[순환기내과] 심부정맥 진단과 치료의 실제

홍 순 조 가톨릭대 의대 여의도성모병원 혈관센터소장 Soon-jo Hong, M. D. Director, Candiovascular center, St. Mary’s Hospital, The Catholic University of Korea College of Medicine

심장의 심박수, 리듬에 변화가 오고, 심장흥분파의 시작부위가 바뀌며, 심장의 전기전도에 장애가 발생하는 것을 통털어 부정맥이라고 한다. 심박수가 늦어지거나, 빨라지거나, 심방, 심실에서 조기 수축하거나, 심전도에서만 감별할 수 있는 이상소견이 있는 등의 변화가 온다. 이때 환자는 가슴이 뭉클하거나 두근거림을 느끼며 때로 가슴에서는 전혀 증상이 없이 갑자기 실신하는 등의 변화가 올 수도 있고, 전혀 증상이 없을 수도 있다. 그동안 부정맥에 대한 교육이 충분치 않았고, 간혹 부정맥은 심장 돌연사와 연결될 수 있다는 우려 때문에 임상의들에게 부정맥은 뜨거운 감자 같은 존재일 수 있다.     진단을 위한 접근방법   부정맥의 진단과 치료는 의용전자공학의 발전에 힘입어 최근 10여년 사이 괄목할만한 발전을 이룩하여 과거에는 명확치 않던 부정맥의 기전이 규명되고 진단이 가능해져, 일부 부정맥의 근치가 가능해지거나 또는 완치는 못하더라도 보조적인 장치를 이용하여 부정맥을 일상생활에 지장이 없게 변화시킬 수 있고, 약물치료를 용이하게 하였다.   이들 여러 부정맥과 이와 관련된 최근의 발전을 이 분야의 전문인이 아닌  개원의가 모두 이해한다는 것은 어려운 일이나, 체계적으로 접근하면 진단과 치료에 도움이 되리라 생각한다. 부정맥 진단의 기본은 역시 문진이다. 환자의 호소를 잘 듣고 정말 부정맥이 있는가, 있다면 어떤 종류일까, 그 부정맥을 유발시키는 격발인자가 있는가, 부정맥 발생으로 심장에 기능적 이상이 발생할 수 있는가 등을 파악한다. 이후 이학적 검진을 실시하여, 심장의 청진, 맥박 촉진, 경정맥파, 혈압변화의 관찰을 통해 부정맥 증상 중에 심방·심실의 관계변화를 잘 연구하면 의외로 부정맥에 대한 접근이 쉬워질 수 있다. 이런 과정을 통해 어느 정도 부정맥의 윤곽이 잡히면 심전도를 기록하여 자기가 생각했던 부정맥과 동일한 소견이 나오는지 확인하고 계속 보조적인 진단기구를 이용하여 원인을 규명하도록 노력한다.   24시간 생활 심전도, 식도유도전도기록, 사건기록심전도 등이 도움이 된다. 이들 특수 심전도를 통해 간헐적으로 발생하는 부정맥, 드물게 발생하는 부정맥, 잠깐 스쳐가는 부정맥의 기록이 가능하며, 심방(P파)과 심실(QRS파)의 구별이 가능해져 부정맥의 근원을 파악하는데 도움이 된다. 식도유도 심전도는 개원가에서도 쉽게 사용할 수 있다. 빈맥부정맥의 종류에 따라서는 경동맥동 맛사지가 감별진단에 도움이 될 수도 있다. 발작성 상실성 빈맥 중에는 경동맥동 맛사지를 하면 갑자기 빈맥이 멎고 동성맥으로 돌아와 진단 및 치료에도 도움을 얻을 수 있다.   마지막으로 심장 전기생리학적 검사를 실시하면 심부정맥의 심장내 심전도, 기전, 발생부위, 약물에 대한 반응 등을 규명하는데 도움이 된다. 이 방법은 관혈적 방법으로, 훈련된 숙달된 전문의만이 시행이 가능하고 시설도 고가의 특수 장비가 필요하므로 국내에서도 몇몇 대학 부속병원 수준에서만 시행되고 있다. 전기생리학적 검사 중에는 심방, 심실, 관상정맥동, 히스속 부위에 다전극 카데터를 위치시킨 후 계획자극(programmed stimulation)을 주어 심부정맥을 유발시키고, 심부정맥 중 심내 전도이상발견, 부정맥 병소 발견, 부정맥의 종료 등을 통해 부정맥을 진단하고, 때로는 radiofrequency ablation을 병행하여 치료도 하게 된다. 