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인터뷰

“적정 자보진료비 지출위해 한의협 차원의 노력 필요”

건강보험심사평가원 자동차보험심사센터 이연봉 센터장

심평원 이연봉 자보센터장이 심사수탁 이후 약 10년간 주요 진료비 증가원인으로 경미환자의 입원진료 경향성 증가, 첩약과 약침 등 비급여 진료의 일률적 조제와 처치, 진료사실이 없거나 사실과 다르게 높은 비용으로 청구하는 각종 침술 등을 꼽았다.


이연봉 센터장은 4일 원주 심평원본원에서 열린 전문기자협의회와의 기자간담회 자리에서 “자동차보험의 부적정한 진료비 지출을 인정하지 않을 수 없다”며 “낭비요인을 최소화하기 위해 환자, 의료계, 보험회사, 심평원, 국토부 등이 다함께 노력해야 한다”고 강조했다.


특히 한의계를 향해 자배법 하 의학적 기반과 환자별 상태를 고려한 적정 진료와 진료사실에 기반한 정확한 진료기록과 진료비 청구가 일상화될 수 있도록 협회차원에서 적극적인 노력을 해줄 것을 당부했다.


이 센터장은 “이를 위해 한의대 교과과정에 의료법, 보건의료 관계법령 등에 대한 이해도를 높일 수 있도록 고민해 주시고, 한의협 보수교육 등에서도 대폭 강화해 주시기 바란다”며 “첩약, 약침 등 자보에서만 별도보상하는 진료영역(비급여)에 대해서는 국민의 신체변화, 질환의 다양화 환자안전을 위해 적응증, 치료방법 등에 대한 의학적 근거를 정립하는 프로세스를 신속히 추진해 한의학에 대한 이해관계자의 신뢰를 높일 수 있도록 적극 노력해 달라”고 주문했다.


이하 주요 질의응답.


-자동차보험 현지확인심사 현황 및 성과, 건강보험 심사와 비교했을 때 유의미한 차이점이 있는지 궁금합니다.


현지확인심사는 자동차보험진료수가 심사시 의료기관으로부터 제공받은 자료와 진료비 청구의 사실 여부 등에 대해 현장확인이 필요한 경우 심사평가원의 직원이 의료기관에 방문해 확인하는 업무로, 2021년 전담부서 신설을 통해 진료비 적정성 확보를 위해 노력하고 있습니다.


특히, 최근 자동차보험 한의과 진료비(입원료 등) 급증 추세에 따라 입원실을 운영 중인 한의원을 중심으로 현지확인심사를 진행함으로써 의료기관의 입원환자 관리행태가 개선되고 있습니다.


’21년~’22년 상반기까지 총 88개소를 실시했고, 환수금액은 약 74억원으로, 이 중 한의원은 84개소이고, 환수금액은 약 73억원입니다(’21년 49개소, 환수액 42.6억원 → ’22.6월 39개소, 환수액 31.8억원).


아울러 건강보험 방문심사와 자동차보험 현지확인심사는 심사 방법이나 절차에는 차이가 없지만 심사대상 영역에서 차이가 있습니다.


건강보험 방문심사의 경우 청구된 급여 진료비 전반의 사실관계 및 의학적 타당성을 심사하고 있으며, 자동차보험 현지확인심사의 경우는 건강보험에서의 급여 진료비뿐만 아니라 비급여 영역(상급병실료 차액, 첩약, 약침술 등)이 자동차 보험 진료수가를 기준으로 청구되고 있어 이에 대한 심사도 함께 이뤄지고 있습니다.


-지난해 상급병실만 운영하는 경우가 늘어 청구 사유 등에 대한 점검 필요성이 제기됐습니다. 이에 심평원 자동차보험심사센터는 어떤 노력을 했는지 알고 싶습니다.


일부 한의원에서 입원실 전체를 ‘상급병실’ 운영 또는 일반병실 보다 ‘상급병실 우선 입원’ 시키는 등 비정상적인 진료 행태로 입원 진료비 상승을 유발한 것으로 파악됩니다.


이에, 상급병실료 인정기준 개선을 위해 ’21년 5월부터 국토부 및 유관단체(의료계, 보험계, 소비자단체, 보건분야 전문가 등) 의견 수렴을 거쳐 상급병실료 인정기준 심사지침을 신설(’22.4월)하여 심사에 반영했습니다.


또한 국토부에서 상급병실 입원료 지급기준 개선 등 진료수가 기준 개정을 위해 행정예고함에 따라 향후 상급병실 입원유도 등 비정상적인 진료 행태는 더욱 감소할 것으로 기대합니다.


-자동차보험 내 한방진료가 증가함을 인지한 심평원은 이를 관리하기 위해 심사를 강화하고 비급여 수가 기준을 개선하는 등 제도 강화로 과다 청구가 줄었는지 어떤 성과가 있는지 알려주세요.


한의과 진료 환자수 및 비급여심사와 관련 제도를 내실화하겠다고 밝힌 바 있습니다. 실제로 심사여 진료비 증가로 인해 ’21년 한의과 진료비는 ’17년 대비 136% 증가한 바, 심사평가원은 급격한 한의과 진료비 상승을 관리하기 위해 ❶심사 기능 강화, ❷지침 정비 및 ❸심의사례 공개 확대 등의 조치를 실시했습니다.


