최근 와파린 처방·조제 시 투약량 단위(mg, 정)를 혼동해 환자에게 위해(危害)를 끼친 사례가 발생하면서 유사사례 예방 및 재발방지를 위한 환자안전 주의경보가 발령됐다. 의료기관평가인증원은 최근 ‘와파린의 잘못된 처방으로 과용량 투약’을 주제로 환자안전 주의경보를 발령했다고 밝혔다. ‘와파린(Warfarin)’은 혈관 속에 혈전(혈액응고 덩어리)이 생기는 것을 예방하는 혈액응고저지제로, 과용량으로 투약되는 경우 출혈, 피부 괴사 등 심각한 위해를 초래할 수 있어 각별한 주의가 필요하다. 따라서 인증원은 안전한 와파린 처방을 위해 1회 투약량 단위를 함량(mg) 또는 제형(정) 중 한 가지로 통일하되, 가능하면 함량(mg)으로 할 것을 권고했다. 또한, 약사는 조제 전 환자가 이전에 복용한 투약량과 이번에 처방된 투약량에 변화가 있는지 비교 확인해야 하며, 변화가 있는 경우 의료진 간 이를 확인할 수 있는 방법과 절차를 마련하도록 안내했다. 이와 함께 인증원은 와파린을 처방할 때 함량을 입력하면 제형으로 자동 변환되게 하거나, 최대용량을 초과해 처방하는 경우에는 주의경고 알람이 뜨도록 설정하는 등 전산시스템을 통해 과용량 처방 오류를 사전에 예방할 수 있는
와파린 대한 ‘약국 안전관리지침’이 마련됐다. 대한약사회 환자안전약물관리본부 지역환자안전센터는 지난 26일 ‘와파린 약국 안전관리 지침’을 배포하고 약국을 대상으로 환자안전캠페인을 전개한다고 27일 밝혔다. 센터는 와파린 과량 투여 시 출혈을 일으킬 수 있고, 과소 투여 시 혈전이 생길수 있는 고위험·고주의 약물로서 대한약사회 약화사고 단체보험이나 지역환자안전센터에 접수된 환자안전사고를 통해 심각한 위해 발생 사례가 접수됨에 따라 유사 사례의 재발 방지를 통해 약국을 대상으로 환자안전캠페인을 진행한다. ‘와파린 약국 안전관리 지침’은 ▲와파린 관련 환자안전사고 주요 사례 및 주의사항 ▲와파린 약국 안전관리 지침 ▲고위험약물 와파린의 약국 내 관리 등을 포함하고 있다. 와파린 관련 주요 환자안전사고 사례는 와파린 1회 투약량이 1.5mg으로 처방됐으나 1회 1.5정(TAB)으로 조제해 과량 투약으로 환자에게 심각한 출혈이 발생한 사고가 있다. 일반적으로 처방전의 1회 투약량은 정(Tablet) 단위로 기재를 하는데, 일부 의료기관에서는 정확성을 기하기 위해 와파린을 ‘정’ 단위가 아닌 ‘mg’단위로 처방해 오히려 약국에서는 조제오류가 발생하기 쉬워 이를 예방하