[비뇨기과] 만성 전립선염의 최신지견

	심 봉 석   이화의대 동대문병원 비뇨기과
만성 전립선염은 성인 남성의 50%가 평생동안 한번쯤은 전립선염 증상을 경험하며, 미국 통계에 의하면 비뇨기과 내원 환자의 25%가, 우리나라에서는 15~25%가 전립선염 환자로 추정될 만큼 흔한 질환이다. 하지만 이렇게 많은 빈도에도 불구하고 아직 그 발생원인이 정확히 밝혀지지 않고 있어 쉽게 치유되지 않아 정신적으로 불만스럽고 일상생활에 큰 영향을 주어 삶의 의욕을 떨어뜨리는 곤혹스러운 질환이다. 실제로 전립선염 환자들이 겪는 고통을 질병영향지수로 환산하면 최근에 발생한 심근경색증이나 불안정 협심증 혹은 활동성 크론씨 병과 비슷하다.  만성 전립선염의 분류    기록에 의하면 19세기 후반에는 만성 전립선염이 회음부 자극이나 과도한 성생활로부터 기인한다고 믿었다. 1900년대 초 임균 등의 세균이 원인으로 대두되었고, 1950년대에 들어서 전립선의 증상을 유발하는 비세균적인 요인이 인지되었다. 1968년에 Mears와 Stamey가 ?배분뇨법’을 발표하였고 이를 이용하여 1978년에 Drach 등은 급성 세균성 전립선염, 만성 세균성 전립선염, 비세균성 전립선염 그리고 전립선통으로 백혈구와 세균에 초점을 맞춘 분류를 제시하였다. 하지만 이 분류법만으로는 만성 전립선염에 대한 정의, 진단 및 치료에 많은 어려움이 있어 새로운 분류법의 필요성이 제기되어 수년간에 걸친 연구 끝에 1995년 NIH(National Institute of Health)에서 만성 골반통 증후군(CPPS: Chronic pelvic pain syndrome)이라는 새로운 용어를 포함하는 신분류법이 발표되어 현재 사용되고 있다(Table 1).        만성 전립선염의 원인   오랫동안의 많은 연구에도 불구하고 아직도 그 병인 및 과정에 있어서 밝혀지지 않은 점이 많다. 일반적으로 세균성 전립선염은 요도염이 전립선 요도를 통하여 직접 전염되거나, 종기, 편도선염, 충치, 골수염과 같은 신체 다른 부위의 염증이 혈관을 통해 전염되어 발생한다. 치질이나 대장염과 같은 항문주위의 염증이 임파관을 따라 전염될 수도 있고, 바이러스나 알레르기 또는 사정없이 반복되는 성적 자극이나 회음부의 만성자극에 의해서 발생하기도 한다. 세균성 만성 전립선염은 대장균과 같은 그람음성균의 감염이며 비세균성은 세균도 아니고 바이러스도 아닌 마이코플라스마(mycoplasma)나 클라미디아(chlamydia)가 원인 인자로 알려져 있다. 또한 하부 요로의 해부학적 혹은 신경생리학적 이상으로 인한 기능성배뇨장애가 원인이라는 연구결과도 많이 발표되고 있다. 즉, 폐쇄성 혹은 자극성 배뇨증상으로 시작된 일련의 과정이 동통을 초래하게 된다는 것으로 방광 경부의 문제, 배뇨근 협조장애 혹은 요도협착이 있을 때에도 이러한 문제가 발생될 수 있다. 한편 소변의 전립선관(prostatic duct)으로의 역류가 원인이라고 생각하고 있으며 특히 전립선의 말초대에 존재하는 전립선관은 요도주행과 수직방향으로 주행하여 요도내압이 증가하면 소변이 전립선관으로 역류하기 용이하므로 중심대보다 염증을 유발하기 쉽다. 이외에 소변의 대사산물인 요산염 등이 전립선 관내로 역류하면 화학적인 염증반응을 동반하여 동통을 비롯한 배뇨증상을 초래할 수 있다.     