[혈액종양내과] 백혈병 환자의 보조요법 Supportive Care in patients with Leukemia

윤 휘 중  경희의대 경희의료원 종양·혈액 내과 Hwi- Joong Yoon, M.D.Ph.D., Dept. of Internal Medicine, Kyung Hee University College of Medicine

백혈병 치료의 발전은 보조요법(supportive care)의 발전과 밀접한 관계가 있다. 면역억제 상태에서의 감염, 출혈 합병증, 항암화학요법의 독작용, 오심, 통증 등의 조절이 가능해짐에 따라, 고용량 화학요법이나 조혈모세포 이식 등 상당한 합병증을 감수해야 하는 치료가 백혈병의 완치 목적으로 시행될 수 있게 되었다. 이 장에서는 백혈병에서의 감염에 대한 대책과 조혈촉진인자의 사용, 성분수혈 등의 문제에 대하여 기술하고자 한다.     감염 위험성에 대한 기초적 평가   백혈병에서 감염의 위험성은 환자, 환경, 치료관련 요인 등 세가지 요인이 복합적으로 작용한다(Table 1).   이들의 상호작용에 따라 환자는 크게 고위험군과 저위험군으로 대별된다. 백혈병에서 감염에 대한 가장 중요한 위험인자는 호중구감소증(absolute neutrophil count, ANC 500/μL 미만)이다.   감염의 위험성은 호중구감소증의 정도, 기간, 발생속도와 밀접한 관계가 있어, ANC 100/μL 이하의 극심한 호중구감소증이나 7∼10일 이상 지속되는 호중구감소증, 항암화학요법 후 급격히 호중구수가 감소하는 경우 감염 발생의 가능성이 높다. 기타 면역기능 저하 요인으로 체액 및 세포면역의 저하 (비장기능 소실, 저감마글로불린혈증, 탐식작용 및 T-림프구 기능 저하), 면역기능에 영향을 주는 바이러스 감염, 영양불량과 고령, 동반된 면역억제 질환 등이 있다.   장기의 기능이상과 관련된 인자로는 방사선 및 화학요법에 의한 점막손상, herpes virus 감염, 정맥내 카테터, 동종 조혈모세포 이식후의 graft-versus-host disease(GVHD) 등이 있다. 이중 점막염은 세균을 직접 혈류로 들어가게 하는 가장 중요한 요인으로 생각된다. 기타 간 및 신기능 장애, 정상적인 체내 통로의 폐색, 국소적 출혈, 종양침윤 등에 의한 물리적 방어벽 손상, 기침, 배뇨 등의 정상 중추신경반응의 장애 등 백혈병 또는 그 치료에 따르는 후유증들이 위험도를 높인다.   백혈병에서는 80%이상에서 체내에 colony를 형성했던 세균이 심한 감염을 일으킨다. 이중 50%정도가 원내에서 획득된 것이다. 이는 광범위 항생제의 사용, 입원 특히 중환자실 입원기간의 연장, 제산제 사용, 섬모기능의 파괴, 이물질 등에 의한다. 이러한 세균의 구성은 병원별로 균주의 구성이나 항생제 사용 방법에 따라 다양하다. Cytomegalovirus(CMV), Epstein-Barr virus(EBV), herpes simplex virus, B형 및 C형 간염 바이러스, 결핵균, Toxoplasma gondii 등 잠복감염이 면역저하에 따라 활성화 될 수도 있다. 환경적 요인에 노출되어 생기는 이차 감염은 주변 또는 원내에서 얻게 된다. 환자 주변에서 얻는 경우는 음식, 물, 감염된 개체로부터 얻는 경우이며, 원내감염은 오염된 환경(공기, 음식, 물, 미생물 등)이나 의료진으로부터 얻게 된다. 예방적 항생제 사용이 늘어남에 따라 백혈병 환자에서의 감염 분포도 변하게 되었다.   