[연재]의료이용지도, 질 지표 통원진료민감질환 300병상 미만에서 입원 증가⓶

일차의료 아틀라스·사회경제적 여건이 답(答) & 공급자·이용자 규제책 마련 필요

서울대학교 산학협력단(연구책임자 김윤, 의료관리학교실)이 지난 2018년 12월 국민건강보험공단에 '건강보험 의료이용지도(KNHI-Atlas) 구축 3차 연구'를 최종보고서로 제출했다. 연구기간은 지난 2017년 6월9일부터 2018년 12월31일까지 19개월이었다. 연구는 환자의 의료이용행태를 고려한 의료 생활권을 기반으로 의료자원 공급의 적정화와 효과적인 의료전달체계를 구축하기 위한 정책적 근거를 마련하는 것을 목적으로 했다. 연구에서는 총 7가지 의료영역인 ▲입원의료, ▲일차의료, ▲심뇌혈관질환, ▲암, ▲공공의료, ▲의료비용, ▲의료이용에 대한 분석을 수행했다. 이에 메디포뉴스는 7가지 의료영역에 관한 연구 결과와 정책 제언을 소개한다. [편집자 주]

 

일차의료 아틀라스 연구 결과 일차의료 공급자 수의 증가는 통원진료민감질환(Ambulatory care sensitive conditions, ACSC) 입원율을 감소시키며, 300병상 미만 병원 병상수의 증가는 통원진료민감질환 입원율을 증가시키는 효과를 나타냄을 확인했다.

 

지역별 입원율에서는 서울과 수도권에서 전반적으로 낮은 입원율을 나타냈다. 가장 낮은 입원율을 보인 지역은 경기 성남시의 수지구, 분당구, 과천시, 서울 서초구, 강남구, 송파구 등이었다. 전남과 경남 일부 지역에 입원율이 높은 지역이 분포했고, 가장 높은 입원율을 보인 곳은 전남과 경남 일부 지역으로 전남 해남군, 장흥군, 경남 통영시, 사천시 등이었다.

   

 

보고서는 “▲사회 경제적 여건이 좋고 ▲일차의료 공급이 양호하며 ▲중소병원 병상 공급이 적은 곳에서 입원율이 낮았다. ▲병상 공급이 과다하고 ▲일차의료 의사의 공급이 낮을수록 입원율이 높아지는 경향을 보였다.”고 밝혔다.

 

보고서는 앞으로 통원진료민감질환 입원율을 병상 공급과 일차의료 공급에 관한 지표로 활용을 제언했다.

 

보고서는 “이 연구를 통해 통원진료민감질환 입원율이 일차의료의 공급을 반영하며, 병상 공급에 민감한 지표이자 지역의 사회 경제적 격차를 반영하는 지표임 을 확인했다. 따라서 향후 통원진료민감질환 입원율을 병상 공급과 일차의료 공급에 대한 지표로서 정책적으로 활용할 필요가 있다.”고 했다.

보고서는 “이 연구의 결과는 일차의료 공급자를 확충하고 일차의료를 장려하는 정책이 필요하며 또한 과다한 병상 공급과 불필요한 입원을 억제하기 위한 공급자와 이용자 양측에 대한 규제책 마련이 필요함을 시사한다.”고 했다.

 

보고서는 “그러나 일차의료 공급과 병상 공급의 영향을 감안하더라도, 사회경제적으로 열악한 조건이 통원진료민감질환 입원율을 높이는 유효한 요인임이 간과되지 않아야 할 것이며, 통원진료민감질환 입원과 관련한 정책 설계에 있어 이 점을 고려해야 한다.”고 제언했다.

 

◆통원진료민감질환 입원율은 사회경제적 여건, 일차의료 공급 중소병원 병상공급이 변수

 

일차의료 아틀라스 개발 연구에서 질 평가 지표인 통원진료민감질환의 입원율은 ▲사회 경제적 여건이 좋고, ▲일차의료 공급이 양호하며, ▲중소병원 병상 공급이 적은 곳에서 낮았다.

