보장성 강화에서 필수의료란 무엇?

절대적 필수의료 거의 보장, 상대적 필수의료가 관건 이상무 위원, 우선순위 정할 위원회 필요해

제1차 국민건강보험 종합계획안과 관련, 대한의사협회(이하 의협)가 지난 17일  “온 국민이 납부한 건강보험료는 필수의료 영역부터 단계적으로 확대하는 데 사용해야 한다.”고 거듭 강조한바 있다.

하지만 의협은 제1차 국민건강보험 종합계획안과 관련, 발표한 17쪽 분량의 입장문에서도 필수의료가 무엇을 의미하는 지는 구체적으로 설명하지 않았다.

이는 필수의료라는 개념이 애매모호하기 때문으로 풀이된다.

이와 관련 대한의사협회지 4월호에 '필수의료'를 특별기고한 이상무 건강보험심사평가원 상근심사위원이 “우리나라에서는 절대적 필수의료는 거의 보장되지만, 상대적 필수의료의 우선 순위를 정하는 문제가 있으니 이러한 필수의료를 정의할 위원회를 구성, 보장성 강화에서 투명하고 일관성 있는 의사결정이 이뤄지도록 하자.”고 제언했다

필수의료라는 용어는 다양하게 쓰이고 있으나 국제적으로 통용되는 정의가 없고 우리나라에서도 여러 정황에서 사용되는데 그 용법으로 볼 때 절대적 개념으로 사용하지 않을 경우 환자의 생명이나 삶에 질에 큰 영향을 주는 의료서비스(기술)에 사용되는 경우도 있고 공적 보장제도에서 우선적으로 급여되어야 할 기술이라는 상대적 개념으로 사용하기도 한다. 

절대적 필수의료 개념으로 논한다면 필수의료범위는 치료하지 않았을 경우 환자의 생명과 삶의 질에 절대적인 영향을 미치는 의료서비스에 국한될 가능성이 많다. 그런데 이런 성격의 의료서비스는 중상위 경제개발을 이룬 국가에서는 이미 공적보험에 대부분 포함되어 있을 수 있다. 적어도 보장범위 내에 들어와 있을 수 있다. 

이상무 상근심사위원은 “다만 해당 의료서비스를 제공할 의료인, 시설 등이 지역마다 편차가 있어 이러한 성격의 의료가 특정 지역에 이루어지지 못하는 문제는 있다. 분만이나 전문외상치료와 같이 보험권에서 급여로 보장하지만 실제 이용자 입장에서 긴급한 필요에 반응하여 효과적으로 사용하기 힘들 상황에 처할 수도 있다. 이러한 점은 또 다른 측면의 논의가 필요하므로 여기서 다루지는 않겠다.”고 했다.

이상무 상근심사위원은 “우리나라에서는 절대적 개념의 필수의료는 거의 보장이 되는 편이므로 급여 의사결정을 어디까지 할 것인지에 대한 논의에 있어는 이러한 절대적 개념 보다는 상대적 개념의 필수의료에 대한 의미가 더 중요한 정의가 될 것”이라고 했다. 

그러면서 “이러한 상대적 개념의 필수의료는 그 사회 그 시점의 사회 경제적 의학적 상황 하에 우선적으로 보장되어야할 의료기술을 정의하는 것이 중요하므로 어떤 사람(위원회)이 어떤 기준으로 어떻게 정할 것인가가 관건적인 문제”라고 했다. 

요양급여 여부를 정하는 법적인 기준으로서 ‘의학적 타당성, 의료적 중대성, 치료효과성, 비용효과성, 환자의 비용부담 정도 및 사회적 편익’을 명시하고 있다. 

이 위원은 “큰 틀에 있어서는 이러한 요소들을 갖추고 있는 것처럼 보이나 보다 상세한 부분에 명시된 지침들이 부족하여 의사결정의 일관성과 투명성이 다소 부족한 것이 현실인 점을 감안하여 핵심 기준들에 대한 보다 상세한 판단기준을 명시해야 한다.”고 지적했다.

그러면서 “위원회의 구성은 정치적 대표성보다 주어진 가치판단의 기준을 고려하여 최적의 결론을 내릴 수 있는 중립적이고 균형 잡힌 위원구성이 보장되도록 위원회의 구성 및 의사결정과정에 대한 지침을 명시하여 과학적으로 엄밀하고 투명하고 일관성 있는 의사결정이 이루어질 수 있도록 하여야 한다.”고 제안했다. 

필수의료라는 말의 학문적 정의는 찾기 쉽지 않다. 

이 위원은 “임상의학 분야에서 이러한 말이 존재하는지 불분명하다. Essential health service, essential health technology(ies)라는 어구를 사용하여 Medline 검색을 해볼 때 적절한 정의를 제시하는 문헌을 찾기 힘들다. 세계보건기구(World Health Organization, WHO)를 중심으로 하여 필수의료기술(essential health technology)나 필수 의약품(essential medicine)의 개념이 활발히 소개되고 있는 것이 주된 것으로 보인다.”고 했다.

우리나라에서도 필수의료라는 말은 특히 보장성을 논하면서 드물지 않게 사용되나 이에 대해 무엇이 필수의료인지를 정의하는 것 역시 찾기 힘들다. 

이 위원은 “단지 개념상 필수의료 성격의 의료기술은 급여하고 선택적 의료기술은 비급여나 낮은 급여율로 보장하자는 주장들이 제시되곤 한다. 또 다른 용법으로 사용되는 것은 필수의료가 응급, 외상, 감염, 분만 등 필수불가결한 의료서비스로 그 의미가 사용되기도 한다. 전 국민이 의료보장체계 안에 들어있지만 민간주도의 의료서비스 체계에 의존하다 보니 수익성이 낮거나 다른 사회적 요인으로 필수적 성격의 의료서비스 공급에 지역별 편차가 생김으로 공공의료서비스 확대가 절실하다는 관점으로 논의되기도 한다.”고 했다.

WHO가 말하는 필수의료기술을 필수의료로 간주 할 때 그 정의는 ‘건강문제들을 비용효과적으로 해결하는데 필요로 하는 근거기반 기술들’로 정의한다.

이 위원은 “WHO 정의는 어떤 기술을 필수의료라 할지에 대한 판단기준을 근거와 효율성에 기초하여 정의하고 있지만 역시 무엇이 필수의료라는 구체적 정의를 주지 못하고 있다.”고 지적했다.

미국의 경우 건강보험에 가입되지 못한 인구가 2000년 후반 기준으로 15~16%를 차지하여 이를 해결하기 위하여 기존의 사보험과 메디케어 및 메디케이드의 공적보장제도에 가입되지 못한 이들을 위한 제도를 설계하게 됐다. 미의회는 Patient Protection and Affordable Care Act에 따라 Department of Health and Human Services에게 새로운 보험에서 보장해야할 ‘필수의료급여’를 개발하도록 요구했다. Department of Health and Human Services는 이 업무를 돕도록 미국 의학원에 ‘필수의료급여’에 대해 정의하도록 요청했다. 

이 위원은 “필수의료라는 용어를 이러한 사회적인 맥락에서의 건강보험에서의 급여보장에 포함되어야할 의료서비스로 언급한 것으로 해석할 수 있겠다.”고 했다.