현지조사시 자료확인 종류와 주의사항은?

각종기록과 서류작성-보존기관 맞게 지켜야

현지조사에서 확인하는 자료는 건강보험법에 의거한 ▲요양급여비용 심사청구서 및 요양급여비용 명세서와 ▲약제ㆍ치료재료의 구입대장 자료다. 이와함꼐 요양급여의 기준에 관한 규칙에 따른 ▲요양급여비용 계산서ㆍ영수증 부본 또는 본인부담금 수납대장이다. 위에 3가지 자료는 모두 5년 동안 보존하고 있어야 한다.

처방전의 보존기간은 2년이며 진단서 등의 부분은 3년이다. 환자명부와 검사소견기록, 방사선사진 과 소견서, 간호기록부는 5년 간 보존해야 한다. 진료기록부와 수술기록은 10년간 보존돼야한다.

가장 중요한 부분은 이같은 각종 기록과 서류의 작성, 보존을 철저히 해야하는 점이다.

자료확인 후 고의적이거나 부당금액이 과다한 허위청구기관에 대해서는 형사고발 뿐 아니라 언론공개까지 이뤄진다.

고의가 아닌 과실에 의해 발생한 부당청구더라도 행정법규 위반에 대한 행정처분은 위반자의 고의나 과실과 상관없이 이뤄진다.

환자와 사전협의 하에 이뤄진 과다징수 역시 문제가 된다. 비록 환자의 사전 동의를 받았더라도 관계규정을 위반해 가입자와 피부양자에게 부당하게 부담하게 한 것은 행정처분 대상이라는 이유에서다.

형사고발의 판결 결과와 건강보험법령에 의한 행정처분은 어떤 관계를 가질까? 형사상 고발과 건강보험법상의 행정처분은 각기 별개의 처분이다. 따라서 형법(사기)에서 무혐의 판결을 받았다 하더라도 행정처분 대상이 될수 있다.

실제로 상당 수 소송에서 원고들은 “형법에서 무죄를 받았는데도, 행정처분을 받은 것은 불합리하다”며 주장하지만 재판부는 별개의 부분이라며 받아들이지 않고 있다.

본인부담 과다징수 금액 중 공단 청구분에 해당하는 부당금액 역시 적발대상이다. 건강보험(의료급여)으로 적용해 청구해야 하지만 심사삭감 등을 이유로 청구하지 않고 공단부담금을 수진자에게 전액 징수한 경우로 보기 때문이다. 따라서 실제로 요양기관에서 이득을 보지 않았더라도 환자에게 징수한 공단부담금은 부당금액으로 처리한다.

현지조사 결과에 대한 의견을 제출할 때는 사실관계를 입증해야 한다. 현지조사 시 확인된 조사내용을 부인하는 경우에는 이의가 있는 건별로 사실관계를 요양기관에서 입증해야 한다.

의사나 의료기사가 반드시 시행해야 할 검사 등 각종 의료행위에 대해서는 시행 주체가 적정하게 시행하도록 해야한다.

조사가 끝나고 확인서 장성 시 의료법위반사항 항목이 있는 경우에는 확인서 내용을 반드시 점검한 후 확인서에 날인해야한다.

실제로 소송을 제기하는 당사자들은 “현지조사에서 조사원들이 먼저 서명한 후 추후에 소명의 기회가 있다며 회유하거나 강압적으로 날인하게 했다”고 주장하는 경우가 있지만 재판부는 구체적인 증거가 없다며 받아들이지 않는 상황이다.