아이 더 낳기 위한 정관복원수술 보험 적용 되나?

공단, 임신-출산관련 불임-산전진찰 등 적용여부 공개

요즘과 같은 저출산 시대에 아이를 더 낳고 싶은 부부. 이런 이유로 정관복원수술을 할 경우 보험 적용이 된다.

국민건강보험공단은 위의 사례와 같이 임신-출산과 관련한 다빈도 질의와 답변을 안내했다.

먼저, 앞서 소개한 정관복원수술의 경우는 아이를 더 낳기 위한 경우 전면 보험급여를 적용 받을 수 있다. 다만, 수술시 본인부담금은 의원, 병원, 종합병원 등에 따라 달라질 수 있다. 급여가 적용될 경우 입원은 본인부담금이 20만원, 외래의 경우 약 50만원을 부담하면 된다.

피임시술인 정관절제술 또는 결찰술, 난관결찰술 및 자궁내장치삽입술을 본인이 원해 실시한 경우에는 비급여대상이다.

그러나 본인이나 배우자가 우생학적 또는 유전학적 정신장애나 신체질환이 있는 경우, 임신으로 모성건강을 악화시킬 수 있는 질환이 있는 경우, 본인이나 배우자가 태아에 미치는 위험성이 높은 전염성질환이 있는 경우는 요양급여대상이다.

또한, 일정기간 임신이 되지 않아 불임이 의심되는 경우에 그 원인을 알기 위한 검사 또는 임신촉진 목적의 배란 촉진제를 사용할 경우에는 급여기준에 부합해야 적용받을 수 있다.

불임 상병에 배란 촉진제 등과 관련한 요양급여대상은 ▲피임없이 정상적인 부부생활을 하면서 1년내에 임신이 되지 않은 경우 ▲유산, 자궁 외 임신 및 분만 후 1년이내에 임신이 되지 않은 경우 등이다.

출산예정으로 자연분만시 본인부담 적용은 국민건강보험법 시행령 [별표2]의 규정에 의해 본인이 부담할 비용을 면제하는 자연분만은 ▲분만 ▲둔위분만 ▲제왕절개술기왕력이 있는 질식분만 ▲조산료 ▲보건진료서 조산료 ▲보건지소 조산료 ▲보건소 조산료 등이다.

다만, 자연분만을 시도했으나 제왕절개수술을 시행한 경우, 분만을 위해 입원했으나 분만이 이루어지지 않은 경우는 해당되지 않는다.

다음은 임신-출산과 관련한 질의와 그에 대한 응답이다.

Q. 임신 확인을 위한 진료의 보험 적용 여부?
A. 산전진찰이란 임신부 및 태아의 건강을 평가해 위험임신을 선별하는 등의 산전관리를 의미하는 것으로 보험급여 대상이다. 그러나 병적 무월경이 아닌 생리적인 무월경 상태에서 임신확인을 위해 내원한 경우 산전진찰의 범주로 볼 수 없으며, 건강검진의 범주에 해당되므로 비급여이다.

Q. 산전진찰 목적으로 시행하는 검사의 건강보험 요양급여 인정기준?
A. [요양급여대상 검사]-전혈검사, 소변검사, 혈액형검사, 매독반응검사(매독혈청검사), HBsAg(B형간염 S항원검사), 모체혈청 선별검사 중 Triple Test 또는 Quad test, 풍진검사, 에이즈검사 등이다.
[비급여대상 검사]-초음파검사, 유전학적 양수검사, 자궁경부세포진검사.