교육상담료‧심층진찰료 시행 5개월 80곳 참여? 외과 살리기 의문이라는 역설!

환자 동의 받으려 ‘사망 위험’까지 설명하다가 수술환자 떨어져 나갈 판

지난해 10월 외과계 살리기 정책으로 보건복지부가 시동을 건 교육상담료·심층진찰료 수가 신설 시범사업이 외과계 최대과인 개원외과 의사들에게는 별 도움을 주지 못하고 있는 상황인 것으로 나타났다.

이 때문인지 외과는 이 시범사업에 참여하는 개원의사가 80명에 불과하다. 임익강 대한외과의사회 총무부회장은 "수술 전 설명은 그 간 해오던 행위인데 수가는 못 받았다. 이 걸 받으려 하다 보니까 보건복지부가 마치 없던 거를 주는 것처럼 시범사업을 해서 외과개원 의사들의 참여가 적다."고 했다. 수술 전 설명이 그간 관행적으로 해 오던 것에서 사망위험고지 등 심도 있게 강화됨으로써 수술하려던 환자가 수술을 안 하게 되는 경우까지 우려된다는 것이다. 시범사업이 별 도움이 안된다는 거고, 그래서 참여가 80명 정도란 얘기다. 

오는 10월이면 1차 시범사업이 완료되고 2차 시범사업에 들어갈 전망인 가운데 이런 문제를 해소하는 방안이 정책적으로 마련돼야 한다는 지적이다.

대한외과의사회가 3일 홍은동 그랜드힐튼호텔에서 ‘2019 춘계 연수강좌’를 개최한 가운데 가진 기자간담회에서 정영진 회장 집행부가 이같은 취지로 말했다.

이날 기자간담회는 정영진 회장의 모두 발언 이후 기자들의 질문에 정영진 회장과 배석한 임원들이 답변하는 방식으로 진행됐다. 이에 메디포뉴스가 질의응답으로 재구성했다. [편집자 주]

◆ 정영진 회장 모두 발언 : 오늘 연수강좌에 미리 등록한 인원이 850명이고, 현장 등록은 120명으로 약 1천여명이 참여했다.

먼저 외과의사의 자부심을 위한 외과적 복강경수술과 대장항문 질환의 연구, 필수평점강의로 의료사고예방과 대처요령에 대한 부분, 그리고 화상 흉터 치료법을 외과 술기 방으로 진행했다. 두 번째는 유방 갑상선과 만성질환 방으로 구성했다. 세 번째는 리프팅, 필러와 피부비만으로 미용 성형방을 꾸몄다. 마지막으로 TPI 이수증을 위한 방으로 구성했다

Q 오늘 연수강좌에 대해 구체적으로 설명해 달라

A 최동현 학술부회장 : 3개월여 준비했다. 관련 직원과 집행부 등이 수차례 논의를 거쳐 마련했다. 세션은 4개 방으로 준비됐다. 외과의사가 관심 가지는 분야뿐만 아니고 다양한 주제를 포함시켰다. 1천명 가까운 회원이 등록했다. 부스는 50여개 업체가 참여했다. 오늘 연수강좌는 성공적이 될 것으로 기대한다. 가을에 더 좋은 내용으로 개원외과의사들을 찾아뵙겠다.

Q 맘모톰을 이용한 유방 생검‧절제술(초음파유도하의 진공보조장치를 이용한 유방양성병변절제술, 약칭 진공보조절제술)에 대해 실손보험사들이 의료기관  약 300여곳에 소명자료를 요청하면서, 법적 소송 조치를 하고 있다. 대응은?

A 정영진 회장 : 대한의사협회(이하 의협), 대한외과학회(이하 학회), 대한외과의사회(이하 의사회)가 공동으로 적극 대처할 계획이다. 

네카(NECA, 한국보건의료연구원)의 신의료기술 등재에서 2번 거부당했다. 한편 실손보험사에서 소명자료를 요구 중이다. 원래 유방양성병변의 조직검사와 절제에 대해 허용할 수 있다고 돼있다. 다만 완전 절제에 대한 등재가 안 돼 있다. 그래서 이 부분 완전절제에 대해 정상적으로 수가를 메길 수 없는 상황이다. 

조직검사하면서 완전 절제하는 것이 잘 못된 거는 아니다. 그런데 이에 대해 실손보험사에서 소명 요청하면서 쪼는 법적 소송을 하겠다는 거다. 행위에 대한 거는 문제없다. 