만성 전립선염의 증상   전립선염 증후군의 증상은 아주 다양하게 나타나는데, 많은 환자에게서 소변을 자주 보는 빈뇨, 소변을 눈 다음에도 뒤끝이 시원치 않은 잔뇨감, 가는 소변줄기, 배뇨통, 농뇨, 피오줌 등의 비뇨기계 장애 증상과 아침에 맑은 배설물이 요도에 비치고 요도의 불쾌감, 하복통, 회음부 불쾌감과 통증, 요통, 관절통, 사타구니 및 고환통증이나 성욕감퇴, 심할 경우 신경쇠약까지 올 수가 있다. 이 병은 감염되어 있어도 잘 모르고 지내다 과음, 스트레스, 과로, 과격한 성생활, 차를 오래 타거나 날씨가 나쁠 때 마치 요도염에 걸린 것 같은 증상으로 나타나는 경우가 많다. Litwin 등은 미국 NIH의 후원으로 지금까지의 알려진 증상점수표와 전립선염 증상에 관한 논문들을 분석해서 통증 또는 불편감, 배뇨증상, 삶의 질에 미치는 영향의 3가지 분야로 크게 나누어 모두 9가지 항목으로 이루어진 만성 전립선염 증상점수표를 제시하였다(Table 2). 통증 혹은 불편감에 대한 점수가 0~2l점이고, 배뇨증상의 점수가 0~10점이며, 삶의 질에 관한 점수가 0~12점으로 분류되어 총점수가 0~43점으로 구성되어 있다. 점수가 많을수록 증상이 심한 것을 의미하며 경증(mild)은 0~14점, 중증(moderate)은 15~29점, 중증(severe)은 30~43점으로 제시하고 있다. 이는 환자들의 초기치료와 치료 중 혹은 치료 후의 평가에 유용하게 사용되고 있다.    전립선염 진단 전립선염의 진단은 전립선액(expressed prostate secretions, EPS)이나 전립선 마사지 후 첫 소변(voided bladder urine 3, VB3) 혹은 정액에서 세균과 백혈구의 증가 여부로 진단하고, 주로 4배분뇨법과 정액검사로 세분하게 된다. 배양검사에서 균이 자라면 세균성으로 진단하게 되는데, 최근 분자생물학적인 기법으로 과거 비세균성 전립선염으로 진단되던 것이 세균성으로 진단되는 경향이 있다. EPS에서 고배율 시야당 10개 이상의 백혈구가 관찰되거나, EPS가 실패한 경우에 VB1과 VB2에 비하여 10배 이상의 백혈구가 VB3에서 관찰될 때에 전립선염으로 진단을 내리게 된다. EPS에서 pH 8 이상인 경우나 5개 이상의 백혈구가 덩어리져 있는 것(WBC clump)과 지방 알갱이(oval fat bodies)를 함유한 대식세포(macrophage)가 존재한다고 해서 전립선염으로 진단할 수 없으나, 전립선염을 시사하는 소견이라 하겠다. 최근 Nickel은 전립선 마사지 전후의 요검사 및 일반세균배양검사를 시행하는 2배분뇨법을 제안하였다. 동일 환자에서 4배분뇨법과 비교한 결과 매우 높은 일치율을 보여 2배분뇨법으로도 전립선염의 진단과 분류가 가능하다. 따라서 2배분뇨법을 이용하면 보다 손쉽게 전립선염을 진단할 수 있다. 또한 경직장 초음파검사로 만성 전립선염을 확진할 수 있으나 필수적인 검사는 아니다. 흔히 볼 수 있는 소견으로는 ① pepheral zone의 반향성 병소(echogenic foci), ② 요도에서 시작하여 양측의 말초대로 확산되는 반향성 병소, ③ 전립선 피막의 부종과 비후, 혹은 불규칙성, ④ 전립선 주위 정맥총(periprostatic plexus)의 확장 등이 있다. 그 외에 전립선내 결석 혹은 석회화 소견이 관찰되나 이것이 만성 전립선염의 특이한 병소인지는 논란이 있다.  