아래에서는 임상에서 자주 접하는 몇몇 부정맥에 관하여 약술하고자 한다.     서맥부정맥   서맥부정맥은 동방결절, 방실절절의 이상 혹은 자율 신경계의 변화로 심실수축 박동수가 일분에 60 이하로 떨어지는 것을 말한다. 실제로 임상적으로 의미가 있으려면 1분에 50∼45회 이하로 감소하여야 하며 이때 환자는 무력감, 피로감, 어지럼증, 기타 장기의 순환장애로 인한 증상, 의식을 상실할 것 같은 증상, 의식 상실 등 여러형태의 증상을 보이며, 같은 조건이라도 개인차가 심하다. 원인으로는 허혈성심질환, 갑상선 기능 저하 등의 내분비질환, β-차단제, 칼슘 차단제, 항부정맥제 등의 약물투여, 퇴행성 변화, 노화, 심장수술 후, hypervagotonia 등 여러 가지가 있으나,  원인을 발견하기 어려운 경우가 많다.   동결절의 이상이나 방실결절의 이상이나 모두 진단에는 심전도가 기본이며, 때때로 생활 심전도에서만 간헐적으로 이상이 발견될 수도 있다. 심장전기생리검사로 세밀한 진단에서만 확진이 될 수도 있다. 동결절이상의 경우 심전도 상 동성서맥, 동방차단, 동정지 등이 나타날 수 있으며 심방세동이 주로 동반되는 서맥-빈맥 증후군 형태를 보이기도 한다.   동방차단은 1도, 2도, 3도 차단이 있다. 동결절의 심장 전기 생리검사에서는 동결절자동능, 동방전도 시간의 측정 등을 평가하여 진단에 이용한다. 방실전도차단의 진단에도 심전도가 필수적이며 심전도상 PR 간격의 증가(1도방실차단) , Mobitz type I 2도 방실차단에서 점진적 PR간격 증가 후 방실차단, Mobitz type II 2도 방실차단에서 PR간격의 변화없는 갑작스런 방실차단, 3도 방실차단에서는 P파가 심실에 전달되지 않아 P파와 QRS파의 완전해리 현상이 나타난다. 3도 방실차단에서는 escape rhythm이 나타나는데, 이때는 QRS파의 폭에 따라 QRS 폭이 정상이면(심실박동수 50회/분 전후) junctional pacemaker 조율, 넓고 심실박동수 20∼40회/분이면 His속 이하의 pacemaker 조율이라고 생각할 수 있다. Mobitz type I 방실차단은 비교적 양성으로 3도의 완전 방실차단으로의 진행이 많지 않으나, Mobitz type II의 경우는 3도 완전 방실차단으로 진행하여 인공심박기 삽입이 필요하게 되는 경우가 많다. 만성 서맥을 치료할만한 만족스런 약제는 없으나 때때로 아트로핀, 이소프로테레놀주사 등이 일시적인 도움을 줄 수는 있다. 일부 Mobitz type II 2도 방실차단과 3도 완전 방실차단에는 인공심박기 삽입이 제일 좋은 치료법이다.     조기박동   조기박동에는 심방성조기박동(APC)과 심실성조기박동(VPC)이 있다. APC는 정상인에서도 나타나며 대개 양성이고 증상이 없다.  APC는 심방 안 어디에서나 발생할 수 있으며 심전도 상 동성 P파와 모양이 다른 예상보다 빠른 P파를 보인다. 때때로 APC는 발작성 상실성 빈맥을 시작하기도 한다. APC는 동결절로 들어가서 reset 한다. APC는 알코올음료, 담배, 교감신경 자극제 등에 의해 시작되기도 하므로 치료시 유의해야한다. 기저심질환이 특별히 없고 증상이 없으면 치료를 않거나, 진정제, β -차단제를 사용하여 치료한다. VPC는 비교적 가장 흔한 부정맥 중의 하나로 심질환이 있거나, 없는 환자에서 나온다. VPC는 심전도에서 폭이 넓고, 이상한 모양의 QRS파가 예상보다 일찍 나타나며 심방으로 역행 전도되어 동결절과 충돌할 경우 보상성 휴지기가 나타난다. 단형(monomorphic), 다형(polymorphic)으로 나타날 수 있다. 