간 질환환자, 제한적인 급여 기준으로 신약투여 힘들어

안전성 개선이나 1차 사용시 후속치료 비급여 등 최선의 치료 어려움 있어

간 질환 분야에서 안전성이 보다 개선된 치료 옵션이 있음에도 불구하고 까다로운 급여 기준 때문에 실제 치료 현장에서 사용되지 못하는 경우가 빈번하게 발생하고 있는 것으로 나타났다. 우리나라의 경우 의사가 환자에게 최선의 치료를 제공하는 것에 앞서 급여 기준을 고려해야 하는 상황이 있기 때문이다.

환자들의 경우에도 간암과 만성 B형간염 치료의 제한적인 급여 기준으로 인해 기존 치료제에서 안전성을 목적으로 새로운 치료제로의 전환이 어렵거나 새로운 치료제를 1차로 사용할 경우 후속 치료를 비급여로 받는 등 최선의 치료를 제공받기 어렵기 때문이다. 

◆ 베믈리디, 만성 B형간염에서 향후 TAF 교체투여 가능할지 주목돼

2017년 미국 만성 B형간염 환자 44,026명을 대상으로 진행된 연구 결과에 따르면 B형간염 환자들의 연령대가 증가하면서 B형간염 환자 중 고혈압, 당뇨병, 신장장애 등 동반질환을 앓고 있는 비율은 최대 4배까지 증가했다. 골다공증과 골절의 경우에도 만성 B형간염 환자들의 유병률이 비감염 환자 대비 높은 편으로 나타났다.

우리나라 역시 만성 B형간염 환자들은 고령화 되어가는 추세로 건강보험심사평가원 통계에 따르면, 국내 B형간염 환자 중 60세 이상 환자 비율은 2015년 17.31%에서 2019년 24.91%로 약 8% 증가했다.

만성 B형간염 치료제 선택에 ‘장기 안전성’이 가장 중요한 고려 사항으로 떠오름에 따라 길리어드가 만성 B형간염 치료제 ‘비리어드(성분명: 테노포비르 디소프록실 푸마르산염, TDF)’의 후속 신약으로 내놓은 ‘베믈리디(성분명: 테노포비르 알라페나미드 푸마르산염, TAF)’가 최적의 치료 옵션으로 주목받고 있다.

베믈리디는 혈장 내 테노포비르 농도를 낮춰 약물의 전신노출을 줄였으며 신장 및 골 안전성 프로파일이 보다 개선돼 인구 고령화로 인해 발생할 수 있는 동반질환을 고려할 때 장기적으로 안전성이 높은 치료제이다.

안전성이 개선된 치료제가 등장했음에도 불구하고 제한적인 급여 기준으로 인해 치료제 전환은 쉽지 않을 것으로 예상된다. 건강보험심사평가원에 따르면 만성 B형간염 치료제 교체투여 시 ‘T-score≤-2.5 또는 골다공증성 골절이 영상학적으로 확인된 경우’와 ‘사구체여과율(eGFR) 60ml/min/1.73㎡ 미만’인 경우에 대해서만 급여 인정이 가능하고 신기능이나 골밀도가 심평원이 제시한 수준까지 떨어지기 전에 예방차원에서 TAF로 교체투여하는 것은 불가능하다.

해외에서는 의사의 자율성에 따라 필요 시 치료제 전환이 가능하고 일본의 경우 비용 대비 효과보다는 치료 효능을 기준으로 급여가 이뤄져 자유로운 TAF 처방이 가능하다. TDF에서 TAF로 교체투여 할 때에도 신기능 저하 우려가 있는 환자, 고령자를 대상으로 적극적으로 교체투여가 이뤄져 기존 환자들도 안전성이 보다 개선된 TAF로 치료 전환하고 있는 상황이다.

최근 비리어드에서 베믈리디로 유효성 손실없이 안전성 목적으로 교체 투여가 가능하다는 내용의 3상 임상 결과가 ‘The Lancet Gastroenterology & Hepatology’에 게재됨에 따라 베믈리디로의 교체투여 가능성도 시사되고 있다. 건강보험심사평가원은 베믈리디의 국내 급여확대를 위해 근거문헌으로 삼을 수 있는 이중맹검 방식의 국제저널이 필요하다는 입장을 밝힌 바 있는 만큼 향후 급여 변화가 주목된다.

◆렌비마, 급여 되는 2차 치료제 유무로 1차 치료제 선택폭도 제한

한국에자이가 출시한 ‘렌비마(성분명: 렌바티닙)’는 지난 10년간 ‘넥사바(성분명: 소라페닙)’ 이외에 치료 옵션이 전무했던 진행성 간세포성암(이하 간암) 1차 치료 분야에 등장한 신약으로 대규모 3상 임상연구를 통해 기존 치료제인 소라페닙 대비 무진행 생존기간 등에서 개선된 치료효과를 보였다.

렌바티닙은 지난해 10월 1일부터 수술 또는 국소치료가 불가능한 진행성 간세포성암 환자로 ▲stageⅢ 이상, ▲Child-Pugh class A, ▲ECOG 수행능력평가 0-1을 모두 만족하는 경우 단독요법으로 1차에서 급여 인정받았지만 급여가 되는 2차 치료제의 유무에 따라 1차 치료제로서의 선택 폭도 제한되는 것으로 확인됐다.

현재 2차 치료제 ‘스티바가(성분명: 레고라페닙)’에만 건강보험 급여가 적용되고 있지만 1차 치료제로 소라페닙을 사용한 후에 2차 치료제로 레고라페닙을 사용했을 경우에만 건강보험 급여가 적용된다. 신약인 렌바티닙을 1차 치료제로 사용한 경우에는 후속 치료에 대한 급여가 인정되지 않기 때문에 실질적으로 간암 1차 치료 선택 폭에 거의 변화가 생기지 않았다는 것이 전문가들의 의견이다.

반면 해외에서는 1차 치료제로 어떤 약을 쓰든 2차 이후의 치료 옵션이 자유롭다. 2018년 미국 NCCN 가이드라인에서 렌바티닙은 간세포성암 1차 치료로 권고됐으며 후속치료로는 소라페닙을 권고하고 있다. 호주에서는 2차 치료제인 레고라페닙의 보험 기준을 ‘이전 소라페닙 치료 경험’에 국한하지 않고 ‘이전 TKI 치료 경험’으로 설정하고 있다. 캐나다에서도 렌바티닙 이후 레고라페닙 또는 카보잔티닙을 후속치료로 권고하고 있다. 같은 아시아권 국가인 일본 역시 1차 치료 후 2차 치료에 소라페닙, 레고라페닙 등 모든 치료 옵션의 사용을 승인했다.