중증외상환자, 권역외상센터 아닌 곳으로 가면 사망률 증가?

응급센터 과잉이 환자 사망 초래…진료량 · 규모가 사망률 증가에 기여

우리나라 응급의료 전달체계 문제는 크게 △지역 간 불균등한 응급센터 배치 △119 구급대의 부적절한 응급 환자 이송 △부적절한 중증응급환자 전원으로 구분할 수 있다. 

농어촌에는 적절한 규모의 응급의료기관이 없지만, 대도시에는 너무 많은 탓에 환자가 분산되어 결국 질 저하를 초래한다. 119 구급대는 중증 환자를 치료할 수 없는 작은 규모의 기관으로 이송하며, 권역 · 지역응급센터는 응급실 당직 체계가 제대로 작동되지 않아 이송된 중증 응급환자를 최종 치료하지 않고 전원을 반복한다.

이 같은 문제를 진단 · 해소하고자 28일 오후 1시 30분 국회의원회관 제8간담회의실에서 열린 '중증응급환자 사망을 줄이기 위한 응급의료체계 리폼 토론회'에서 서울대 의대 의료관리학교실 김윤 교수(이하 김 교수)가 '응급의료 전달체계 혁신 방안' 주제로 발제했다.

◆ 응급센터, 너무 많거나 규모 작거나 진료량 적으면 사망률 증가?

우리나라는 중증응급환자 수에 비해 너무 많은 응급센터를 지정한 상태로, 이는 곧 사망률 증가로 이어진다. 중증응급환자를 연간 2,700명 이상 보는 권역응급센터의 사망률을 1이라고 가정하면 △2,700~1,800명은 1.18배 △1,800~600명은 1.25배 △600명 이하는 1.58배까지 사망률이 증가한다.

급성심근경색 환자 혈관을 뚫어주는 PCI(Percutaneous Coronary Intervension) 시술의 적정진료량은 응급의 경우 75건 정도로, 비응급을 포함하면 약 200~300건 정도이다. △300건을 기준으로 하면 병원 절반이 적정진료량에 미달하며 △200건을 기준으로 하면 병원 3분의 1이 적정진료량에 미달한다. 즉, 적정진료량에 미달하는 병원의 경우 사망률이 높다.

△지역 내 응급센터가 너무 많은 경우 사망률은 약 1.05배 높다. △병원 진료량이 적정 수준 이하이면 1.18~1.58배 △300병상 이하 응급센터만 있는 진료권은 1.33배 사망률이 높다. 

급성심근경색도 마찬가지로 △심혈관중재학회가 인증하지 않은 병원 · 진료량이 적은 병원의 사망률이 더 높게 나타났다. 부산은 PCI 시술을 하는 병원이 20개소인 반면, 급성심근경색 환자 수를 고려한 센터 수는 7개에 불과해 3배 정도의 공급 과잉이 존재한다. 

김 교수는 "부산은 급성심근경색 환자 사망률이 전국에서 가장 높은 지역 중 하나이다. 이 문제를 해결하기 위해 취약지에 센터를 지정 · 육성하고, 대도시에 순환당직제를 도입해 환자를 24시간 집중해서 보는 체계를 구축해야 한다."고 강조했다.

현재 △서울 · 부산 등 15개 진료권은 지역응급의료센터 과잉 △안산 · 오산 등 13개 진료권은 과소한 상태로, 부익부빈익빈 현상이 나타나고 있다. 과잉 지역은 39개소를 축소하고 과소지역에는 15개소를 신설해야 한다.

◆ 119 구급대, 중증응급환자를 제대로 치료하는 병원으로 이송해야!

30분 내 권역외상센터로 이송할 수 있는 중증외상환자 비율은 89%지만, 실제 권역외상센터에서 진료받는 중증외상환자 비율은 28%에 불과하다. 김 교수는 무려 세 배의 차이가 발생하는 까닭으로 119 구급대의 중증외상환자 이송병원 선정 지침(이하 이송 지침)을 지적했다. 

현 이송 지침에 따르면, 환자 상태가 중증외상의 기준에 해당하면 중증외상진료가 가능한 가까운 지역응급외상센터 이상의 의료 기관으로 이송해야 한다. 

김 교수는 "보건복지부가 막대한 돈을 들여서 중증외상환자를 위한 권역외상센터를 운영 중이다. 그러나 119 구급대가 중증외상환자를 지역응급센터로 이송하고 있어 중증외상환자 대다수가 적절한 진료를 못 받고 있다."며, "이송 지침을 고쳐야 한다. 중증외상의 기준에 해당하는 경우 중증외상진료가 가능한 가까운 '권역외상센터'로 이송함을 원칙으로 하고, 이송 예상 거리가 30km 이상이거나 이송 예상 소요 시간이 30분 이상인 경우 헬기이송을 해야 한다."고 주장했다.

