개원 내과 대표적 착오청구 사례 5가지는?

의사본인진찰·환자가족내원·건강검진당일진찰료·만성질환관리료·영상진단료

개원내과 의료기관의 대표적 착오청구 사례 5가지는 ▲의사 본인진료시 진찰료 산정 방법 ▲환자 가족 내원 진찰료 산정 방법 ▲건강검진 실시 당일 진찰료 산정 방법 ▲만성질환 관리료 산정 방법 ▲영상진단료 산정 방법인 것으로 나타났다.

서울시개원내과의사회가 23일 소공동 롯데호텔에서 제23회 학술대회를 개최한 가운데 국민건강보험공단 서울지역본부 최재우 보험급여2부 팀장이 '요양기관 방문확인 다빈도 착오청구 사례'를 주제로 발표하면서 이 같이 언급했다.

먼저 공단(국민건강보험공단)의 방문확인 제도에 대해 설명했다.

최재우 팀장은 “공단에서 진행하는 업무에 방문확인이 있다. 방문확인 업무는 요양기관의 적정청구를 유도하고, 국민 요양기관 공단 간 신뢰를 바탕으로 건강보험제도를 안정적으로 운영하기 위해 지급된 요양급여 사실 관계 및 적법유무를 확인하는 제도이다.”라면서 “방문확인은 요양기관 협조아래 실시한다. 해당 요양기관에서 방문확인을 거부 할 수 있다. 다만 방문확인 거부 시 보건복지부 현지조사를 의뢰할 수 있다.”고 설명했다.

방문확인 함에 있어 내과의원에서 가장 많은 착오청구를 하는 사례로는 ▲의사 본인진료시 진찰료 산정 방법 ▲환자 가족 내원 진찰료 산정 방법 ▲건강검진실시당일진찰료 산정 방법 ▲만성질환 관리료 산정 방법 ▲영상진단료 산정 방법 등이라고 했다.

의사 본인진료시 진찰료 산정 방법을 잘몰라서 진찰료 100%를 착오청구하는 사례다.

최 팀장은 “의사가 자신의 질병을 직접 진찰하거나 투약 치료하는 등 본인진료 시에는 사용약제 및 치료재료만 실거래 가격으로 청구한다. 또한 약사가 본인의 의약품을 조제한 병우에도 기술료를 제외한 의약품 비만 실거래 가격으로 청구하게 돼 있다.”면서 “00내과의원은 원장이 사용한 약제 및 치료재료만 실거래 가격으로 청구해야 하지만 진찰료 100%를 착오청구한 사례였다. 이런 사례가 빈번했다.”고 했다.

환자가족이 내원하여 약제 수령 또는 처방전 발급 시 재진진찰료의 50%를 청구해야 하는 데 100%를 착오청구하는 사례가 빈번했다.

최 팀장은 “환자가 직접 내원 않고 환자가족이 내원하여 진료 담당의사와 상담 한 후 약제를 수령하거나 처방전만 발급받는 경우에는 재진진찰료 소정 점수의 50%를 산정할 수 있다. 단 동일상병 환자거동불능 장기간동일처방 주치의안전성을 인정한 경우에 소정점수의 50%를 산정해야 한다.”면서 “00내과의원은 환자가 내원하지 않고 환자 가족이 내원하여 처방전만을 발급하였음에도 불구하고, 재진진찰료의 50%를 청구 않고 재진진찰료의 100%를 급여로 착오청구한 사례가 있다.”고 했다.

공단 건강검진 당일 진찰료 산정 기준은 초진 또는 재진진찰료의 50%이지만 100%를 착오청구한 사례가 있다.

최 팀장은 “가입자 및 피부양자에게 실시하는 건강검진 당일 동일 요양기관에서 건강검진과는 달리 별도 진찰이 이뤄져 진찰 이외에 의사의 처방, 약제의 처방료 발급, 산정가능 한 진료행위가 발생한 경우에 해당 진찰료를 산정할 수 있다. 진찰료는 초진 또는 재진진찰료의 50%를 산정할 수 있다.”면서 “00내과의원은 공단 건강검진과는 별도로 진찰이 이뤄져 진찰이외 의사처방의 처방이 발생한 경우 초진 재진 진찰료의 50%를 청구해야 한다. 그런데 재진진찰료의 100%를 청구한 착오청구 사례가 있었다.”고 했다. 

공단 건강검진과 다른 날 진찰료 산정 기준에 대해서도 언급했다.

최 팀장은 “요양기관에서 동일 의사가 환자에게 건강검진을 받은 당일 진찰에 대해 다른 날 설명하는 것은 검진 결과 상담에 해당돼 진찰료를 별도 산정할 수 없으나, 검진 결과 이상소견에 대해 단계적 정밀검사 또는 별도의 진찰이 이뤄진 경우에는 재진진찰료를 산정할 수 있다.”고 했다.

만성질환 관리료 산정 방법에서 만성질환자 관리내역 기록은 필히 해야 한다.

최 팀장은 “만성질환 관리료는 고혈압 당뇨병 등의 상병으로 당해 의료기관에 지속적으로 내원하는 재진 환자에 대하여 합병증 예방 관리체계 수립한 경우 산정한다. 해당 만성질환자를 진료한 의료기관은 개인별 진료기록부에 만성질환관리자 관리내역을 꼭 기록 보관하여야 한다.”면서 “00내과의원은 만성질환자 단순진찰 및 원외처방전만 발급하고, 개인별 진료기록부에 만성질환자 관리내역을 기록 보관하지 안했음에도 불구하고 만성질환관리료를 청구한 수납한 사례가 있다.”고 했다.

단순 영상진단 시 판독소견서 기록이 없으면 촬영료만 청구해야 한다.

최 팀장은 “(단순) 영상진단료 소정점수는 판독료 30%, 촬영료 등 70%로 이뤄져 있다. 판독소견서 작성 비치 않은 경우 70%만 청구 가능 하다. 2017년 7월1일부터 방사선영상진단료의 청구는 방사선 영상 진단서를 비치한 경우 인정한다. 디만 판독소견서를 진료기록부에 기록한 경우, 또는 치료 목적으로 수술기록지에 기록한 경우 판독소견서를 작성 비치한 것으로 간주한다. 이 내용은 단순 연상진단 엑스레이 해당되는 사안이다.”라고 설명했다.

“판독소견서 작성은 환자 치료 후 청구 전까지 하며, 치료행위가 연속적 이뤄지는 경우 즉시 작성해야 한다. 거의 대부분 바로 작성하는 경우가 많다. 혹시라도 늦어진 경우 심평원(건강보험심사평가원) 청구 전까지 작성해야 한다.”고 했다.

이어 “착오청구 사례다. 00내과의원은 방사선 단순영상 촬영 후 판독소견서를 작성 비치 않거나 판독소견서를 진료기록부에 기록하지 않아 촬영료 70%만 산정해야하나 판독료 30%를 포함해 100% 청구한 사례가 있었다.”고 했다.