진료비 민원, 사후보다 사전 관리 중심돼야

박상근 인제대백중앙의료원 부의료원장

민원의 합리적 해결과 예방책

서론
우리나라의 보험제도는 산고의 진통이 없이 권위적 통제에 의거 급격히 도입되었으며 전 국민에 적용되었다. 도입당시 우리의 경제 상황은 개발도상국의 초기 단계로 넉넉지 못하였으며 정치적 관점에서 의료를 국민의 공공적인 것으로 껴안아 어쩔 수 없이 저 부담으로 시작되었다.

이 저부담의 재원은 결국 저수가 정책으로 일관될 수밖에 없었고 경제 대국으로 진입한 상황에서도 저 부담에 대한 적정 부담 혹은 선택적 부담으로 전환하기란 쉬운 일이 아니었다. 이런 상황에서 보험자는 보험재정 건전화를 유지하기 위하여 의료 소비자 본인 일부 부담인 보험급여와 본인 전액 부담이라는 비급여라는 항목을 설정하는 한편 틈새로 새어나가는 재원을 막기 위한 여러 제도적 장치를 마련하였다.

한편 의료 공급자는 저 수가에서 기인하는 경영압박에서 의료기관 운영을 유지하기 위하여 부족한 재원을 다른 방안으로 보충하고자 노력할 수밖에 없다. 이 과정에서 결국은 공공보험재정이 충당하지 않는 비용에 대하여 본인 부담으로 전환할 수밖에 없으며 이로 이하여 의료의 보장성이 떨어지기 마련이다. 이는 결국 의료소비자의 큰 틀의 민원 사안이며 이를 시정하기 위하여 직접적인 해법은 아니지만 진료비확인과 민원을 활성화하여 의료기관으로 하여금 현 명시화된 급여기준을 적용하여 잘못된 부분을 본인에 환불 조치하고 때에 따라서는 포괄적 추징을 할 수 있는 제도를 운용하고 있는 것이다.

따라서 이와 같은 민원에 대한 해결 방안을 강구하기에 앞서 의료보험제도의 틀을 짜고 있는 관계기관은 ‘건강보험 초기 도입 시 필요한 적정 재원산출을 위한 충분한 연구 검토가 있었는지? 초기에 결정된 보험부담과 보험 수가는 적정하였는지? 보험부담과 보험수가는 해마다 적정하게 개정되었는지? ’에 대한 검토가 선행되어야하며 현재 수가가 현재의 적정 의료행위를 보장할 정도로 적정한가에 대하여 고민하여야 할 것이다. 연자는 이에 대하여 현실적인 문제점을 분석하고 합리적인 해결과 이의 예방을 위한 방안들을 제시하고자 한다.

정의, 법적 근거 및 업무체제
진료비확인제도란 심사평가원(이하 심평원)의 경우 ‘요양급여 대상여부 확인 등’ 이란 표현을 사용하며, 국민건강보험공단(이하 공단)의 경우 ‘민원처리 자료요청’이라는 표현을 사용하나, 결국은 민원인 본인이 요양기관에 수납한 금액(보험본인부담금+비급여)이 적정한가에 대한 심사제도이다. 더 정확히 표현하면 요양급여 수납비용 중 본인이 부담한 비급여 금액에 해당하는 항목이 법정 비급여 항목이 맞는지, 혹 요양급여 대상 항목은 아닌지, 임의비급여 항목인지를 심사하여 적정한 금액이 산정되었는지를 확인하는 제도이다.

이 제도는 국민건강보험법 제 43조 요양비용청구와 지급 등에 대한 사안인데 이 법에서는 요양기관은 요양비용을 심평원에 심사 청구하는 것으로 보험공단에 급여 청구하는 것으로 갈음하고 심평원은 심사 청구한 내용을 심사 후 지체 없이 이를 요양기관과 보험공단에 통보하여야 하며 보험공단은 심사한 내용에 따라 요양급여비용을 지체 없이 요양기관에 지급하여야 한다.

이 경우 이미 납부한 본인일부부담금이 심사 통보된 금액보다 과다한 경우에는 요양기관에 지급할 금액에서 공제하여 당해 가입자에게 지급하게 규정하고 있다. 요양비용 심사 업무는 심평원의 업무를 규정한 건강보험법 56조 1항‘요양급여비용의 심사’에 의거 심평원에서 주관하고 있다. 그리고 의료기관에게 자료 요청에 대하여서는 보험법 제 83조 1항에 의거하여 하명하고 있다.

확인 심사에 사용되는 자료로는 수납 확인된 진료비 계산서(환자 첨부), 진료기록 및 급여, 비급여 진료내용 목록, 요양급여비용청구명세서, 그 외 선택진료 신청서, 상급병실 신청서, 신의료 기술 신청 등 비급여 관련 자료 등으로 자료가 다양하고 방대하다. 그리고 민원기간과 맞물려 의료기관은 이에 대한 서류들을 대략 5년 이상은 보관해야하는 부담을 안고 있다.

