면역항암제의 효과를 예측하기 위해서는 약이 목표로 하는 바이오마커와 함께 종양변이부담(TMB)도 같이 살펴야 한다는 의견이 제기됐다. TMB가 낮은 환자는
콤비네이션 요법이 적절하며, 타겟 유전자와 TMB가 모두
낮은 경우에는 면역항암제로 큰 효과를 보지 못한다는 사실도 확인됐다.
이대호 울산의대 서울아산병원 종양내과 교수는 8일 서울 롯데호텔에서
열린 제2회 Korean Immuno-oncology
Symposium에서 이 같이 밝혔다.
이 교수는 ‘Genomics, Is Immunotherapy right
for me’라는 주제 발표를 통해 면역항암제 치료계획에 대한 명확한 가이드라인을 제시했다.
이 교수는 “2011년 이필리무맙(제품명:여보이)의 효과가 악성흑색종에서 처음 확인된 이후 펨브롤리주맙(키트루다), 니볼루맙(옵디보) 등 여러 면역항암제가 등장했다”며 “2015년까지 실시된 여러 연구에서 도출된 결론은 면역항암제를 섞어 사용하면 효과가 더 좋다는 사실이다. 면역관문(immune checkpoint)은 다양하기 때문”이라고 운을 뗐다.
이어 그는 “이필리무맙·니볼루맙 콤비네이션의 효과는 분명히 좋았다. 하지만 대조군과의 차이는 6~7%로 적은 편이었다”며 “게다가 복합요법은 면역관련 부작용도 훨씬 많았다. 이때부터 어떻게 하면 면역항암제를 더 효과적이고 안전하게 사용할 수 있을까라는 고민이 시작됐다”고 덧붙였다.
이런 고민은 자연스레 바이오마커에 대한 관심으로 이어졌다. 특히 일부
암종에서는 특정 유전자의 발현과 상관없이 면역항암제 콤비네이션의 효과가 좋은 것으로 확인됐다. 기존
CTLA-4(여보이)와 PD-1(키트루다·옵디보) 그리고 PD-L1(티쎈트릭) 등에
집중됐던 관심이 TMB 등으로 넓어진 계기다.
이 교수는 “TMB와 면역항암제의 연관성은 많은 연구에서 밝혀졌다"며 "대장암, 악성흑색종, 비소세포폐암
등에서는 TMB가 많으면 면역항암제가 큰 효능을 보이는 것으로 조사됐다”고 설명했다.
또 “보통 TMB는
고령환자, 흡연자 등에게 많이 나타난다. 이외에도 피부에
영향을 미치는 자외선(UV)도 영향을 미친다”며 “MMR(mismatch repair), BRCA 등 특정 유전자에 문제가 있는 환자도 TMB가 많을 확률이 높다”고 풀이했다.
환자의 치료계획을 수립할 때 이런 요인을 잘 살펴 면역항암제 사용여부를 결정하는 것이 좋다는 조언이다.
일례로 대장암 환자에게 펨브롤리주맙을 투여한 연구에서는 치료경과에 차이가 존재했다. 치료 경과가 좋은 환자군을 살펴보니 MMR에 문제가 있는 경우가 많았다. 특히 펨브롤리주맙의 효과는 PD-L1 발현 여부와는 큰 상관이 없었다.
이 교수는 “TMB가 낮은 경우 단독요법으로는 한계가 있다”며 “이때 면역항암제 콤보를 사용하면 된다. 독성에도 불구하고 조금 더 강력한 치료가 적절할 것”이라고 제안했다.
마지막으로 이 교수는 면역항암제로 효과를 보지 못하는 환자군에 대해 설명했다 .
이 교수는 “폐암 환자를 대상으로 했던 Checkmate 227(이필리무맙+니볼루맙)의 결과에 따르면, PD-L1과 TMB가
모두 낮은 환자는 면역항암제 콤보로 효과를 보지 못했다”며 “이
경우 다른 치료제를 사용하거나 니볼루맙·항암화학요법제
병용요법 등이 답이 될 것”이라고 권고했다.
그러면서 “면역항암제는 사이토카인, Tregs, B세포 등 다양한 요인과 관련있다”며 “따라서 적절한 치료전략을 짜기 위해서는 전체를 봐야 한다. 임상에서도 이런 요소를 모두 고려해야만 좋은 성과를 얻을 수 있을 것”이라고 당부했다.