Fluoroquinolone의 예방적 투여가 늘어나면서, 그람 음성균 감염은 점차 그람 양성균 (α-hemolytic streptococci, coagulase-negative Staphylococci, Staphylococcus aureus, Enterococci 등) 감염으로 옮아가게 되었다. Fluconazole의 예방적 투여가 증가함에 따라 candida albicans 감염은 fluconazole 저항성 캔디다종(candida species)으로 이행하였다. Ganciclovir의 예방적 투여로 조기 CMV 감염이 감소하고, late-onset의 CMV 감염이 증가하였다. 광범위항생제의 사용으로 aspergillus나 fusarium 등의 기회감염이 증가하였다.     발열성 호중구감소증 환자의 임상적 평가   초기의 평가는 감염이 가능한 부위, 원인균 등을 확인하고 합병증 발생의 위험도를 평가하는데 중점을 둔다. 감염이 생기는 부위는 비교적 소수이며, 소수의 균에 의한다. 일차감염 부위는 항암요법에 의하여 점막손상을 받은 소화관이 가장 많고, 상기도감염, 치주감염, 피부감염이 흔하다. 정맥카테터 등에 의한 피부 손상도 감염의 입구가 될 수 있다. 조혈촉진인자를 포함한 약제, 혈액제제 등에 대한 반응, 종양, GVHD, ALG/ATG 및 혈청치료, 심한 점막염 등이 흔히 비감염성 발열의 원인이 된다. 발열이 감염의 중요한 단서가 되기는 하나, 호중구감소증 환자 감염의 50%이상에서 특징적 임상소견이 나타나지 않으며, 일상적인 배양검사에 자주 음성으로 나온다. 또한 환자가 비스테로이드 소염제나 스테로이드 등 발열을 방지하는 약제를 사용하고 있지 않나 유의하여야 하는 등 신중한 병력 청취와 진찰이 필요하다.   수혈, 간염, 결핵, 예방접종, 치과치료 등 환자의 감염성 질환에의 노출 여부를 확인한다. 피임, 여행, 애완동물 등에 관련된 병력도 중요하다. 과거 면역억제치료의 내용과 그 결과를 평가하여, 환자에 가능성이 높은 감염의 종류를 예측하기도 한다(예로, 동종 조혈모세포 이식후 진균감염이나 CMV 감염이 흔한데 비해 자가 조혈모세포 이식후에는 이들이 드물다.). 기타, 백혈병과 합병증의 관해 여부(발열성 호중구감소증, 폐렴, 항진균제 치료에 대한 반응, 기타 확인된 감염증, 배양된 세균의 항생제 감수성 및 치료 내용 등), 구조적 이상(심장판막이상, 인공보철물의 존재, 투석용 fistula 등)의 존재 여부를 확인하고 계통적 문진을 시행한다.   진찰은 상기도, 하기도, 입, 치아와 구강, 코, 항문과 성기 주위, 피부, 혈관내 삽관 부위, 골수검사 부위 등 감염이 잘 생기는 곳을 특히 주의하여 시행한다. 초기 검사로 일반 혈액검사, 혈소판수, 간 및 신장기능검사, 산소포화도를 시행하여 이후의 보조요법을 계획하고, 약제의 독작용 발생에 대비한다. 이들 검사는 집중적 항생제 치료 중에는 적어도 삼일에 한번 반복한다. 항생제 투여전에 두 번의 혈액배양을 시행하고, 요검사, 요 그람염색 및 배양, 의심되는 부위(비강, 설사 배설물, 뇌척수액 등)의 검체 채취 및 배양을 시행한다. 정맥내 카테터가 있을 경우는 말초혈액과 각 카테터 입구에서 검체를 채취하여 배양한다. 카테터 삽입구에 염증 소견이 있으면, 입구 삼출물의 그람염색과 배양을 실시한다. 국소감염이 의심되면 적극적인 진단 작업을 시행한다.   감염원을 확정하기 위한 관혈적 진단 방법을 시행하기 어려운 경우는 경험적 항생제 투여를 호중구감소증이 호전될 때까지 또는 진단작업을 안전하게 할 수 있게 될 때까지 계속한다. 증상이 없는 환자라도 흉부X선 촬영을 시행한다. 흉부, 부비동, 뇌, 복부 등의 CT촬영은 임상적 상황에 따라 중요한 역할을 하며, MRI가 도움이 될 수도 있다. 