 제외되었던 하위질환 중에서 백선증 중 손발톱백선, 만성비염 등 비교적 중증도가 낮은 일부 질환도 추가하여 제도를 보완했다. 

질환 선정은 ‘한국표준질병․사인분류’ 상 소분류인 3단(예시: B00)을 기준으로 정하였고, 하위 세분류(예시 4단: B00.0~B00.9) 중 중증도가 높은 일부 질환은 제외했다.
정밀검사를 요하는 등 불가피하게 의원에서 진료가 어려운 경우에는 예외기준을 두어 환자 불편을 최소화하고자 했다. 예외기준은 2020년 12월 31일까지 평가 등을 통해 확대, 연장 여부 등 검토할 예정이다.

구체적으로는 일부 질환의 경우, 질환 특성을 고려하여 6세 미만 소아를 제외하도록 하였으며, 새로 추가되는 질환의 경우 의원에서 종합병원(상급종합병원 제외)으로 진료를 의뢰하는 경우 종합병원에 진료의뢰서가 접수된 날로부터 90일간은 약제비 본인부담 차등을 적용하지 않는다.

보건복지부 고형우 의료보장관리과장은 “이번 질환 확대로 비교적 가벼운 질환은 의원이 맡고, 대형병원은 중증진료에 집중함으로써 의료기관간 적절한 역할 분담에 기여할 것이다. 지역사회 내 일차의료 활성화와 아울러 건강보험의 지속가능성 제고에 긍정적 효과가 기대된다.“고 말했다.

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