허혈성심질환, 심근증 등의 심장질환이 있을 때 흔히 나타나며 전해질장애, 저산소증 등이 있을 때도 나타난다. VPC는 두개가 연속해서 나타나면 pair 혹은 couplet,  5개 혹은 그 이상이 1분에 100 이상의 속도로 나타나면 심실빈맥이라 부른다. VPC는 심실빈맥과 심실조동 등으로 이행하여 심실세동으로 악화될 수 있다.   심질환이 없을 때 VPC는 사망률에 영향이 없으나, 심근경색의 기왕력이 있는 환자에서 자주 나오거나(>10/시간), couplet으로 나타날 때는 사망률을 증가시킨다. 사망률은 심실기능에 장애가 있는 환자에서 증가한다. 치료는 VPC가 증상 없이 한두개씩 나올 때는 심질환이 없으면 대개 필요치 않다. 증상이 있으면 불안감을 감소시키기 위해서, 또는 승모판 일탈증이나 갑상선 기능항진증이 있어서 VPC를 감소시키기 위해서는 β-차단제를 사용하면 도움이 된다. 심질환이 있는 경우는 VPC가 잦으면 급사의 위험이 높으므로 risk-benefit ratio를 고려하여 치료한다. 왜냐하면 항부정맥제가 오히려 치명적 부정맥을 유발시킬 수 있기 때문이다. 우선 유발요인(흡연, 카페인 섭취 등)을 제거하고, β-차단제, I군, 또는 III군(아미오다론, 소타롤) 등의 항부정맥약제를 사용한다.     빈맥부정맥   빈맥부정맥은 1분에 심박수가 150 이상되며 보통 상실성빈맥과 심실성빈맥으로 나눈다. 빈맥에는 1분에 100∼150정도의 동성빈맥도 있을 수 있으나 논의에서 제외한다. 대개 돌발적인 심계항진, 어지럼증, 전신 무력증, 실신, 특히 심실빈맥의 경우 돌연사 등의 증상을 보인다. 빈맥을 좀 더 세분하면 상실성 빈맥은 방실결절회귀성빈맥, 방실회귀성빈맥, 심방빈맥, 동방 회귀성빈맥, 심방조동 및 세동(제외할 수도 있음) 등으로 구분할 수 있고 심실빈맥은 심실빈맥, 심실조동, 심실세동 등으로 나눌 수 있다.   이들을 증상에 의해 진단 내리기는 어렵고 표준12유도심전도가 가장 도움이 된다. 증상 발작시 심전도 기록이 가능하면 진단이 용이하나 때로는 식도유도심전도를 이용한 감별이 필요할 때도 있고, 증상이 가라앉은 후 내원한 환자의 경우는 24시간 생활심전도, 운동부하심전도, 사건기록심전도, signal averaged ECG (SAECG) 또는 심장전기생리검사 등이 필요하다. 대부분의 상실성 빈맥은 원인에 관계없이 심전도에서 좁은 QRS파의 빈맥을 보이고, 심실성 빈맥의 경우는 넓은 QRS파의 빈맥을 보인다. 그러나 간혹 상실성 빈맥에서 이형 전도(aberrant conduction)를 할 경우, 또는  기존의 각 블록환자에서 상실성 빈맥이 발생하면 넓은 QRS파 빈맥을 보일 수도 있고, WPW증후군에서 심방세동이 동반되면 또한 불규칙한 넓은 QRS파 빈맥을 보일 수도 있으므로 감별진단에 주의해야 한다. 심방조동·세동을 제외한 상실성 빈맥의 90% 이상은 방실결절 회귀성빈맥과 방실회귀성빈맥으로 반반 정도이다. 이들의 심전도 상 감별은 불가능하나 때때로 식도유도 심전도가 도움이 될 수도 있고, 이것을 통한 조율(pacing)로 빈맥 종결이 가능할 수도 있다.   결국 확진에는 심장전기생리검사가 필요하다. 방실결절회귀성 빈맥이나 방실회귀성빈맥의 급성기치료에는 과거에 베라파밀 5mg 정맥주사를 사용하였으나, 최근에는 아데노신 6mg 정맥주사를 사용하여 방실결절에서 회귀를 정지시켜 빈맥을 치료하는 경향이 많다. β-차단제를 정맥주사하기도 한다. 일단 동성맥으로 회복된 후 재발예방을 위한 장기간 약물요법을 위해서는 베라파밀, β-차단제, 프로파훼논, 흘리케이나이드 등의 경구제제를 많이 사용한다. 