진료비 환인 민원의 주요 내역
의료기관이 민원에 의거하여 환불하도록 처리되는 내역을 분류하면 대략 다음과 같다.

(1) 급여대상 진료비비용이지만 심사기준에 현실성과 유연성이 없어 청구 시 일괄 조정되는 각종 검사, 약제 등의 비용에 대하여 환자에 설명하고 본인부담 비급여로 처리한 비용

(2) 소정의 의료 행위에 포함되도록 고시한 진료비용이지만 그 비용이 커서 원가 보상이 안 되는 치료재료에 대하여 환자에 양해를 구한 후 환자부담으로 전환한 비용

(3) 의약품 및 치료 재료대 중 진료 상 허가사항을 초과하여 사용이 불가피한 경우 환자 본인 부담으로 전환한 비용

(4) CT는 보험급여 대상이나(CT세부인정기준, 보건복지부고시 제2004-36호) 관행적으로 조정 삭감되는 부분에 대하여서 환자 본인부담으로 전환한 비용

(5) MRI의 급여 기준은 질환별 급여대상의 범위가 있지만 이 기준에 대한 심사자와 의료소비자의 관점의 차이가 있으며 산정기준에 해당하지 않은 것으로 판단하여 비급여(보건복지부고시 제2004-93호)로 전환한 비용

(6) 선택진료비 및 상급병실 관련 본인부담금 비용 등이다.

본 제도의 필요성 여부 및 문제점
이 제도가 과연 필요하고 지금 시행하고 있는 프로세스가 바람직한 것인가에 대하여 짚어보고자 한다.

어떤 과정을 거치든 비용을 부담한 환자가 적정한 비용을 부담하였는가에 대한 확인과 이로 인한 민원을 제기할 수 있는 제도적 장치는 마련되어야 할 것이다. 그러나 이에 앞서 명확하고 적절한 원칙적인 기준이 마련되어야 한다. 가장 확실한 것은 소정의 보험금을 지불하면 모든 진료비용을 전액 급여해주는 제도가 이와 같은 민원을 줄이는 최선의 방법일 것이다.

그러나 우리나라에서는 열악한 보험재정으로 인하여 일부 본인 부담을 채택할 수밖에 없으며 이로 인한 그 본인 부담금의 적절성 여부에 대한 논란이 대두될 수밖에 없다. 더구나 요양급여와 비급여 대상의 규정 형식이 네가티브 시스템 형식(국민건강보험법 제39조 제3항 및 요양급여기준규칙 제8조 제1항)으로 되어 있어 민원이 많을 수밖에 없으며 현 민원제도로 수진자가 민원을 제기하는 경우 환불 건이 발생하게 되어 있다.

환자의 동의 하에 최상의 진료를 제공하였다하더라도 수년이 지나 환자가 민원을 제기하면 그 동의여부는 효력을 발생하지 못한다. 그리고 수진자인 민원인에게 과다징수금으로 통보하고 환불해 줌으로 해당 의료기관은 악덕 요양기관, 파렴치한 요양기관, 환자를 ‘봉’으로 보는 물질만능주의 기관으로 매도 될 수밖에 없는 것이 현실이다.

한번 민원을 제기하여 환불을 받으면 차후 입원이나 외래 진료시 요양기관에서 최대한 고가의 치료재료를 사용한 양질의 진료를 받은 후 치료 종결 후 적게는 1회, 많게는 최대 5년치의 진료내역을 민원 제출함으로써 최소한의 비용을 제외한 전 금액을 환불 받으면 된다는 도덕적 해이현상을 낳을 수 있다.

실제로 700 병상급 A 병원의 경우 2003년도는 민원인이 16명이던 것이 2004년도에는 36명 2005년도에는 90명 2006년도에는 105명으로 가파르게 증가하고 있는 것이 현실이다. 설상가상으로 각종 매스컴에서 이를 객관적 안목으로 깊이 성찰해 보지도 않고 왜곡되게 보도하고 소비자 단체나 특정질환별 환우회들이 이 문제에 더욱 집중함으로써 민원의 증가는 더욱 가속화 되고 있는 실정이다. 이처럼 민원 유발되면 보건복지부의 실사가 있게 마련이다.

실사란 국민건강보험법 제 84조(보고와 감사)에 그 뿌리를 두고 있으며 요양기관의 진료 및 비용 청구가 적합하고 타당한지에 대하여 현지 조사하고 그 결과에 따라 부당 이익분에 대하여 환수조치하고 행정처분을 하는 공권력의 행사이다. 실사 대상 기관은 ① 검찰고발, 언론보도 등 사회적 물의를 일으킨 기관, ② 민원 다 발생 기관으로 심사평가원, 공단에 제기된 민원처리결과 부당사항이 과다하게 발생한 병원급 이상 요양기관 ③ 민원인에 의하여 제보된 기관 등이며 국민건강보험법 제 85조에 근거하여 업무정지 처분 및 과징금을 징수할 수 있으며 그 과징금은 복지부에서 정한 과징금 적용 지침에 의거 업무정지 처분에 갈음한 과징금 처분으로 총 부당금액의 2-5배나 되는 높은 금액이다.