 

통원진료민감질환군은 한국표준질병사인분류(KCD)로 보면 △간질 △발작 △만성인두염 △폐기종 △기관지확장증 △폐렴연쇄구군에의한폐렴 △천식 △심부전 △급성폐부종 △악성고혈압 △협심증 △연조직염 △혼수를동반한인슐린의존당뇨병 △급성세뇨관간질신염 △부위가명시되지않은요로장애 등 53개에 이른다.

 

일차의료의 질 평가에 있어서 만성 질환 관리에 따른 피할 수 있는 입원은 대표적인 지표이다. 그런데 이는 일차의료 단계의 외래 진료의 질이 입원에 영향을 미친다는 점에서 통원진료민감질환이라고도 불린다. 통원진료민감질환 입원율은 1990년대 초 미국에서 활용되기 시작하여 서구에서 일차의료 질 지표로 대표적으로 활용 되어 온다.(Millman, 1993; Ansari, 2007)

 

통원진료민감질환은 1990년대 초에 미국에서 취약 계층의 일차의료 접근도를 파악하기 위해 제안된 지표이다. 통원진료민감질환은 일차의료(통원진료, 외래진료) 차원에서 관리가 잘 될 경우 입원율을 감소시킬 수 있는 질병군을 의미한다.

 

통원진료민감질환 입원율은 일차의료의 접근도 지표로 제안되었다. 하지만, 보편적 의료보장 제도를 갖춘 국가들의 경우 일차의료의 접근도가 일정 정도 확보되기 때문에 통원진료민감질환 입원율은 일차의료의 질 지표로 활용된다.

보고서는 “통원진료민감질환이 질환의 특성상 외래와 입원의 연속선상에 있다는 점과 비교적 흔한 질환임을 고려하면, 병상 공급에 민감할 가능성이 있다. 특히 우리나라의 경우 병상 공급과 재원 일수가 다른 국가와 비교하여 현저히 높음을 고려하면, 통원진료민감질환 입원이 병상 공급량을 반영할 가능성이 있다.”고 했다.

 

이러한 중요성에도 불구하고 국내에서 통원진료민감질환은 일차의료의 질 지표로서 제대로 활용되지 못한다. 이에 연구에서는 우리나라의 상황에 적합한 통원진료민감질환의 기준을 마련하고 이의 지역 변이를 파악하고자 했다.

 

◆ 여러 나라에서 일차의료 아틀라스 개발…지역 간 변이 해소 정책방안 강구 중

 

양질의 일차의료는 많은 국가들에서 중요한 보건정책 과제이다. 많은 국가들 이 장기적인 환자 관리와 의료 전달체계의 원활한 작동을 위해 일차의료 시스템을 발전시키려는 노력을 해왔다. 늘어나는 의료비 증가에 대한 대책으로써 일차의료의 질을 측정하고 이를 향상시키기 위한 대안 마련에 힘써 왔다.(OECD, 2017)

 

여러 국가들이 일차의료관련 아틀라스를 개발하여 일차의료에 지역 간 변이가 다양한 형태로 존재한다는 것을 규명했고, 이를 해소하기 위한 정책방안을 강구하고 있다. 미국의 다트머스 아틀라스, 캐나다의 ICES 아틀라스, 호주의 오스트레일리언 아틀라스 등이 그 예이다.

 

우리나라에서는 2015년 시작된 의료이용지도 연구를 통하여 일차의료와 관련한 아틀라스 개발을 위한 지표를 마련하고자 한다. 2015년에는 당뇨 환자의 주 의료기관 이용실태, 상용치료원 보유율과 건강 결과와의 관련성 등을 진료권의 특성을 반영하여 분석했다. 2016년에는 당뇨 관리의 질 지표의 지역 변이와 급성 심근경색에서의 치료 후 관리에서 치료 지속성이 환자의 건강 결과에 주는 영향을 분석했다.