때로는 C-reactive protein(CRP)가 도움이 되며, 1회 검사에서 200mg/L이상이거나 24시간에 50mg/L 상승하는 경우 세균 또는 진균 감염을 시사한다.   원인균의 진단적 검사로 세균과 진균의 배양, 바이러스의 shell vial culture, 면역형광법 또는 ELISA법에 의한 항원 검출, PCR 등의 발전에도 불구하고 발열성 호중구감소증 환자의 2/3에서 진단이 되지 않는다. 피부반응 검사나 항체검출에 의한 진단은 면역억제 상태의 환자에서 면역반응이 저하되어 있고, 기회감염원들이 주변에 상존하는 관계로 도움이 되지 못한다. 폐의 기관지 폐포세척 및 protected brush specimen으로 면역화학염색 등을 이용하면 폐침윤의 원인을 확인하는데 유용하다. 호중구감소증 환자나 항생제를 투여중인 환자에서 그람염색과 배양 결과는 해석이 어렵다. 정상 호흡기에 없는 균주(Legionella, Mycobacteria, Histoplasma, RSV)들은 객담을 특수염색하거나 항원검사로 알아낼 수 있으나, 진균감염은 대개 관혈적 방법으로나 진단된다. 기관지폐포세척 등으로 진단이 되지 않는 경우는 출혈 등의 위험이 없는 경우 드물게 생검으로 진단되기도 하나, 경험적 항생제 치료보다 효과가 우수하지는 않다. 주치의는 생검을 시행하는 의료진, 병리의사 등과 적합한 검체를 얻기 위해 충분한 교신이 필요하다.   1993년 Pizzo 등이 발표한 면역억제상태 환자의 치료 원칙은 아직도 널리 인용되고 있다. 이에 따르면, 호중구수가 낮거나 감소 중일 때 열이 나면 의사를 찾도록 교육하고, 의사는 환자를 하루 한번 이상 평가해야 하며, 발열성 호중구감소증 환자를 간호하는 모든 사람은 환자와 접촉하기 전에 항상 주의하여 손을 씻도록 해야 하는 점, 호중구감소증 환자가 발열하면 즉시 광범위 항생제를 투여하여야 하는 등의 원칙을 기술하고 있다.     발열성 호중구감소증의 치료   현재까지의  진단방법으로는 감염 원인균을 빨리 예민하고, 정확하게 알아내거나 배제할 수 없기 때문에, 발열성 호중구감소증 환자에서는 경험적 항생제 투여가 필요하다. 환자에게 마지막 시행한 항암화학요법 시작일과 발열의 발생일을 참조하여 예상되는 호중구감소 기간을 추정한다. 발열성 호중구감소증 환자 치료는 속도가 가장 중요하나, 백혈병에서도 호중구수가 적절하면 항생제 투여를 서두를 필요는 없다. Infectious Diseases Society of America(IDSA)에서는 1997년 발열성 호중구감소증 환자의 치료지침(guideline)을 발표하였으며, 이는 IDSA 홈페이지 (http://www.idsociety.org)에서 찾아볼 수 있다. 지침의 요약 내용은 <Table 2>와 같다.   호중구감소증 환자의 치료시 이 지침은 개개의 환자에 적합하게 적절히 변형되어야 한다. 발열이란 구강으로 측정한 체온이 한번이라도 38.3。C 이상이거나, 38.0。C 이상이 1시간 지속되는 경우이다. 호중구감소증 환자에서 항문으로 체온을 재서는 안된다. 호중구감소증 환자에서는 발열이 없더라도 감염의 징후가 있으면 이를 의심하여야 한다. ANC가 1,000/μL이하로 감소하면 감염의 위험이 증가하고, 수치가 감소할수록 위험성이 커진다.   1. 최초 항생제 치료 ANC 500/μL 이하인 환자나 ANC 500∼1,000/μL인 환자로 조만간 호중구수가 더 감소할 것으로 예상되는 환자에서 발열이 생기면, 살균작용이 있는 광범위 항생제 최대 치료량을 정맥주사로 즉시 투여하여야 한다. ANC 500/μL 이하의 심한 호중구감소증에서는 발열이 없어도 감염의 징후가 있으면 같은 치료를 하여야 한다. 