[심사] 주요 진료비 증가 요인에 대한 정밀분석을 통해 항목별(장기입원, 첩약, 약침술 등) 집중심사를 수행하고, 부당청구 의심기관에 대한 기관별 관리와 의료기관별 맞춤형 정보를 제공하는 등 의료기관의 부적절한 진료비 청구를 예방하고자 노력했습니다.


[지침] 진료비 주요 증가 요인인 입원료의 적정화를 위해 교통사고 환자의 염좌 및 긴장 등에 대한 입원료 및 상급병실료 심사지침을 신설했고, 수상일 12주 후 처방되는 첩약 등에 대한 지침을 개선했습니다.


[공개심의사례] ’22년 상반기 한의과 관련 경미상병 입원 인정 여부, 추나요법과 동시 시행한 약침술 인정 여부 등 23건의 사례를 공개해 의료기관에서 적정 진료비 청구를 할 수 있도록 유도하고 있습니다.


➜ 관련 심사지침 신설(’22.4월) 후 진료비 청구 현황
한의과 입원 진료비 청구금액은 5.5% 감소, 조정금액은 16% 증가


이러한 노력에도 불구하고 한방병원의 감소율이 상대적으로 낮은 실정으로 세부 분석을 통한 심사방안을 마련하겠습니다.


-지난 4월 신설된 심사지침 중 의료인의 관찰과 처치를 명시한 것을 두고 소규모 동네 의원의 현실을 반영하지 못한다는 지적이 있습니다. 실제로 관련된 심사가 진행되고 있나요? 만약 심사가 진행되고 있다면 실제로 관련 지침이 적용된 경우는 어떤 상황이었는지 말씀해주시고, 이와 관련해 추가 개정의 필요성과 계획은 있으신지요?


소규모 동네 의원의 의료인력 수급 고충은 충분히 공감되나, 입원환자 간호를 비의료인이 수행하는 것은 환자의 보건위생 및 안전문제와 직결된다고 생각합니다.


신설된 지침은 입원환자에 대해 치료부작용, 증상 발현 시 응급 대처 등 의료인의 면밀한 관찰이 필요하므로 의료에 대한 지식이 전혀없는 일반인이 간호‧관리하는 비정상적‧비상식적 환자간호 관행을 정상화하여 입원환자의 의료 질을 높이려는 취지입니다.


따라서 현지확인심사 등을 통해 중점점검하고, 지속 관리할 예정입니다.


-지난 5월 1일부터 교통사고로 인한 경미한 손상 환자의 입원이 제한되고 있는데 경미한 손상 환자의 기준은 무엇이며, 심사는 어떻게 진행되고 있나요?


자동차 사고로 인한 경미한 손상환자의 기준은 개인마다 통증과 진료의 정도가 차이가 있으므로 규정하기 어렵습니다.


현재 자동차보험 진료비 심사 영역에서는 교통사고로 인한 단순 염좌 및 긴장 등 상병을 주로 경미 상병으로 판단해 심사가 진행되고, 입원은 「교통사고환자의 염좌 및 긴장 등에 대한 입원료 인정기준」에 의거해 청구된 상병, 진료내역 및 첨부된 진료기록부 등 자료를 참조해 자문의뢰 등을 거쳐 사례별로 심사가 이뤄지고 있습니다.


또한, 사례별 심사결과를 공개해 일선 의료기관에서 참고토록 하고 있습니다.


참고로, 보험업계에선 통상 「자동차손해배상보장법 시행령」에서 정한 상해등급 12~14등급을 경미상병으로 분류하고 있으나, 이는 보험금의 한도금액을 정하기 위한 기준으로 진료비 심사에 동일하게 적용하기에는 어려움이 있습니다. 이에 따라, 의료계 등 전문가들과 경미상병의 정의‧분류 등을 논의할 예정입니다.


-심평원에서 자동차보험심사센터를 운영하는 것을 두고 센터 설립 초기부터 자부담 원칙에 어긋난다는 비판이 꾸준히 제기됐습니다. 자동차보험 업계와 운영비 분담 등에 대해 어떻게 생각하십니까?


심사평가원 「정관」제52조에 따라 일반회계(건강보험 부담금)와 특별회계(자동차보험심사)를 분리해 복지부 장관의 승인을 받고, 별도의 수입과 지출을 엄격히 관리토록 하고 있습니다.


자동차보험심사센터의 예산 전액은 건강보험 부담금과 분리된 특별회계로 민간 보험사와 공제조합이 부담하는 자동차보험진료수가 심사수수료를 수입으로 매년 센터 운영에 필요한 사업비 및 인건비 등에 사용하고 있습니다.


-심평원이 자동차보험 진료비 심사 외 의료기관 보험사기 의심 행위에 대해 수사기관에 수사를 의뢰토록 하는 법률안이 대표발의 됐는데 이에 대한 생각이 궁금합니다.


발의된 개정안에 따르면 심사과정 중 보험사기로 의심할만한 합당한 근거가 있는 경우, 수사기관에 고발 또는 수사의뢰토록 명시하고 있습니다.


진료비 심사는 의료기관에서 제출한 진료기록 등 자료를 토대로 자동차보험진료수가 기준 등에 적합한지를 심사하는 것으로 「자동차손해배상 보장법」(이하 자배법)에 따라 위탁된 심사업무의 목적과 발의된 보험사기 적발 목적과는 부합하지 않아 업무 위탁의 취지와 맞지 않습니다.


실무관점에서도 심사 과정에서 보험계약자등의 행위와 보험사기와의 사실관계 및 인과성을 파악하기 어렵다고 판단하고 있습니다.



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