중증외상환자가 권역응급외상센터가 아닌 다른 곳으로 가게 되면 사망률이 증가한다. 권역외상센터로 이송된 중증외상환자 사망률을 1이라고 가정하면 △응급센터로 이송 시 1.32배 △상급종합병원으로 이송 시 1.55배로 사망률이 올라간다. 즉, 119 구급대가 권역외상센터가 아닌 곳으로 환자를 이송하면 사망률은 최소 1.3배에서 1.5배 이상 증가한다.

소방서별 부적절 이송률은 최대 65배의 격차를 보인다. 이에 대해 소방서에서는 관할 지역이 넓거나 이송 시간이 길어서 혹은 교통체증으로 인해 가까운 곳에 데려갈 수밖에 없다고 해명했다. 그러나 김 교수가 분석한 바에 따르면, 이들 요인과 부적절 이송률은 실제 전혀 관계가 없거나 오히려 역의 상관관계를 보였다.

구급대원의 업무 범위가 좁아서 중증환자를 오래 데리고 있기 어렵다는 해명에 대해서는 "타당한 이유지만 절대적으로 중요한 이유는 아니다. 여러 연구 결과를 분석해보니 응급처치를 많이 할수록 오히려 사망률이 높아지는 것으로 나타났다. 즉, 응급처치가 중요한 게 아니라 중증응급환자를 제대로 치료할 수 있는 병원으로 데리고 가는 게 중요하다. 이 때문에 지침을 개정해서 중증환자를 제대로 된 병원으로 데리고 갈 수 있게 소방 이송체계가 바뀌어야 한다."고 강조했다.

◆ 중진료권별 중증응급센터, 최소 1개 배치가 바람직

김 교수는 중증응급환자에 대한 명확한 진료 기능을 부여하여 권역응급센터를 확충해야 한다고 강조했다. 중증응급환자 전원은 우리나라 응급의료체계의 고질적 문제로, 전원은 사망률을 높이기 때문에 가능한 최소화해야 한다. 전원 환자 사망률은 3배가량 높은 것으로 알려져 있으며, 한번 전원이 일어나면 이송 지연이 3시간 이상 발생하여 결국 환자 사망으로 이어지게 된다.

높은 중증응급환자 전원율의 원인으로는 △작동하지 않는 당직 체계 △응급센터 인력 부족 △부적절한 전원 등이 있다. 

김 교수는 "당직을 서는 의사가 중증환자를 바로 볼 수 있는 체계가 구축돼야 하는데 이 당직체계가 제대로 작동하지 않고 있다. 당직 표에는 올라가 있지만, 환자를 보지 않는 의사가 상당수다. 이렇게 된 이유는 응급의료센터 인력 부족 탓도 있지만, 전문 과목별 전문화가 과도하게 진행된 탓도 있다. 일례로 정형외과에서는 척추 · 팔 · 다리 · 무릎 등 따로 수술이 이뤄진다. 이 때문에 그날 온 응급 환자를 1명의 정형외과 전문의가 볼 수 없는 문제가 생긴다. 내과도 마찬가지다. 급성심근경색 환자가 오면 PCI 시술을 해야 하는데 PCI 시술은 내과 중에서도 순환기내과, 순환기내과 중에서도 심혈관 중재 시술을 하는 의사만이 할 수 있다."라고 지적했다.

이를 해결하기 위해서는 △중증응급환자 진료 기능을 정의하고 △권역응급센터를 확충해야 하며 △당직체계 구축 및 적절한 보상이 이뤄져야 한다. 이와 더불어 △당직 진료 · 전원 모니터링 체계 구축도 필요하다.

우리나라 중증응급환자 전원율은 6.9%로, 1.5%인 미국에 비해 상당히 높으며 진료권 간 큰 격차를 보인다. 이를 응급의료기관 유형별로 살펴보면, 300병상 이상 · 300병상 이하 센터에서 전원율이 높게 나타난다. 특히, 300병상 이하 지역응급센터의 중증응급환자 전원율은 평균 14.5%로, 매우 높은 수치를 보인다. 이는 미국의 레벨 1 외상센터 혹은 교육병원의 전원율 0.6% · 0.7%에 비해 현저히 높은 수준이다. 

중증응급환자 수용률은 응급센터 유형과 무관하게 병상 규모에 비례한다. 전원 요청 시 미수용 사유로는 △응급수술 · 처치 불가능이 36% △중환자실 부족이 35%로 가장 높았고, 그 뒤를 이어 △의료진 부족 15% △병실 부족 9% 순으로 조사됐다. 응급처치 · 수술할 수 없다는 것은 결국 해당과의 전문의가 없다는 의미로 해석된다. 