여러 균주의 동시 또는 순차적 감염도 드물지 않다. 광범위 항생제 치료경과 중 진균감염, 특히 캔디다 감염이 흔히 병발된다.   이들에게는 필요한 경우 비타민  K의 보충도 고려하여야 한다. 최초 항생제 선정에는 각 병원에서 다른 유사한 환자에서 발생하는 병원균의 종류, 빈도, 항생제에 대한 감수성 등을 고려하여 결정한다. 약제 알러지, 장기부전 등도 고려한다. 신독성에 상승작용을 나타내는 cisplatin, amphotericin B, cyclosporine, aminoglycoside의 병용을 피하는 것 등도 고려하여야 한다. Penicillin 알러지때는 imipenem 등을 피해야 한다. 필요에 따라 약제의 혈중농도를 모니터한다.   발열성 호중구감소증 환자의 48∼60%이상에서 감염이 발생하며, ANC 100/μL 이하의 환자 중 16∼20%이상에서 균혈증이 발생한다. 경험적 항생제 사용이 표준치료로 시행되면서, 발열성 호중구감소증 환자의 감염 원인균은 30∼40%에서만 밝혀지고 있다. 1990년대에 와서는 감염부위도 불분명한 경우가 많아졌다. 그람양성균이 60∼70%를 차지하게 되었고, 이중 상당수가 methicillin 내성이 있어, vancomycin이나 teicoplanin에만 감수성이 있다. 이들 감염(coagulase 음성 staphylococcus, coryne-bacterium jeikeium 등)은 흔히 급격히 진행하지 않으므로, 수일간 치료를 지연하여도 입원일수가 늘 뿐 위험하지는 않다. 다른 그람 양성균들(S. aureus, viridans streptococci, pneumococci)은 전격성 경과를 일으켜 즉시 치료하지 않으면, 사망 등의 심각한 합병증을 일으킬 수도 있다.   혈관내 장치들은 감염의 입구로 생각되는 경우에도 남겨두고 항생제 치료로 호전시킬 수 있으나, S. aureus에 의한 카테터 감염은 항생제만으로 조절이 어려운 경우 카테터를 제거하여야 한다. 피하 tunnel 감염, 패혈증성 색전증, 혈압강하, 카테터 막힘 등은 카테터 제거의 적응이 된다. 비전형적인 mycobacterium 감염 등이 동반되어 항생제 치료가 잘 되지 않는 경우도 제거하여야 한다. 카테터에 여러 개의 입구가 있을 때는 항생제를 돌아가면서 주입하여 균주가 특정부위에 남아있지 않도록 해야한다. 최초 치료는 대개 단일약제(monotherapy), 두가지 약제(duotherapy), 또는 vancomycin + 하나 또는 두가지 약제의 세 항생제 투여법 중 선택한다.   Monotherapy는 coagulase 음성 staphylococci, methicillin-resistant S. aureus(MRSA), enterococci, viridasn streptococci 등의 균주는 해결하지 못함을 고려하여야 한다. 현재로서 quinolone 단독요법은 권장되지 않는다. Duotherapy의 장점은 상승효과의 가능성, 혐기성균에 대한 감수성, 내성균 발현 최소화 등이며, 단점은 경우에 따라 그람양성균에 효과가 적고 신독성, hypokalemia 유발 등의 가능성이 있는 것이다.   Aminoglycoside의 혈중농도는 필요에 따라 측정한다. Aminoglycoside 단독요법은 권장되지 않으며, quinolone과 다른 약제의 병용요법 연구는 제한적이다.   Vancomycin이 최초의 경험적 항생제 치료에 포함되어야 하는 가는 논란이 있다. 그람양성균 감염의 빈도가 상승하고 있으며, 이들 감염을 24시간 내에 치료하지 않으면, 급격한 경과를 밟을 수 있다는 점이 문제이나, vancomycin 내성균의 출현 또한 우려되는 부분이다. 