현재 3번째로 신의료기술 등재를 위해 노력 중이다. 최근 외과의사회 지회로 설립된 대한유방외과연구회에 개원의 봉직의가 포함 됐다. 집단으로 대응하고 있다. 의협과 학회 의사회 유방외과연구회까지 함께 대처해 나가고 있다.

Q 외과계 교육상담료와 심층진찰료 시범사업이 진행 되고 있다. 이비인후과의사회에서 행정적으로 불편하다는 목소리가 나온다. 와과의사회는? 참여 문제는? 특히 교육상담료는 외과의사회는 시작 안했다는 얘기도 있다.

A 정영진 회장 : 내과와 달리 외과는 진찰 시간에서 차이가 난다. 외과계의 경우, 예를 들면 항문질환을 수술 하는 의사가 더 많은 시간을 투입해서 교육상담 한 후 수술한다. 시범사업 절차상 환자 동의서 교육 등이 어렵다. 또한 건강보험심사평가원(이하 심평원) 사이트에 들어가서 코딩하는 작업하고 등재해야 수가를 받는다. 환자는 개인정보 동의 절차상 받기 어렵다. 이런 거를 간소화하기 바라는 데 시범사업이라서 안된다고 한다. 

혜택을 거의 못보고 있는 상황이다. 외과는 이 시범사업에 80명 정도 참여하고 있다. 청구는 더 적다.

교육상담료는 홈피 내에 항문질환 교육 프로그램이 등재돼있다. 주어진 시간을 이수 받으면 이수증이 나온다. 내용이 프로그램화 돼있다. 이수자가 80명 정도다. 교육상담료 신청한 분이 그 정도다. 

Q 이비인후과 산부인과 등 다른 외과계에 비해 최대 과인 외과가 시범사업에 참여는 많지 않은 거 같다. 통계자료를 잡으려면 80명 참여로는 시범사업의 의미가 없지 않나? 교육상담료와 심층진찰료는 의약분업 이후 몰락하고 있는 외과계를 살리기 위한 보건복지부 프로젝트이다.

A 정영진 회장 : 얘기 많이 했다 보건복지부(이하 복지부) 심평원, 국민건강보험공단(이하 공단)에서 교육상담료와 심층진찰료 수가 시범사업을 지속 유지하기 위해 모형이 있어야 한다고 한다. 외과계 중에서는 외과 아닌 이비인후과 산부인과 참여는 많다. 전체 외계로는 2천명가까이 참여 중이다. 원래 시범사업 시작할 때 3천명 대상이었는데 전체 외과계가 2천여명 참여 중인 것으로 알고 있다. 외만이 아닌 8개과 외과계로서 외과 정형외과 신경외과 흉부외과 산부인과 비뇨기과 마취통증의학과까지 포함돼 있다 보니 2천명 쯤 된다.

Q 외과계 전체가 2천명 인데 외과는 80명밖에 안 된다는 거는 외과 의사의 관심이 적은 것 아닌가? 굳이 시범사업 참여보다는 비급여 수술이 낮다는 얘기인가?

A 정영진 회장 : 맞다. 왜냐면 대학 교육상담료 수가는 8만원 정도 된다. 그런데 개원가는 초회 2만4천원이고 재회는 1만6,400원이다, 심층진찰료는 2만4천원이고 진찰료 산정은 안 된다. 대학은 9만원 정도다. 개원가 혜택이 너무 적다. 적은 거에 비해 절차도 복잡하고, 환자 문제도 있어 도움이 안 돼 참여를 않는다.

Q 교육상담료와 심층진찰료는 외과계 의사회의 요구로 만들어 진거다. 시범사업을 성공적으로 수행해서 수가를 만드는 데 집중해야 하는 데?

A 정영진 회장 : 일단은 (초기 시범사업 설계 시에) 외과의사회도 절차가 복잡해 거부 하려고 했었다. 그런데 거부는 상대가 있는 정책이다. 이 때문에 문제점을 밝히기 위해 시범사업도 같이 진행한 것이다. 참여가 80명으로 적은 것도 ‘제일 힘든 과인 외과에 도움이 안 된다. 그래서 참여 안 한다.’는 표현이다. 

홍보 교육 등이 부족한 부분도 있다. 대장항문 파트 하는 의사들이 그리 많지 않은 것도 현실이다.