최근에는 자주 발생하며, 약물로 잘 조절되지 않는 상실성빈맥은 radiofrequency ablation으로 치료하는 경향이 있다. 심실빈맥(VT)은 심전도 상 넓은 QRS파(대부분 140msec 이상)의 빈맥이 1분에 100회 이상의 속도로 나타날 때 의심할 수 있다. 모양은 일정 (uniform 혹은 monomorphic)할 수도 있고 매 박동수마다 달라서 다형(polymorphic)일 수도 있다.   VT 때 심방의 전기활동은 동성맥으로 심실과 일치하지 않고 서로 따로따로 활동한다. 빈맥은 대부분 VPC에 의해 갑자기 시작된다. 임상적으로 지속성(sustained)VT와 비지속성(nonsustained)VT로 나눌 수 있다. 지속성VT는 30초 이상 계속되며, 대개 혈력학적으로 collapse되고, 구조적인 심장질환 예컨데 만성 허혈성심질환, 심근증, 대사성질환, 약물중독, QT연장증후군 등이 동반되어 있고 항상 증상이 있다. 비지속성 VT는 3개의 박동에서 30초 이내로 지속하는 것이며, 지속성 VT에 비해 질환이 동반되는 경우가 많지 않고 대부분 증상도 없다.   지속성, 단형의 VT는 95%에서 심장전기생리검사 중 계획전기자극에 의해 복원될 수 있고 또한 종료될 수도 있다. 반복적으로 종료가 가능한 경우는 항빈맥 심박동기 삽입이 도움이 될 수도 있으므로 잘 평가를 해둘 필요가 있다. VT때의 증상은 심실박동수, 빈맥의 기간, 기저심질환의 유무와 정도에 따라 좌우되며, 심근기능이상, 뇌혈관질환, 저혈압, 실신 등의 증상이 따르게 된다. VT의 예후는 기저질환의 상태, 좌심실수축력에 좌우되며, 급성심근경색 후 6개월 이내의 지속성VT는 예후가 나빠 1년 사망률이 75%이다. 심근경색 후의 비지속성VT도 이 부정맥이 없는 환자보다 사망의 위험이 3배 높다.   VT의 치료시에는 치료시작전에 risk-benefit ratio를 고려해야 한다. 심질환이 없고 비지속성 VT만 있는 환자는 대개 양성이고 증상이 없으므로 치료가 필요치 않다(단 QT연장증후군은 예외). 심질환이 없어도 지속성VT인 환자는 대개 증상이 동반되므로 치료가 필요하다. β-차단제, 베라파밀, class IA, IC, III 항부정맥제, 아미오다론이 도움이 된다. 기저 심질환이 있으면서 VT가 나타나는 환자는 심한 혈력학적 장애나, 허혈성심질환, 울혈성심부전, 중추신경계 저관류가 있으면 DC cardioversion으로 신속히 빈맥을 종료시켜야 한다. 그러나 VT를 잘 견딜 수 있으면 약물요법을 시도하는데 급성기 치료에는 procainamide가 가장 효과적이다.   약물로 VT가 중단되지 않으면 정맥을 통해 우심실에 전기도자를 넣어서 overdrive pacing으로 빈맥을 차단한다. 전술한 바와 같이 항부정맥 조율(pacing)용 박동기가 이용될 때도 있으나 이런 기구를 체내에 삽입할 때는 ICD(implantable cardioverter defibrillator) 기능이 함께 있는 것을 사용해야 한다. 심근경색의 기왕력이 있으면서 자주 지속성 VT가 나올때는 ablation이 가능할 수 있다. 근래 일부 이차적 예방연구에서 좌심실기능이 저하된 경우 ICD삽입이 아미오다론의 약물치료에 비해 우수하다는 보고가 많다. 때때로 VT의 치료로 심내막 심도자 mapping 후 radiofrequency ablation을 하며, 이때 수술(관동맥우회술, 심실류제거)과 함께 시행하기도 한다. 심실빈맥은 심실조동, 심실세동으로 이행되어 돌연심장사의 과정으로 발전할 수 있으므로 치료 중 항상 주의를 게을리해서는 안된다. QT연장증후군, 브루가다증후군, 유전자이상, 대사장애 등으로 동반될 수 있는 심실빈맥도 유념해야 한다.     