따라서 급격한 그람양성균 감염이 드문 곳에서는 배양검사 상 필요성이 있지 않는 한 vancomycin을 일상적으로 투여하지 않아야 한다. 전격성 그람양성균 감염이 흔한 곳에서는 고위험도 환자의 최초 치료에 vancomycin을 포함할 수 있으나, 3∼4일 후에도 이러한 감염의 증거가 나타나지 않으면 약제를 중단한다.   임상적으로 분명하고 심각한 카테터 감염, 심한 점막 손상, 발열전에 quinolone을 투여한 경우, penicillin 또는 cephalosporin 내성 pneumococci나 MRSA의 증식, 최종 확인이 되지 않은 그람양성균 동정, 혈압강하나 심혈관계 장애가 동반되는 경우 등에는 vancomycin을 병용할 수 있다. 경험적 vancomycin 투여는 24∼48 시간내에 최초배양에서 그람양성균이 자라지 않으면 중단한다.   2. 치료 첫 주의 항생제 관리 최초 항생제의 효과가 확인되려면 최소 3일이 필요하다. 3일이내에 환자의 상태가 나빠지면 환자와 경험적 항균요법을 재검토해야 한다. 호중구감소증에서 발열후 열이 해소될 때까지는 2∼7일이 소요된다는 점을 항시 생각해야 한다. 3일이내에 열이 해소된 경우, 원인균이 확인되었으면 필요에 따라 항생제를 바꿀 수 있으나, 광범위한 효능을 유지하여야 한다.   원인균이 확인되지 않은 경우에는 항생제를 최소한 7일간 투여하고 호중구감소가 계속되면 연장할 수도 있다. 입원시 패혈증의 소견(오한, 혈압강하, 수액공급의 필요)이 없고, 48시간내에 발열이 소실되고 ANC 100/μL이상인 환자는 합병증 발생의 저위험군으로 경구투여 항생제만 주고 관찰할 수 있다.   첫 3일후에도 발열이 계속되는 경우, 감염부위나 감염원이 확인되지 않으면, 세균이외의 감염, 사용중인 항생제에 대한 내성균감염, 이차감염, 항생제의 조직 및 혈중농도부족, drug fever, 농양이나 카테터의 혈관이 없는 곳의 감염 등을 의심하고, 4∼5일째 환자의 상태를 다시 평가한다. 과거 배양검사 소견을 다시 보고, 진찰을 반복하며, 배양검사, 방사선검사 등을 시행한다. 비교적 드문 감염원에 대한 검사도 시행한다. 재검사 결과, 최초 항생제에 듣지 않는 원인이 발견되면 항생제를 변경하여야 한다. 드문 경우에 감염에 의한 발열이 아니라고 생각되면 항생제투여를 중단하고 관찰할 수는 있겠다.   최초 항생제에 vancomycin이 포함되지 않은 경우는 배양검사 결과에 따라 또는 심각한 패혈증의 소견이 보이는 경우 vancomycin을 추가한다. 최초 항생제에 vancomycin이 포함된 경우 내성균 출현 방지를 위하여 vancomycin을 제외시킬 것을 고려하며, 입원후 3일째 쯤의 배양검사 결과가 사용여부 결정에 도움이 된다. 호중구감소증 환자 중 1주간의 항생제 치료에 반응이 없는 경우 33%정도가 Candida나 Aspergillus의 진균감염이 있어, amphotericin B를 추가하나, 수일 내에 호중구수가 호전될 환자 등의 경우에는 투여를 보류할 수도 있다.   Fluconazole이 amphotericin B 대신 쓰이기도 하지만, fluconazole의 경험적 치료제로서의 의의는 확립되지 않았으며, 전신적 진균 감염이 의심되는 경우는 대부분이 amphotericin B 투여를 선호한다.   3. 항생제의 투여 기간 항생제 투여기간 결정에 가장 중요한 요인은 호중구감소증의 기간이다. 극심한 호중구감소증(<100/μL)이 계속되거나, 구강 및 소화기의 점막 병소, vital sign의 불안정 등이 있으면 항생제 투여를 계속한다. 