전립선염은 왜 치료가 어려운가 만성 전립선염의 문제점은 약물 치료에 저항하는 경향이 있어 치유가 어렵고 재발이 잦다는 사실이다. 만성 전립선염이 항생제 치료에 저항하는 이유는 혈액과 전립선 사이에 차단벽(壁)이 존재하기 때문이다. 따라서 아무리 잘 듣는 항균제를 장기간 투여해도 전립선 내부까지 약물이 미치지 않아 세균의 완전 제거가 어려워진다. 그래서 이상적인 전립선염 치료 약물은 지용성(指溶性)이어야 하며 이온화율이 낮아야 하고 혈액 단백과의 결합율이 낮고 알칼리성 약물이어야 하는 까다로운 조건을 충족시켜야 하기 때문에 그 종류가 한정되어 있다. 더구나 전립선 결석을 동반한 만성 전립선염은 약물에 대한 반응이 좋지 않고 재발되는 일이 많다. 만성 전립선염이 재발이 잘 되고 치료가 잘 되지 않은 또 하나의 이유는 만성 전립선염이 정낭염을 함께 동반할 때 정낭염을 치료하지 않은 상태에서 만성 전립선염 치료를 종결한 경우이다. 이 때문에 전립선염이 자주 재발되는 것이고, 따라서 만성 전림선염을 치료할 때는 반드시 정낭염 유무를 확인해야 한다. 소변의 역류를 방지하는 전립선관의 자동개폐장치가 파괴되어 있으면 반복적으로 전립선관내로 역류되어 치료된 후에도 재발할 수 있다. 또한 전립선염의 원인균의 규명을 할 수 없는 경우가 종종 있다. 클라미디아, 유레아 플라스마, 마이코플라스마 등이나 트리코모나스 캔디다증과 같은 기생충의 감염에서 오는 전립선염은 일반 항생제로는 치료가 불가능하다. 또한 증상이 장기간 지속됨으로 불안, 우울, 고민 등으로 신경증이 동반되어 정상적인 성생활을 기피함으로 전립선의 부종이 진행돼 증상이 악화되는 악순환이 계속되기도 한다.    만성 전립선염의 치료   현재 치료 방향은 삶의 질을 향상시키는 것과 통증을 줄이는 등의 증상 치료에 중점을 두고 있으며 크게 구분하면, 약물요법, 기구나 골반운동을 이용한 물리치료 등이 있으며 전립선에 침습적인 수술적 방법과 생약제재나 침술 등을 이용하는 보완대체요법들이 시도되고 있다. <Fig. 1>에서 제시한 만성 전립선염 치료에 대한 지침을 참고로 하기 바란다.      1. 약물요법    1) 항생제 항생제는 아직까지 CPPS에서 가장 흔하게 사용되고 있으나 치료효과는 분명치않다. 그러나 항생제를 투여하는 이론적 배경으로 배양되지 않는 세균의 억제, 항염작용, 강력한 위약효과가 제시되고 있다. 따라서 대부분의 경우 먼저 2주간 항생제를 투여하고 나서, 증상 호전이 없으면 항생제 투여를 중단하고 다른 치료법을 고려하도록 권유한다. 그러나 증상의 호전이 있으면 만성 세균성 전립선염에 준해서 항생제를 투여한다. 그 이유는 세균은 있지만 배양검사에서 배양되지 않는 균이 존재할 수 있으므로 세균성 전립선염으로 판단하여 치료해야 하며, 항생제 치료기간은 적어도 2주 이상이어야 한다. 효과가 분명하지 않으면 6~8주 이상 항생제를 투여해서는 안 된다. 결론적으로 현재 항생제에 대한 효과는 불분명하고 장기간 사용에서 오는 부작용과 효용성에 있어 논란이 많은 실정이다. 사용되는 항생제는 fluoroquinolone 계열인 ciprofloxacin, ofloxacin, enoxacin, lomefloxacin 등과 trimethoprim/sulfamethoxazole, carbenicillin, doxycycline이나 minocycline, cephalexin 등이다.     2) 알파차단제 알파차단제는 전립선비대증에서와 마찬가지로 만성 전립선염 환자에서도 유사한 배뇨증상이 있어 현재 경험적으로 많이 사용되고 있다. 