심평원, 외래 약제적정성평가 첫 가감지급 실시

하반기부터 의원급 우선 시행…외래관리료 3% 가산

건강보험심사평가원(원장 강윤구)은 약제급여적정성평가, 외래처방인센티브사업, 지표연동관리제를 연계한 외래 약제적정성평가 가감지급 사업을 ‘13년 하반기부터 실시한다고 30일 발표했다.

이는 ‘약제급여적정성평가’를 ‘01년부터 시행해 전체적으로 질적 수준을 높이는 성과가 있었으나, 항생제 등 처방률이 높은 기관이 지속적으로 발생하고, 종별, 진료과목별, 지역별 편차가 커 실효성 있는 대책 마련 필요성이 제기되어 왔으며,

‘10년부터 의사가 자율적으로 처방행태를 개선해 약품비를 절감하면 절감액의 일정부분을 인센티브로 제공하는 ’외래처방인센티브제‘를 시행해 왔으나 단일 인센티브만으로는 효과적인 처방 행태개선의 달성에 한계가 있다는 지적이 있었다.

이에 ‘11년부터 항생제처방률(3년간 지속적으로 항생제처방률 80% 이상 높은 기관 1063개) 등의 질 지표와 외래처방약품비 지표가 높은 기관에 대해 자율적 개선을 유도하는 ’지표연동관리제‘를 전개해왔으나 여전히 미개선 기관이 발생하고 있어 약제처방의 질과 비용을 통합 관리하는 가감지급사업을 시행하게 됐다.

외래 약제적정성평가 가감지급 사업은 약제처방의 질지표(항생제처방률, 주사제처방률, 6품목 이상 처방비율)와 비용지표(외래처방약품비 고가도지표, OPCI)를 포괄해 관리하는 사업으로 처방행태 개선이 요구되는 기관 중 우선적으로 의원급 요양기관을 대상으로 시행한 후 사업효과분석 등을 통해 병원급 이상으로 확대할 예정이다.

우선 ‘13년 하반기부터 반기단위 평가를 진행하고, ’14년 상반기에 반기단위 가감지급을 할 예정이다.

가감지급 사업의 기본 방향은 약제처방의 질지표가 연속 1등급이면 가산 지급, 질지표가 연속 9등급이면서 지표연동 통보대상이면 감산 지급하되 외래처방약품비의 수준을 고려하기로 했으며, 가감금액은 환자의 처방 등과 관련해 의료기관에 지급되는 요양급여비용인 진찰료 중 외래관리료 비용으로 산출한다.

가산기관에는 ▲연속 1등급(& OPCI 0.6이하) 질 지표별 외래관리료 1% 가산(최대3%) ▲현행 비금전적 인센티브제 → 외래약제 가산기관으로 전환 ▲현행 외래처방인센티브사업도 진행하되 질 지표연동 통보대상이거나, OPCI 2.0이상 기관은 제외 ▲질 지표에서 등급이 향상된 개선기관에 대해서도 가산 고려 예정이다.

감산기관은 ▲연속 9등급(질 지표연동 통보대상 & OPCI 2.0이상) 질 지표별 외래관리료 1% 감산(최대3%) ▲질 지표연동 통보대상 : 급성상기도감염 항생제처방률(80%이상), 주사제처방률(60%이상), 6품목 이상 처방비율(40%이상) 등이다.

심사평가원은 이번 사업으로 약제 적정 사용을 유도해 자발적 질 개선 활동을 촉진할 것으로 기대하며, 동 사업에 대한 요양기관의 이해를 높이기 위해 대한의사협회(대한개원의협의회) 등 관련단체를 통해 가감지급에 적용하는 평가지표, 가감기준 등을 안내할 계획이다.