호중구감소증 환자의 발열이 지속되어 amphotericin B를 투여하였을 때 진균감염이 확인되면 그 원인과 정도에 따라 amphotericin B 투여기간을 결정하여야 하나, 진균감염이 확인되지 않은 경우는 amphotericin B를 매일 2주간 투여한 후 중단할 수 있으며, 이때쯤은 다른 항생제도 중단하게 된다. 원인불명의 병소가 있거나 조만간 다시 골수억제 치료를 하게 되는 경우는 amphotericin B 투여를 지속할 수 있다.   호중구감소증이 호전된 후에도 발열이 지속되면 진균감염, 바이러스 감염 등 진단되지 않은 감염에 대한 재평가가 필요하다. 복부 CT촬영이 진균 감염에 도움이 되기도 하며, 호중구수가 증가함에 따라 비장, 간, 신장 등의 병소가 커지거나 분명해지기도 한다.   4. 항바이러스제 사용 경험적 항바이러스제 사용의 적응증은 일반적으로 인정되지 않는다. 피부나 점막에 herpes simplex virus나 varicella zoster virus 감염 병소가 있으면 발열이 없어도 acyclovir 등으로 치료한다. 골수이식을 하지 않은 경우 CMV 전신감염은 드문 일이다. 골수이식 환자에서 CMV 감염 방지를 위하여 ganciclovir, foscarnet, 고용량 acyclovir 등이 유용하다. 바이러스성 호흡기병이 발생하면 적절한 항바이러스 제제를 투여한다.   5. 과립구 수혈 과립구 수혈은 발열반응, 동종면역반응, 폐독성, CMV 및 기타 감염의 전염 등의 부작용과 비교 임상시험 결과 유용성이 확인되지 않아 사용되지 않고 있으나, 미생물학적으로 확인된 세균이 적절한 항생제나 G-CSF 등으로 호전되지 않을 때는 도움이 되기도 한다. 최근 G-CSF 가동 과립구를 투여하면 치명적인 진균감염에 유용함이 보고되었다. M-CSF로 활성화된 단구의 수혈도 연구중이다.     조혈촉진인자 사용   G-CSF, GM-CSF 등의 투여로 화학요법 후의 호중구감소증의 기간과 빈도를 줄일 수 있으며, 골수이식 후 생착을 빠르게 할 수 있다. ASCO의 guideline에 의하면, 일차적 조혈촉진인자 투여는, 특별히 감염의 빈도가 증가할 것으로 예상되는 상황이 아닌 한 발열성 호중구감소증의 빈도가 40%이상이 예상되는 항암요법에서만 권장하고 있다. 감염이 예상되는 상황이란 질환 자체, 대규모의 항암요법, 골반 등 골수가 많은 부위의 방사선조사 등으로 인한 호중구감소증, 같은 용량의 항암제로 발열성 호중구감소증이 재발하는 경우, 면역기능 감소, 개방된 상처, 이미 활동성 조직 감염이 있는 경우, 활동능력 저하, 진행성 암 및 중증 감염의 위험이 큰 경우 등이다.   이차적 투여로는 발열성 호중구감소증을 경험한 환자의 다음 항암요법 시 이를 방지하기 위하여 투여하는 경우, 발열이 없었더라도 항암요법이 심하게 지연되거나 항암제의 용량 감소가 과다하게 필요한 경우로 한정하고 있다.   발열성 호중구감소증에서는 표준적인 항생제 치료로도 좋은 성적을 기대할 수 있어, 일률적으로 조혈촉진인자를 사용하는 것은 권장하지 않는다. 제한적인 연구에서 호중구감소 기간의 단축, 입원기간 단축, 비용 절감 등을 확인하였으나, 다른 연구에서는 의미있는 이점을 확인하지 못했다. 감염 관련 사망률의 감소를 확인한 연구는 없었다. 일률적인 조혈촉진인자의 사용은 권장하지 않으나, 경과의 악화가 예상되는 경우나 골수회복에 오랜 시간이 예상되는 경우 등에는 조혈촉진인자가 적응이 된다. 폐렴, 혈압강하, 심한 세포염이나 부비동염, 전신적 진균 감염, 패혈증에 의한 다기관 기능부전 등이 이에 해당한다. 적절한 항생제에 반응하지 않는 확인된 감염증에서 호중구감소증이 심하게 지속되면 조혈촉진인자 투여를 고려해야 한다. 