많은 환자에서 요역동학검사상 전립선 요도 및 근위부요도괄약근의 기능적 이상으로 요도내압이 증가되어 있고, 정상군보다 최대요도 폐쇄압도 상승되어 있다. 따라서 만성 전립선염은 이런 증가된 요도내압 및 요류감소로 인해 감염된 뇨가 전립선내로 역류하여 염증을 일으킨다고 추측하고 있다. 이에 만성 전립선염 환자에서 알파차단제는 후부요도의 기능적 폐색 및 역류와 염증을 차단시키고자 시도되고 있다. 그러나 이러한 약제는 투약을 중단하는 경우 대부분 증상이 재발하는 경향이 있다. terazosin, alfuzocin, tamsulosin, doxazosin 등이 사용된다.  3) 진통소염제 비스테로이드성 항염증 제제가 흔히 이용되고 있다.  4) 5α-reductase inhibitor 사용 근거로 첫째 전립선내 부종 및 압박감을 감소시키는 효과, 둘째 선조직을 감소시킴으로써 염증이 생기는 근원을 차단시키는 효과, 셋째 항염 효과가 있다는 점과 전립선 크기를 감소시킴으로써 증상을 완화시킨다고 한다. 대표적인 약제인 finasteride는 어느 정도 효과가 있는 것으로 생각되며 추가적인 연구가 필요하다고 하였다.    5) Pentosanpolysulfate(PPS) 특히 치골상부 동통이 심하거나 방광자극증상이 심한 경우에 PPS를 이용해 볼 수 있다. 2005년 Nickel 등에 의하면 PPS를 하루에 900mg씩 16주간 복용시킨 결과 통계적인 의의는 보이지 않았으나 삶의 질에서 효과를 보였다고 한다.    6) Others Allopurinol, Colchicine, Cyclosporine A, Oxypentifylline, Thalidomide 등이 치료에 시도되고 있다.    2. 물리치료    1) 바이오피드백(Biofeedback) 골반저근 기능장애(pelvic floor muscle dysfunction)가 만성 전립선염의 원인으로 보고 근육을 재교육시킴으로써 만성통증 치료에 효과가 있다.    2) 근건막 자극점 이완  (Myofascial Trigger Point Release) 근육의 자극점(trigger point)에 압력을 가하는 것으로 역시 골반저근 기능장애에 의한 근건막 통증이 만성 전립선염의 원인이라는 가정 하에 사용된다. 몇몇 연구에서 유용성과 긍정적인 결과가 보고되었다.    3) 전기자기장  (Electromagnetic Therapy) 전기자기장을 이용해 증상을 완화하는 치료법으로 만성 골반통 증후군의 신경조절에 있어 역할을 할 수 있다. 몇몇 긍정적인 결과를 보이는 연구가 있어 보조적인 치료로서 가치가 있는 것으로 생각되지만 장기적으로는 증상이 재발된다.    4) 고주파 전기자극  (High Frequency Electrostimulation) 구심성 신경섬유에 영향을 주어 통증을 억제하는 것이 치료의 기전이다.    3. 침습적 수술요법    1) 고온 온열요법(Hyperthermia) 장기적인 치료 성적이 좋지 않아 현재에는 보편적으로 사용하지 않는다.    2) TUNA  (Trans-Urethral Needle Ablation) 요도를 통한 온열치료로 아직 치료효과에 대하여는 논란이 많다. 