당황스러운 현지조사, 대응방법 어떻게 대처?

[기획1]현지조사의 개요-지피지기면 백전백승

현지조사는 요양기관이 지급받은 요양급여비용 등에 대해 세부진료내역을 근거로, 사실여부와 적법여부를 현지에 출장가서 확인하고 조사하는 것이다.

이는 요양기관의 건전한 요양급여비용 청구 풍토를 조성하고 적정진료를 유도하기 위함이다. 이와함께 불필요한 건강보험재정의 누수를 방지하기 위한 목적이 있다.

현지조사의 유형은 ▲정기조사, ▲기획조사, ▲긴급조사, ▲이행실태 조사가 있다. 정기조사는 지표점검기관과 외부의뢰기관에 대해 시행된다. 지표점검기관은 자율시정통보를 했는데도 시정하지 않는 기관, 부당청구 상시감지 시스템ㆍ본인부담금 과다징수 다발생기관 등에 의해 부당청구 개연성이 높다고 판단되는 기관에 실시하는 통상적 조사다.

외부의뢰기관은 국민건강보험공단이나 건강보험심사평가원의 급여사후관리나 민원제보, 타행정기관의 수사 과정에서 요양급여비용의 부당청구가 확인되거나 인지되는 경우다.

기획조사는 건강보험 제도운영상 개선이 필요한 분야나 사회적으로 문제가 제기된 분야에 대해 실시한다. 기획조사를 실시하기전에는 조사분야와 조사시기를 사전에 예고한다.

긴급조사는 허위ㆍ부당청구 개연성이 높은 요양기관 중 증거인멸ㆍ폐업 등의 우려가 있는 기관이나 사회적으로 문제가 제기돼 긴급하게 조사가 필요한 기관 등에 대해 실시한다.

이행실태조사는 건강보험 업무정지처분 기간 중 처분을 편법적으로 회피 할 우려가 높은 기관이나 불이행이 의심되는 기관에 대해 처분의 사후 이행여부를 점검하기 위해서 실시한다.

현지조사는 부당청구인지-현지조사-사후관리 순으로 진행된다.

먼저 심평원과 공단, 보건복지부에서 요양기관의 부당청구를 인지하는 경우 현지조사 대상 기관으로 올라간다.

심평원에서는 심사ㆍ평가 과정에서 부당청구로 의심되는 기관, 건강보험재정지킴이 신고기관에 접수된 요양기관이 리스트에 오른다. 이 과정에서 매분기별 발생건수ㆍ부당건수(비율)ㆍ부당금액ㆍ부당내용ㆍ본인부담금 과다징수 자율시정 정도 등을 검토한다.

건보공단에서는 진료내역 통보 등의 과정에서 부당청구가 의심되는 기관, 요양기관 내부종사자 공익신고 기관에서 추려낸다. 부당청구 개연성이 있는 기관 중 요양기관에 관련 자료의 제출을 요청했지만 자료를 제출하지 않는 요양기관도 포함된다.

복지부에서는 권익위나 검찰 등 대외기관에서 의뢰하는 곳, 민원제보기관과 자율미시정기관, 부당청구상시감지시스템 선정기관 등에서 부당청구로 의심되는 기관을 선정한다

정기조사에 포함되는 자율시정통보 미시정 기관은, 의원급 요양기관의 경우 5회이상 자율시정 통보를 했지만 시정하지 않는 기관 중 부당청구 개연성이 높아 현지조사가 필요하다고 판단되는 기관이다. 병원급 요양기관은 2차 이상 자율시정 통보를 했지만 시정하지 않아 종합점수가 11점 이상으로 높은 기관 중 현지조사가 필요하다고 판단되는 기관이다.

현지조사는 이처럼 부당청구가 인지된 기관 중 조사의 실효성과 시급성, 조사여건 등을 감안해 적정수의 조사대상기관을 선정한다. 복지부 주관으로 심평원과 건보공단의 인력을 지원받아 조사가 실시되며, 결과를 근거로 건별 부당금액을 집계하고 행정처분 내역을 산출한다.

요양기관의 요양급여와 비용청구가 적법타당한지 여부는 청구한 진료내역, 즉 실제 진료가 존재하며 행위ㆍ약제의 사용과 일치하는지와 본인부담금 적법징수 여부, 관계규정 준수 여부 등으로 판단한다.

요양기관에는 처분 내용을 사전에 통지해 의견을 청취하고 검토한다. 이는 행정절차법에서 규정하는 사항이다.

행정처분은 건강보험법상 1년 이내의 업무정지 혹은 부당금액의 2~5배에 이르는과징금을 부과한다.

대상선정에서 행정처분까지의 현지조사가 마무리되면, 이에대한 사후관리에 들어간다.

먼저 의료법과 약사법 등 타법령 위반자는 담당부서에 통보하며, 서류제출과 명령위반, 허위보고, 검사ㆍ질문을 거부하거나방해하는 경우를 비롯해 기피하는 경우, 허위 청구 등의경우는 형사고발한다. 허위청구 요양기관은 명단을 공표한다.

행정처분을 이행하지 않는 것으로 의심되는기관에는 이행 실태조사를 진행하며, 행정처분 이후 시정여부에 대한 모니터링 등을 실시해 이력을 관리한다.

▲조사대상기간과 현지조사 기간
현지조사는 최소 6개월~최대 3년 간의 진료분을 조사한다.

먼저 정기조사 기관 중 지표점검기관, 즉 자율시정통보 미시정기관이나 데이터마이닝 기법을 통해 선정된 기관, 본인부담 과다징수 다발생기관 등 청구 경향과 민원발생현황 등을 분석해 조사 대상으로 선정하는 기관은 현지조사 시점을 기준으로 요양급여비용이 지급된 최근 6개월의 진료분을 조사한다.

지표점검기관을 제외한 대상기관은 최근 3개월 진료분을 포함해, 최소 6월에서 최대 3년내 기간을 조사한다. 조사기관 중 ▲고의적ㆍ지속적으로 허위청구가 확인된 경우, ▲무자격자나 인력시설ㆍ장비 등 의료자원의 부당신고에 의해 부당청구가 확인된 경우, ▲2개 이상의 요양기관이 담합하거나 공모해 조직적으로 허위ㆍ부당청구를 한 것이 확인된 경우에는 최대 3년 범위내에서 발생시점까지 소급해 조사할 수 있다.

기획현지조사는 최근 6개월의 진료분을 조사하며 긴급조사는 정기조사에 준해 조사대상 기간을 설정하되, 검ㆍ결창 등에서 의뢰한 기관은 3년 범위 안에서 조사할 수 있다.

현지조사 기간은 현지조사의 유형과 조사대상 기관의 종별, 규모 및 조사 난이도 등을 감안해 탄력적으로 운영한다.

통상적으로 의원급은 1주일이내, 병원급은 2주일이내, 종합병원급 이상은 4주 이내로 하되 조사 중 조사기간의 연장이 필요한 경우에는 복지부의 사전승인이 필요하다. 조사자는 조사대상 기간 확대와 요양기관의 자료제출 지연, 전산기록 해독지연 등으로 인한 불가피한 사유가 아니면 조사기간을 준수해야 한다.

현지조사는 개시와 동시에 요양기관 대표자 등에게 구두 등의 방법으로 통지된다. 종합병원급 이상 기관이나 의원급 기관 중 자율미시정 기관 등으로 증거인멸 우려 등이 없다고 판단되는 경우 현지조사개시 전에 사전 통지해야 한다.