조혈모세포 이식과 관련되어 골수회복을 돕기 위하여, 또는 말초혈액 조혈모세포 이식시 조혈모세포 가동화에 일상적으로 사용할 것이 권장된다. 생착실패 시에도 사용함이 타당하다.   성인에서는 G-CSF 5㎍/Kg/d 또는 GM-CSF 250㎍/Kg/d를 피하 또는 정맥주사로 투여하기를 권장하며, 용량증가는 권장하지 않고, 바이알 크기에 맞추어 용량을 감소시켜도 무방하다. 항암제 투여후 24∼72시간에 시작하며, 호중구수가 최저치 이후 10,000/μL가 될 때까지 투여함이 효과적이고 안전하다고 제조사에서는 기술하고 있으나, 임상적으로 안정된 호중구수를 유지할 때까지 단기간 투여하는 것이 합리적이다.     발열이 없는 호중구감소증에서 항생제의 예방적 투여   광범위항생제 투여는 약제의 독작용, 내성균 출현, 진균 증가 등의 단점이 있다. 발열이 없는 호중구감소 기간 중의 예방적 항생제 투여는 최소한의 환자에게 최단기간 시행하여야 한다. 예방적 항생제 투여에는 trimethoprimsulfamet-hoxazole 또는 quinolone이 쓰인다. Trimethoprim-sulfamethoxazole은 P. carinii pneumonitis 예방에는 권장되나 호중구감소증에 일률적으로 권장되지는 않는다.   Quinolone도 내성균 출현의 위험에도 불구하고 필요하다고 생각되는 경우 단기간 투여할 수는 있다. 그러나 일률적인 항진균제 예방투여는 권장되지 않는다.     혈소판 수혈   급성 백혈병에서 출혈의 원인은 주로 백혈병의 골수침윤 또는 항암화학요법제의 골수 독성에 의한 혈소판 감소증 때문이다. 때로 백혈병세포, 화학요법, 동반된 감염 질환 등에 의하여 범발성 혈관내응고증(DIC)이 발생하거나, 광범위항생제 사용에 따른 비타민 K 결핍이 발생하기도 한다.   예방적 혈소판 수혈로 급성백혈병 치료시 출혈 빈도를 줄일 수 있다. 혈소판수 10,000∼ 20,000/μL을 기준으로 시행하기는 하나, 임상소견에 따라 조절이 필요하다. 발열이나 출혈이 없는 경우는 5,000/μL를, 증상이 있는 경우는 10,000/μL를, 헤파린이나 해부학적 이상이 있는 경우나 응급환자에서는 20,000/μL를 기준으로 하기도 한다. 관혈적 시술을 할 때는 50,000/μL를 기준으로 함이 보통이다. 비종대, 발열, DIC 등이 없을 때 체중 1kg당 1unit의 혈소판을 수혈하면 5,000∼10,000/μL의 혈소판수 상승이 기대된다.   여러번 수혈을 받은 경우 HLA- 또는 혈소판항체에 대한 동종면역형성 (alloimmunization)으로 혈소판 수혈후 혈소판수 증가가 감소할 수 있으며, 단일공여자 혈소판이나 백혈구제거 혈액의 수혈로 동종면역형성의 위험을 감소시킬 수 있다. 수혈에 대한 불응성은 수혈후 혈소판수 증가를 corrected count increment (CCI = observed platelet count increment x body surface area (m2) / number of platelets transfused x 1011)로 계산하여 측정한다. 수혈후 1시간에는 10,000 /μL, 18∼24 시간에는 7,500/μL가 기대되며, 저하되어 있으면 동종면역형성을 의심하고, HLA적합 단일공여자 혈소판 수혈로 호전시킬 수도 있다. 때로는 대량의 혈소판 수혈로 효과를 보는 경우도 있다.   다량의 감마글로불린 투여가 시도되기도 하나 큰 이점은 없는 것으로 보고되고 있다. 비종대, 출혈, 발열, DIC, 약제 등에 의해서도 CCI가 감소할 수 있다.   [출처 : CDMC Vol.1, No.3]