본 제도의 문제점에 대하여 짚어 보고자 한다.

첫째, 민원업무가 심평원과 공단으로 이원화되었다는 점이다.
이때문에 적용기준에 일괄성이 없으며 의료기관에 업무가 가중되고 있다.

둘째, 보험공단이 이 제도의 활성화를 위하여 실적관리를 하고 있기 때문에 의도적인 민원이 다수 유발될 소지가 있다.

셋째, 의료 소비자가 선택하여 의료공급자가 제공한 급여 대상에서 제외된 의료행위 비용에 대한 공적 지불보증의 근거가 될 수 있는 법적 조항이 없다는 것이다.

넷째, 요양기관에서는 급여여부에 따라 아무런 경제적인 이익이 발생하지 않음에도 불구하고, 과다진료라는 사유로 진료를 하고도 비용 산정이 되지 않아 일방적인 경제적 손실을 감수해야 한다.

다섯째, 현재 민원인에게 환불될 때 사용되는 ‘과다본인부담금’ 이라는 용어는 의료기관에 나뿐 이미지를 심어 주는 것으로 믿음과 신뢰를 바탕으로 한 환자와 의료기관간의 관계를 악화시키는 것으로 용어의 순화가 필요하다.

여섯째, 민원으로 인해 급여로 통보된 비용을 요양기관에서 재청구 할 경우 소멸시효 만료로 이의를 신청할 수 없다(민원-5년, 이의신청기간-3년).

해결방안
근본적인 해결 방안은 민원의 바탕이 되는 본인 부담을 최소화하는 것이다. 그러나 이를 위한 재원 마련은 보험가입자들의 고 부담을 전재로 하기 때문에 현실성이 없다. 그럼에도 불구하고 의료보험이 지향하는 최상의 목표는 전체적인 보장이어야 할 것이다.

현 상황에서 몇 가지 해결 방안을 제시하고자 한다.

첫째, 사후관리보다는 사전 관리 중심이 되어야 할 것이다. 의료인은 민원인에게 성의 있는 설명을 할 필요가 있고 의료기관마다 정확한 심사지침 및 세부인정 기준 정보를 공유할 수 있는 내적 체제를 보완하여야 할 것이다.

둘째, 보험재정을 긴축하기 위한 압박보다는 의료인이 의학적 지식을 바탕으로 소신에 따라 최상의 진료를 제공할 수 있는 기조에서 우러나오는 심사기준 등 제도적 기반이 발현되어야 할 것이다.

셋째, 보험권 영역에 있지 않은 비급여 항목에 대해 수진자가 그 사용유무를 결정하고, 수진자의 결정한 내역이 진료비 산정을 인정해주는 법적 보장이 구축되어야 한다(예: 선택진료신청, 무통시술, 고급 치료재료 등).

넷째, 민원의 대상이 주로 치료재료에서 기인되는바 급격히 발전되는 의용공학과 이로 인한 수시로 변하는 치료재료비용에 대하여 실거래가로 별도 보상하고 상대가치 수가에서 제외시켜야 할 것이다.

다섯째, 객관적이고 합리적인 민원의 해결을 위하여 이의신청위원회와 분쟁조정위원회 위원 구성을 합리적이고 전문적인 판단을 할 수 있도록 균형과 전문성을 감안하여야 할 것이다.

여섯째, 환자 진료에 이미 사용되었으나 현 급여기준이나 심사기준에 의거 환수가 발생되는 금액은 환자 본인에게 이미 의료가 제공된 것이므로 본인에게 환급할 것이 아니라 별도 기금으로 적립하여 환자진료개선을 위한 기금으로 사용할 수 있는 방안을 마련하여야 할 것이다.

결론
의료는 계약보다는 신뢰를 바탕으로 그 관계가 정립되어야 그 효과를 상승시킬 수 있다. 현재 우리나라의 국민건강의료보험제도는 전 국민을 대상으로 저 부담으로 고효율의 의료를 제공하고 있다. 보험재정 중립을 유지하고 의료소비자에 저 부담을 유지하기 위하여 의료제공자에 대한 압박과 감시가 강도가 더욱 강해지고 있다.

작금에 이르러서는 내부 고발자 포상제도까지 도입된 상태이다. 의사와 환자의 관계가 신뢰와 존경의 관계가 아니라 불신과 원망의 관계로 치닫게 하는 홍보와 제도를 쏟아내고 있다. 물론 비윤리적인 의료인이 없다고는 하지 않겠다.

그러나 의료라는 소명감으로 일하고 있는 대다수 의료인들을 도둑으로 몰아가는 제도는 이 나라 백년대개를 위하여 바람직하지 않은 것이다. 적정부담과 적정수가로 고효율의 의료를 지속적으로 제공할 수 있는 합리적이고 고차원적인 제도가 마련되어야 할 것이다. 특히 민원을 유도하기 위한 진료비확인제도는 반드시 개선되어야 할 것이다.