심방세동   심방세동은 임상에서 가장 흔히 접하는 부정맥 중의 하나로 연령이 증가할수록 증가한다. 과거에는 류마티성 판막질환으로 인한 심방세동이 주류를 이루었으나, 최근에는 다양한 접근방법으로 인해 원인질환, 지속시간, 기전에 따라 여러 방법으로 분류한다. 발작성, 지속적, 영구적, 고립성, 이차성 심방세동 등의 분류가 있다.   진단은 대부분 일반 심전도면 충분하나 때때로 식도유도 심전도가 도움이 될 수도 있으며, 근치를 위해 적극적인 치료가 필요할 때는 심장 전기생리검사를 하게 된다. 치료할 때는 동성맥으로의 전환, 단순한 심박수 조절, 심방혈전예방 등을 고려한다. 기저원인 질환, 발작빈도, 지속시간, 발작시 심장기능이상의 정도, 위험인자유무(예. 65세 이상, 당뇨병, 고혈압, 뇌졸중의 기왕력, 류마티성심질환, 심부전, 거대좌심방) 등도 잘 파악해 두어야  한다. 급성심방세동의 치료는 우선 기저원인질환을 대상으로 한다. 심히 임상상태에 혼란이 와 있으면 치료의 우선은 전기충격요법이다. 심혈관계에 혼란이 없으면 우선 심실 박동수를 조절한다. 이 목적을 위해서는 β-차단제, 칼슘 차단제가 좋다. 심부전이 동반되었을 때는 디지탈리스도 도움이 된다. 이후에 동성맥으로의 전환을 시도한다. 이때 경흉부·경식도심초음파도검사로 심방혈전유무를 확인하고 항응고제 투여 여부를 결정한다.   심방세동 발작이 48시간 이내면 항응고제는 사용 안할 수도 있다. 항부정맥제로는 퀴니딘계 약물(class IA), 흘리케이나이드, 프로파훼논계 약물(class IC), 아미오다론(class III) 등이 도움이 된다. 만성심방세동 환자는, 특히 기저원인질환이 있으면, 동성맥으로의 전환이 어렵다. 이런 경우 동성맥으로 전환이 안되면 심실박동수 조절이 치료 목표가 된다. 디지탈리스, β-차단제, 칼시움 차단제가 도움이 된다. 일단 동성맥으로 전환이 되었다면(전기적, 약물에 의해)  IC약물(흘리케이나이드, 프로파페논), 소타롤, 아미오다론 등이 재발방지에 사용된다.   심방세동이 재발하면 심실박동수를 조절한다. 만성심방세동에서는 심방혈전에 의한 전신전이의 가능성을 염두에 두고 예방해야 한다. 위험인자가 낮으면 아스피린으로 족하나 뇌혈전의 위험이 높거나(위험인자 등) 고령이면 와파린을 투여(1NR 1.8∼3.0 유지)한다. 소수의 국소성 심방빈맥·세동 환자에게는 radiofrequency ablation 치료를 한다. 부위는 대개 폐정맥이 된다. Maze 식 수술 혹은 전극도자 ablation을 시행하기도 한다.     심방조동   심방조동은 심전도 상 250∼350/분의 톱니모양의 심방전기활동을 보인다. QRS파의 폭은 대개 정상에서와 같이 좁고, 방실전도는 2:1 내지 4:1 전도를 한다. 류마티성심장질환과 관련된  판막질환,  관동맥질환, 심근증, 갑상선기능항진증, 알코올중독, 심낭염 등의 질환에서 잘 합병된다. 가장 좋은 치료법은 직류전기자극(쇽)이며, 심방조율(pacing)을 시행하기도 한다. 퀴니딘, class IC약물( 흘리케이나이드, 프로파훼논), 소타롤, 아미오다론이 재발방지에 사용된다.  급성기에는 심실박동수의 조절을 위해서  차단제나 칼슘차단제의 정맥주사를 사용하기도한다. 정맥주사용 이부티라이드가 동성맥으로의 반전에 효과가 높은 항부정맥제로 새로이 출시되었으나 아직 국내에서는 사용할 수 없다. 일부 심방조동의 치료에는 radiofrequency ablation도 아주 효과적이다.     맺음말   이상으로 개원의사가 외래에서 자주 접하는 서맥부정맥, 조기박동, 빈맥부정맥, 심방세동·조동 등 부정맥의 진단 및 치료에 관하여 간략하게 기술하였다.   [출처: DiaTreat Vol.2  No.1]