Q 교육상담료 심층진찰료 시범사업은 외과가 주도해서 복지부와 만든 거다. 

A 임익강 총무부회장 : 교육상담료 심층진찰료는 처음 시작은 어려운 외과계 개원가 지원 정책이었다. 즉 정책가산금 식으로 새 정책을 만들어 내는 개념보다 기존의 포지티브시스템이 네거티브시스템으로 되면서 근사청구로 건보료 청구가 변경됐다. 1.7은 2로 청구하는 방식의 근접코드 청구인데 내과를 고려한 것으로 진찰료에 100% 검사비를 추가로 받는다. 

그런데 외과는 예를 들면 항문수술 결정은 아날로그 프로세싱이어서 네거티브리스트업 된 수술만 급여이고 나머지 결정과정은 비급여이다. 아날로그 방식으로 기존에 수술상담하고 있으나 못 받는 거 달라는 거였다. 결정전까지 설명과정에서의 의사인건비가 지금까지 없었다. 수술환자에 대해서는 교육상담료이다. 또 일반진찰은 심층진찰료이다. 환자 수술하는 경우엔 그나마 수술비로 위로 받는 다. 문제는 30분 설명 듣고 수술 안한다. 진단 후 30분 설명한 인건비는 그동안 없었다. 그거를 수가로 해주면 된다. 그런데 시범사업으로 없었던 거를 하는 것으로 오해되고 있다.

마치 없었던 거를 선심 정책처럼 코딩하다 보니, 환자동의다 심평원 등록이다 해서 새로운 거를 만든다. 그러니 환자 동의 구하려고 15~20분 교육상담하는 절차가 생긴 거다. 기존에 해온 거에 안주던 수가를 주면서 새로운 과제가 생기니까 짐이 된다. 그래서 저도 교육상담료 심층진찰료 주장하면서도 실시 못하고 청구도 한건도 못했다.

왜냐면 환자 진단하고 15~20분 설명하는 과정에서 환자를 더 귀찮게 하기 보다는 수술 진행이 낮다. 환자 귀찮게 하는 것이 절차도 복잡하다. 혹여나 바쁜환자가 설명받은후 가버리면 놓친다. 그러면 오히려 더 손실이 크다. 당연히 피하게 된다. 시범사업이 의도한 바가 아닌 방향으로 가고 있다. 외과의사회가 추구한 바와 벗어났다. 절차 행정업무 등으로 귤이 탱자가 됐다. 1차 시범사업은 오는 10월(정확히 9월말)에 끝난다.

Q 쉽게 설명해 달라. 가버리거나 나중에라도 오지 않으면 교육상담료도 청구 못하나?

A 임익강 총무부회장 : 복지부 지원책으로 정책 제도를 개선하는 차원이다. 의사회에서 대화 간담회 여러 차례 했다. 심평원에 관련 위원회가 있다. 재정적 프로토콜 제작과정에서 위원회가 열렸다. 위원회를 거치다 보니 외과만 위한 게 아니라는 얘기다. 만성질환관리시범사업에 준해서 하다 보니 실질적으로 많이 바뀌었다

예를 들면 그간 치질수술 시 부분 마취하면 약식으로 설명한다. 마취시 합병증을 약식으로 한다. 이번 시범사업은 마취에 대해 전반적 얘기를 하게 돼있어 환자에게 공포심을 준다. ‘알레르기로 사망할 수 있다’고 하면 환자는 더 심각한 고민에 빠진다. 그렇다고 설명을 생력할 수도 없다. 프로토콜이 많이 수정 강화됐다. 그래서 복지부도 중간 중간 개선한다고 했다.

오는 10월 초에 1차 시범사업이 끝나면 여러모로 개선해서 회원에 보탬이 되는 2차 시범사업이 되도록 하겠다.

Q 골자는 자세하게 설명하다 보니 환자에게 불필요한 공포감을 준다는 것인가?

A 임익강 총부부회장 : 그럴 수도 있는 거를 개선하자는 거다. 아직도 절차상 불필요한 필요이상의 과제 설명은 우려된다. 환자가 수술을 결정하는 과정에서 위축되는 게 우려된다. 시범사업 전에는 0.01% 사망은 설명 안한다. 그런데 시범사업에서는 '사망 할 수 있다.'고 말할 수 밖에 없다.