전립선 조직을 파괴하여 치료하는 방법은 파괴된 전립선 조직에 감염이 발생하면 통증이 더욱 악화되는 경우가 있고, 성기능감퇴, 사정액 감소로 인한 극치감 감소, 사정통 등이 생길 수 있다. 따라서 약물요법으로 치료가 되지 않는 난치성인 중장년 환자에서 시술하는 것이 좋다.    3) 경요도절제술 혹은 전립선적출술 난치의 만성 전립선염으로 환자의 고통이 심한 경우 전립선적출술을 생각하는 것도 무리는 아니다. 염증의 발생원(發生原)인 전립선을 제거하면 치유될 수 있다는 이론적 근거로, 약물요법에 반응하지 않는 재발성 전립선염에서 시행 가능한 치료법의 또 다른 형태이다. 그러나 만성 전립선염에서의 감염과 염증은 주로 말초부위에서 일어나므로 경요도적 전립선절제술로는 완전 제거가 힘들고, 실제 임상적으로도 1/3 정도만이 치유될 뿐이다. 또한 관혈적 전립선적출술은 영구적으로 100% 완전 치유가 가능하기는 하나 요실금이나 성기능장애, 역행성 사정 등 합병증이 많은 수술이고, 만성 전립선염 자체가 성적으로 활발한 연령군에 많이 발생하는 것을 감안할 때 실제 전립선의 수술적 제거는 시행하기가 어렵다. 다만 감염결석이나 다발성 미세농양이 있거나 방광하부의 폐쇄가 있는 노인층에 있어서 제한적으로 시행해야 한다.    4. 보완대체요법   가장 많이 쓰이는 보완대체요법은 寧暄扇阿鷸이고 무수히 많은 종류들이 있다. 약초를 기반으로 하는 대체요법인 생약요법은 일반적인 비뇨기과 질환, 특히 전립선 질환에 있어 대중적이 널리 행해지고 있다. 부분적으로나마 전립선비대증에 대한 효능이 임상적으로 입증이 된 대표적인 생약제재는 Saw palmetto(Serenoa repens), Stinging nettle(Urtica dioica)과 Pygeum africanum 등이다. 전립선비대증과 만성 전립선염에서 나타나는 하부요로증상은 대부분 비슷하므로, 이러한 생약제재들은 단독성분 혹은 복합제재로서 제조되어 전립선비대증 환자에서뿐만 아니라 전립선염을 가진 남자에게도 전립선에 대한 건강 처방으로 권유되어 진다. 현재 많이 사용되는 생약제재에는 크렌베리쥬스, 아연, Cernilton, Quercetin, Saw palmetto 등이 있다.    5. 기타      1) 온좌욕(hot sitz bath)  온좌욕은 전립선과 정낭의 평활근을 이완시켜 염증 분비물의 배설을 촉진하고, 평활근 세포의 대사를 감소하여 조직의 산소공급을 증가하여 근세포의 회복과 부종을 감소한다.    2) 주기적인 사정(regular sexual life)  전립선, 정낭, 부고환의 분비물을 사정에 의해서 정기적으로 깨끗이 하는 것이 대단히 중요하다. 가능하면 주 2회 정도의 사정을 하는 것이 좋다.    3) 전립선 마사지(prostatic massage)  보통 주 2회 정도가 적당하며 총 6~8회를 시행한다. 전립선 마사지에서 중요한 것은 얼마나 정확히 하는 것이며, 보통 마사지 후에 온좌욕과 사정을 하는 것이 효과를 증대시킬 수 있다.  4) 물을 충분히 마신다.  5) 정신적 긴장을 풀고 스트레스를 줄인다.   6) 과식을 피하고, 정제하지 않은 통 곡류, 찐 야채, 신선한 과일을 많이 섭취한다.   [출처:Dia Treat.VOL.6, NO.1]