빨리 수술을 받거나 응급 치료를 받아야 할 환자의 전원율은 더 높게 나타났다. 흔히 전원율이 높은 이유를 너무 많은 응급환자 수 · 입원환자 수 · 수술 건수 때문이라고 설명하지만, 응급환자 전원율과 이들 요인은 오히려 음의 상관관계인 것으로 분석됐다. 이 외 의사 · 간호사 수가 많을수록, 중증응급환자를 적극적으로 입원시키고 수술하는 병원일수록 전원율이 낮은 것으로 드러났다.

김 교수는 "인력이 많은 병원 및 응급환자를 적극적으로 입원 · 수술하는 병원에서 환자 전원율이 낮다. 이는 병원 규모, 다른 한편으로는 얼마나 응급환자를 적극적으로 보느냐에 따라 전원율을 줄일 수 있다는 의미이다."라고 설명했다.

김 교수는 28개 중증질환에 대해 어떤 시술이 필요하며, 어떤 종별에서 해당 시술을 할 수 있는지를 정리했다. 이에 따르면 급성심근경색에서 필요한 수술 중 △심혈관조영술 · 관상동맥확장성형술은 지역센터 이상 △관상동맥우회술은 권역센터 급에서 해야 한다. 

김 교수는 "이를 중증응급질환별로 필요 시술을 정리하고, 기능에 따른 응급센터 유형별 당직체계로 정리하여 현 당직체계를 보다 정교하게 만들어야 한다. 이 당직체계를 기반으로 권역센터에서 몇 명의 중증응급환자를 볼 수 있는지를 계산하여 권역센터 수요를 계산한 후 기존의 500병상 이상 지역센터를 권역센터로 전환해서 권역센터를 확충해야 한다. 접근성을 중심으로 계산하면 1시간 내로 중증환자 진료가 가능한 중진료권별로 최소 1개의 중증응급센터를 배치하는 게 바람직하다. 또, 도시 · 농촌의 인구 규모가 다르기 때문에 도시형은 레벨1 권역센터 · 농촌형은 레벨2 권역센터로 구분해 진료 기능 · 규모를 차별화할 수 있다."고 제안했다.

◆ 응급의료법 개정으로 주민등록번호 수집해 전원 모니터링 가능해야

김 교수는 중앙응급의료센터가 가진 NEDIS(국가응급진료정보망)를 기반으로 전원 환자 모니터링 시스템을 구축해야 한다고 주장했다.

김 교수는 "전원 환자 모니터링 체계를 구축하면 중증응급환자가 최초에 방문한 권역응급센터에서 진료가 종결됐는지 아니면 다른 곳으로 전원됐는지를 명확하게 알 수 있다. 이를 위해서는 각 병원에서 모인 환자 정보를 연결할 키인 주민등록번호를 수집해야 한다. 현행법상 중앙응급의료센터에서는 환자 주민등록번호를 볼 수 없다. 응급의료법을 개정하여 전원 모니터링을 위한 환자 주민등록번호를 수집할 수 있어야 한다."고 말했다. 

권역응급센터가 중증응급환자를 진료하지 않고 전원, 일명 덤핑할 경우 △덤핑을 얼마나 하고 △덤핑에 정당한 사유가 있는지를 모니터링하는 시스템을 갖추고 △부적절한 이유로 덤핑하면 해당 의료기관과 그날 당직의사에 대한 처벌을 강화해야 한다고 했다.

1986년 미국은 응급환자 치료 거부 · 덤핑을 방지하기 위한 법으로 EMTALA(Emergency Medical Treatment & Active Labor act)를 제정했다. EMTALA는 중증응급환자 전원이 이득이 되는 경우를 제외하고 전원하지 못하게 하며, 전원하는 경우에도 적절한 조치를 취하게 한다. EMTALA를 위반한 병원 · 의사는 벌금을 내야 하며, 사안에 따라 메디케어(Medicare) · 메디케이드(Medicaid) 보상에서 일정 기간 제외될 수 있다.

김 교수는 "결론적으로 권역응급센터를 확충해서 중증응급환자 진료 기능을 강화해야 한다. 이는 선택 · 집중을 통해서 이뤄져야 한다."고 강조했다. 

▲2019년 연구 과제로 김 교수는 △당직체계 기준의 권역센터 · 지역센터 진료 기능 정의 △당직 근무 · 중증응급환자 진료 관련 수가 개선 △권역 · 지역 센터 배치 계획 ▲2020년 평가 과제로 △중증응급환자 진료 기능 평가 △전원 적절성 모니터링 및 평가 ▲2021년 과제로 권역 및 지역센터 재지정 등을 언급했다.

김 교수는 "2021년에는 공급 과잉된 응급의료센터 및 중증응급환자를 적절하게 진료하지 않는 센터에 대해 응급의료센터 지정을 유보하고, 적절하게 응급 환자를 보는 기관을 중심으로 재지정이 이뤄지는 체계로 전환했으면 한다."고 기대했다.