Q 최대 과인 외과 참여가 80명은 너무 적은 거 아닌가? 제도개선과 병행해서 생각하고 있는 점은?

A 정영진 학술부회장 : 지금은 어떻게 할 수 없다. 홍보라든지, 제도를 만들 때 적절히 했어야 했다. 초기에 시범사업을 설계하다가 변질됐다.. 코딩화하면서 여러과가 들어오면서 그렇게 됐다. 그래서 외과에 실질적 도움은 적다. 적극 대처 않은 부분도 있다.

A 임익강 총무부회장 : 시범사업에서 문제는 2가지다. 하나는 행정적 절차와 청구가 힘들다. 간소화한 후 신청하도록 하자고 했는데 복지부가. 부정적이다. 두번째로는 개원가가 외과 수술해서 먹고 사는 의사 수가 이렇게 적다고 생각할 수 있다. 다른 과 참여율이 높다. 대장항분 유방만 프로토콜해서 80명 참여일 수도 있다. 나머지 외과 개원의사는 비수술 TPI 도수 미용해서 병의원을 경영하는 슬픈 현실을 간접적으로 시사하는 것이다. 정부도 반성하고 모니터링 해야 한다.

◆ 다양한 외과 수술 행위 전부 코드화 못해 보상 제대로 못 받는 문제 앞으로 해결할 회무

Q 작년에 회장으로 취임했다. 앞으로 남은 1년간 할일은?

A 정영진 회장 : 작년 3월에 취임해서 정기총회를 얼마 전에 했다. 상임이사진을 많이 보강했다. 학술과 보험 분야다. 앞으로 학술적으로 필요한 강의를 꾸준히 지속할 예정이다. 보험분야의 경우엔. 교육상담료 말고도 외과가산 등도 있다. 조만간 없어질 수도 있다. 상황이 그래서 수가 보전이 요구된다.

일선에서 아주 간단한 봉합술이라 던지 상피낭종절제술 양성지방종 등의 수술 수가가 너무 낮다. 문제는 수술실 기준이 강화되면서 계속 시설을 보강해야한다. 투자비가 많이 드니까 보상해줘야 한다. 보상의 기초단계로 보험 수가와 진찰료 상향, 그리고 처방료 부활을 요구하고 있다. 외과수술에 적절한 보상을 해주자는 사회적 분위기도 필요하다. 필요하다는 거를 지속적으로 해나가도록 하겠다.

사실은 외과 수술이 아주 중할 수 있다. 복강경출혈, 복막염 등이다. 그런데 수술명이 없다. 장간막괴사의 경우엔 장을 자르지 않고 장간막을 자르면 수술명도 없다. 오픈 앤 클로즈, 즉 복부 열어 봉합했다가 전부다. 환자는 생명이 왔다 갔다 하는 수술인데 적절한 대우를 못 받고 있다. 앞으로 수술명과 수가를 적절히 보상받도록 노력하겠다.

Q 수술명이 따로 없어 복부 열어 봉합했는데 표현 방법도 수가도 없다는 것인가?

A 최동현 학술부장 : 외과위사로서 수술 명이 없어 청구할 때 코드가 없어서 청구 할 수 없는 경우다. 대망괴사, 즉 뱃속 장을 덮고 있는 지방조직이 원인 모르게 괴사된다. 수술 했음에도 불구하고 대망절제술 코드는 없다. 청구 할 수 없다. 치질 수술 후 출혈로 병원에 오면 지혈한다. 그거에 대한 코드가 없다. 청구 근거가 없다.수술 했음에도 청구 할 수 없는 경우가 많다. 

Q 수술 했는데 코드가 없다고 청구 안하면 환자 유인하는 의료법 위반 아닌가?

A 임익강 총무부회장 : 심평원 유사코드로 넣게 된다. 염증성 처치 코드가 제한돼 있다. 그래서 단순 처치로 유사코드로 넣는다. 무료로 환자 유인하는 그거는 아니다.

의원급에서 피하낭종수술, 머슬 침범시 심층 절제술하면 의원급은 삭감한다. 환자는 병의원에 와서 완치받는 아날로그식 치료이다. 하지만 청구는 디지털방식으로 군데군데 하나씩 있다. 

또 예를 들면 대망절제술 코드 없다. 위암수술에 넣으면 삭감한다, 업코딩이라고 삭감한다.

A 최동현 학술부회장 : 수술행위 하나하나 코드화 못하다 보니 그렇다.